ArchivDeutsches Ärzteblatt PP6/2007Vergütung psychotherapeutischer leistungen: Gleiches Honorar bei gleichem Einsatz

POLITIK

Vergütung psychotherapeutischer leistungen: Gleiches Honorar bei gleichem Einsatz

Best, Dieter

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LNSLNS Der neue EBM 2008 soll nächstes Jahr in Kraft treten. Unklar ist noch, wie eine angemessene Höhe der Vergütung für Psychotherapie gewährleistet werden kann.

Der „EBM 2000plus“ wird nach einer kurzen Lebensdauer von knapp drei Jahren am 1. Januar 2008 vom „EBM 2008“ abgelöst – so sieht es das GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vor. Die größte Änderung wird die Einführung einer Versichertenpauschale für die Hausärzte sein. Im fachärztlichen Bereich, zu dem auch die Psychotherapie gehört, wird sich außer einer stärkeren Bündelung der Leistungen zu Komplexen nicht viel ändern. Spezielle Regelungen dienen dem Schutz der psychotherapeutischen Leistungen. Über die konkrete Umsetzung des GKV-WSG wird in den nächsten Monaten in den Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung von KBV und Krankenkassen beraten und entschieden.
Forderungen durchgesetzt
Wäre der Kabinettsentwurf des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom November 2006 Gesetz geworden, hätte es für die Psychotherapeuten düster ausgesehen: Wegfall der Vorschrift einer angemessenen Vergütung, Pauschalierung der Leistungen, Mengenbegrenzung durch Regelleistungsvolumina. Angesichts dieser Bedrohungen haben sich die Psychotherapeutenverbände und Kammern auf einen Katalog von Forderungen verständigt und diesen auch gemeinsam gegenüber der Politik vorgetragen – mit Erfolg:
- Im EBM muss eine angemessene Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen je Zeiteinheit gewährleistet sein (§ 87 Abs. 2 c SGB V).
Damit wird die Vorschrift in § 85 Abs. 4 auf das neue Gesetz übertragen mit dem Unterschied, dass die angemessene Höhe der Vergütung nicht mehr durch regionale Honorarverteilungspunktwerte, sondern durch den EBM sichergestellt werden muss.
- Psychotherapie wird nicht mit Pauschalen, sondern wie bisher in Form von Einzelleistungen vergütet (§ 87 Abs. 2 c SGB V).
Wenn auch im Gesetz nicht explizit genannt, ergibt sich doch aus der Gesetzesbegründung, dass man dabei in erster Linie an die Psychotherapie gedacht hat. Voraussichtlich werden nach dem derzeitigen Stand nicht nur alle Leistungen des Kapitels 35 im EBM als Einzelleistungen abgebildet werden, sondern auch die sonstigen Gesprächsleistungen der „Psych-Fächer“, zum Beispiel die Nr. 23220.
c Es erfolgt kein Einbezug der genehmigten psychotherapeutischen Leistungen in die Regelleistungsvolumina (§ 87 b Abs 2).
Die genehmigte Psychotherapie benötigt keine Regelleistungsvolumina als zusätzliches Steuerungsinstrument, denn die Psychotherapierichtlinien sehen bereits eine ganze Reihe von Beschränkungen vor (Antragspflicht, Gutachterverfahren, Bewilligungsschritte, Höchstkontingente). Außerdem hätten Regelleistungsvolumina ein relativ starres Abrechnungsvolumen vorgegeben, sodass Psychotherapeuten auf wechselnde Nachfragen nicht flexibel reagieren könnten. Das Gesetz lässt es offen, ob weitere Leistungen, etwa probatorische Sitzungen und biografische Anamnesen aus den Regelleistungsvolumina ausgenommen werden könnten.
- Psychotherapie kann getrennt von der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung vergütet werden (§ 87 a Abs. 3).
Dadurch würde der Konflikt zwischen Fachärzten und Psychotherapeuten entschärft. Es könnte den Psychotherapeuten nicht mehr unterstellt werden, sie bedienten sich aus dem Topf der Fachärzte.
Geeignete
Vergleichsarztgruppe
Wie diese Vorschriften umgesetzt werden, ist derzeit noch weitgehend offen. Die Hauptfrage und gleichzeitig die schwierigste Aufgabe ist die Sicherung der „angemessenen Höhe der Vergütung je Zeiteinheit“. Das BSG hat in seinen bisherigen Urteilen die Frage so beantwortet, dass ein Psychotherapeut mit maximalem Einsatz (entspricht circa 36 Sitzungen Psychotherapie bei 51 Stunden Bruttoarbeitszeit je Woche) wenigstens das Durchschnittseinkommen eines Arztes einer vergleichbaren Facharztgruppe erreichen können muss. Die Problematik der geeigneten Vergleichsarztgruppen hat der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss vom 29. Oktober 2004 so gelöst, dass als Vergleichsgruppen solche Facharztgruppen gelten, deren Praxiskostensätze empirisch untersucht sind. Die Internisten als größte Gruppe mit einem vergleichsweise deutlich höheren Einkommen waren in dieser Liste nicht aufgeführt, weil es wegen der Inhomogenität der Gruppe keinen einheitlichen Kostensatz gibt. Die mit den Psychotherapeuten am ehesten vergleichbare Gruppe der Nervenärzte kam laut BMG nicht infrage, weil viele Nervenärzte auch Psychotherapien durchführen und von daher ebenfalls benachteiligt sind. So ist eine der wichtigen Fragen die nach den geeigneten Vergleichsarztgruppen.
Die Rechtmäßigkeit des Beschlusses des Bewertungsausschusses wird von den Psychotherapeuten vor allem aus zwei Gründen angezweifelt: zu niedrige Praxiskosten und falsch berechnete Umsätze der Ärzte der Vergleichsgruppen. Beides wirkt sich benachteiligend aus.
Die Systematik dieses Beschlusses ist allerdings kompatibel zu den Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG). Denn laut BSG sollen sich die Psychotherapeutenhonorare regional an den Einkommen der Fachärzte orientieren. Dies hat zum Beispiel dazu geführt, dass die Punktwerte in Bayern und Baden-Württemberg deutlich über den Punktwerten in anderen KV-Regionen liegen.
Angemessene Vergütung
in den EBM verlagern
Das BSG verpflichtete bisher die regionale Honorarverteilung zu einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen je Zeiteinheit. Nun wird mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz die Honorarverteilung abgeschafft. Wie kann dann eine angemessene Vergütung gewährleistet werden? Der im GKV-WSG vorgesehene Orientierungspunktwert eignet sich nicht, denn er gilt einheitlich für alle Arztgruppen. Nach den Vorstellungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) hätte mit unterschiedlichen Orientierungspunktwerten für Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten dieses Problem gelöst werden können. Im Gesetz ist jedoch nur von einem bundesweiten Punktwert die Rede.
Demnach bleibt nur, die Bewertungen im EBM so anzuheben, dass bei einem vergleichbaren Arbeitseinsatz ein vergleichbares Einkommen unter Abzug der Kosten zu erzielen ist. Offensichtlich war der bisherige EBM (auch ohne die Effekte der regionalen Honorarverteilung) nicht in der Lage, die Honorarunterschiede zwischen den Arztgruppen auszugleichen.
Dem Ansatz, die angemessene Vergütung psychotherapeutischer Leistungen in den EBM, das heißt in die Punktzahl, zu verlagern, können die Psychotherapeuten nur zustimmen, entspricht er doch einer alten Forderung. Im EBM müssen die Praxiskosten, wie sie das BSG für eine maximal ausgelastete psychotherapeutische Praxis als Norm festgesetzt hat, berücksichtigt werden. Hier klafft immer noch eine Lücke von circa 20 000 Euro zwischen dem Ansatz des BSG und dem Ansatz des Bewertungsausschusses.
Bleibt die Frage, was unter einer „angemessenen Vergütung“ zu verstehen ist: Ist es die Mindestmaßgabe des BSG für eine legale Honorarverteilung, wonach Psychotherapeuten mit maximalem Arbeitseinsatz mindestens das Durchschnitts-einkommen eines Facharztes haben sollen? Oder wäre es nicht selbstverständlich, dass ein Psychotherapeut mit maximalem Einsatz das verdienen können sollte, was ein Arzt mit dem gleichen Arbeitseinsatz verdient? Sowohl das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz als auch das Bundessozialgericht überlassen die Beantwortung dieser Frage dem Bewertungsausschuss.
Dieter Best
Stellvertretender Bundesvorsitzender und Geschäftsführer der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung, Berlin


Orientierungspunktwert

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz sieht in § 87 einen bundeseinheitlichen, fachgruppenübergreifenden Punktwert vor, der die Basis für die Entwicklung einer regionalen Euro-Gebührenordnung ist. Der Orientierungspunktwert wird erstmals 2009 aus den Abrechnungsdaten 2008 errechnet. Dabei entspricht der Orientierungspunktwert dem Quotienten aus dem 2008 aufgewendeten Eurobetrag für alle ambulanten ärztlichen Leistungen und der Menge der abgerechneten Punkte nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung. Nach Schätzungen dürfte der erstmalige Orientierungspunktwert etwa bei vier Cent liegen. Mit dem einheitlichen Orientierungspunktwert sollen die bisherigen Honorarverteilungskämpfe und -ungerechtigkeiten ein Ende haben.
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