Hyperkinetische Störungen: Ein bundesweiter Vergleich der Hospitalisationsraten

Zusammenfassung
Einleitung: Zur Häufigkeit hyperkinetischer Störungen (HKS) ist in Deutschland wenig bekannt. Ziel ist es, Hospitalisationsraten für hyperkinetische Störungen anhand der aktuellsten verfügbaren bundesweiten Diagnosedaten der Krankenhauspatienten im Jahr 2003 zu ermitteln. Hierbei interessiert der Einfluss des Alters, des Geschlechts, der Wohnregion der Patienten sowie der Ärztedichte auf die Hospitalisationsraten. Methoden: Zur Analyse wurde der neueste Scientific Use File der bundesweiten Krankenhausdiagnosestatistik des Jahres 2003 verwendet. Es wurden altersspezifische und -standardisierte Hospitalisationsraten berechnet. Ergebnisse: Im Jahr 2003 erfolgten 5 365 Hospitalisationen wegen HKS. Die Hospitalisationsraten liegen in den neuen Bundesländern deutlich höher als in den alten Bundesländern. Je höher die Dichte der ambulant tätigen Kinder- und Jugendpsychiater (und -psychotherapeuten) ist, desto niedriger sind die Hospitalisationsraten für HKS. Diskussion: Eine mögliche plausible Erklärung für diesen Unterschied ist die niedrigere Ärztedichte ambulant tätiger Kinder- und Jugendpsychiater (und -psychotherapeuten) in Ostdeutschland. Neben der Ärztedichte könnten auch unterschiedliche Schweregrade und Prävalenzen der HKS eine Rolle spielen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(19): A 1306–11.
Schlüsselwörter: hyperkinetische Störung, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, ADHS, Deutschland, Krankenhausentlassungsdiagnose

Summary
Attention Deficit and Hyperkinetic Disorder (ADHD): A nationwide Comparison of HospitaliZation Rates
Introduction: Little is known about the incidence and prevalence of ADHD among children and adolescents in Germany. The aim of our study is to provide most recent population wide hospitalization rates for ADHD in the year 2003. The impact of age, gender, region of residence and density of child psychiatrists will be studied in detail. Methods: Analyses were based on the most recent „scientific use file“ of German national diagnostic statistics for 2003. Age-specific and age-standardized hospitalization rates per 100 000 were calculated. Rates were stratified by Federal States and by West versus East Germany. Results: In 2003, 5 365 hospitalizations due to ADHD were observed. Hospitalization rates were considerably higher in East Germany. The density of child psychiatrists working in ambulatory settings (CC) was negatively associated with the hospitalization rates. Discussion: A plausible explanation may be the lower density of CC in East Germany. In addition, differences of the severity and prevalence of ADHD may play a role. Dtsch Arztebl 2007; 104(19): A 1306–11.
Key words: attention deficit and hyperactivity disorder, ADHD, Germany, hospitalization, discharge statistics


Die Symptome Unaufmerksamkeit, motorische Unruhe und Impulsivität definieren eine Gruppe von Störungsbildern, die in den gebräuchlichen Klassifikationssystemen ICD 10 und DSM IV als hyperkinetische Störungen (HKS) beziehungsweise Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) detailliert beschrieben wird (1).
„Diese Gruppe der Störungen ist charakterisiert durch einen frühen Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren, einen Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, und eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen; hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende Aktivität“ (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information) (2). Epidemiologische und klinische Studien legen nahe, dass Kinder mit hyperkinetischen Störungen ein erhöhtes Komorbiditätsrisiko für andere psychiatrische Erkrankungen und Drogenmissbrauch haben (3).
Eine Reihe von umweltbedingten und genetischen Risikofaktoren konnte man in Studien zur Ätiologie der HKS identifizieren. Hierzu gehören unter anderem
- männliches Geschlecht
- junges Alter
- niedrige soziale Schicht der Mutter
- Alkoholprobleme beim Vater
- und weitere psychosoziale Faktoren.
Viele Untersuchungen stellten einen Zusammenhang zwischen prä-, peri- und postnatalen Komplikationen und dem Risiko für HKS fest, wobei der jeweilige relative Einfluss dieser Faktoren nicht ausreichend geklärt ist (3, 4). Die Ergebnisse von Zwillings- und Adoptionsstudien legen den Schluss nahe, dass etwa 75 % der HKS-Fälle genetisch bedingt sind. Bisherige Resultate deuteten darauf hin, dass Störungen des dopaminergen Systems sowohl für die Pathogenese als auch für die Therapie mit Stimulanzien eine relevante Rolle spielen. Untersuchungen zum Dopamin-D4-Rezeptor (DRD4) zeigen, dass Kinder mit HKS gehäuft Polymorphismen des DRD4-Gens aufweisen (3–6). Ein Kandidatengen für den Dopamintransporter (DAT1) spielt möglicherweise ebenfalls eine Rolle (4). Eine kürzlich publizierte Metaanalyse zu dem Zusammenhang zwischen dem Dopamintransporter-Gen (DAT1) und dem HKS hat diesen Zusammenhang infrage gestellt (7). Die Effekte der bisher untersuchten Gene sind schwach. Für die Gene DRD4, DRD5, LC6A3, SNAP25, SLC6A4 und HTR1B betragen die Odds Ratios maximal 1,45 (3). Aktuell geht man davon aus, dass HKS im Rahmen von Wechselwirkungen zwischen genetischen und umweltbedingten Faktoren entstehen (1, 6, 8).
Häufigkeitsangaben des hyperkinetischen Syndroms im Kindesalter sind abhängig von
- der Untersuchungsmethode
- dem Untersuchungskollektiv
- der Alters- und Geschlechtsverteilung
- den diagnostischen Kriterien
- der Qualifikation der Diagnostiker
- der Erhebungsmethode (Interview versus Fragebogen)
- und der Art der Informationsquelle (Eltern-, Lehrer-, Selbst-, Klinikerurteil) (9–11).
Man schätzt, dass HKS bei Schulkindern im Alter von 6 bis 14 Jahren eine Prävalenz von 1 bis 3 % aufweisen (1, 4).
Mit einer AOK-Versicherten-Stichprobe in Hessen der Jahre 1998 bis 2001 ermittelte man anhand von rund 42 000 Kindern und Jugendlichen im Alter bis zu 14 Jahren, wie häufig im ambulanten Bereich die ICD-10-Diagnose F90 (hyperkinetische Störungen) vergeben wurde. Von 1998 bis 2001 stieg die Häufigkeit der Diagnose von 1,6 % auf 2,4 % an. 2001 betrug für Kinder im Alter von 7 bis 10 Jahren die Häufigkeit bei Jungen 5,8 % und bei Mädchen 1,4 % (12). Schmidt-Troschke et al. untersuchten in Mecklenburg-Vorpommern von 2000 bis 2001 anhand von Krankenversichertendaten die Häufigkeit mindestens einer Verordnung von Methylphenidat. Sie hatten jedoch keine Diagnosedaten zur Verfügung. Von 2000 bis 2001 verdoppelte sich die Häufigkeit mindestens einer Verordnung von Methylphenidat von 0,6 % auf 1,4 % bei Kindern im Alter von 5 bis 14 Jahren (13).
Der bundesweite Kinder- und Jugendsurvey schließt eine Stichprobe von rund 18 000 Kindern und Jugendlichen ein. Er erfasst Anzeichen von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsproblemen mithilfe des Screening-Fragebogens SDQ „strengths and difficulties questionnaire“ (Elternurteil und Selbstberichtsversion). Außerdem beinhaltet er Bewegungsmessungen mithilfe des Radar-Aktometers sowie Untersuchereinschätzungen (14). Der Survey wird zukünftig bevölkerungsbezogene Prävalenzen für Anzeichen von HKS liefern und kann Ost-West-Unterschiede im Rahmen dieses Screenings abschätzen. Der Pretest (Survey-Vorstudie) des Kinder- und Jugendsurveys erfolgte an 1 364 Kindern und Jugendlichen und einer parallel gewonnenen Inanspruchnahme-Stichprobe von 1 221 Kindern und Jugendlichen in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Charité Berlin im Alter von 4 bis 17 Jahren (Mittel: 11 Jahre). Unter Verwendung einer Reihe von Annahmen (zum Beispiel Repräsentativität der Pretest-Stichprobe, Elterneinschätzung als gute Approximation der Urteilskonvergenz zwischen Eltern-, Lehrer- und Untersucherurteilen, Anwendbarkeit der Schwellenwerte der SDQ-Skalen) wurde eine Prävalenz von 3,9 % geschätzt (11).
Ziel dieser Arbeit ist es, Hospitalisationsraten für hyperkinetische Störungen anhand der aktuellsten verfügbaren bundesweiten Krankenhausdiagnosestatistik von 2003 zu ermitteln. Hierbei interessiert der Einfluss des Alters, des Geschlechts und der Wohnregion der Patienten. In einer ökologischen Untersuchung soll der Zusammenhang zwischen der Dichte der niedergelassenen Ärzte für Kinder- und Jugendpyschiatrie und -psychotherapie (KJPP), Kinder- und Jugendmediziner (KJM) und den Hospitalisationsraten für hyperkinetische Störungen untersucht werden.
Material und Methoden
Gemäß der Krankenhausstatistik-Verordnung KHStatV sind deutsche Krankenhäuser, präventive Einrichtungen und Rehabilitationseinrichtungen verpflichtet, individuelle Patientendokumentationen hospitalisierter Patienten zur Verfügung zu stellen. Die Daten werden entweder auf Papier oder elektronisch ausgegeben und von den Statistischen Landesämtern qualitätskontrolliert und geprüft. Im Anschluss werden sie an das Statistische Bundesamt, das im Rahmen von Forschungsprojekten Daten in anonymisierter Form zur Verfügung stellt (Bundesstatistikgesetz, BStatG), übermittelt. Die Daten enthalten unter anderem Dauer des Krankenhausaufenthalts, Geschlecht, Alter, Wohnsitz sowie Hauptdiagnose gemäß ICD-10-SGB-V, Version 2.0, die rückblickend zum Zeitpunkt der Entlassung die Diagnose ist, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich war. Vergleiche mit separat erhobenen Krankenhausgrunddaten zeigen, dass im Durchschnitt 99,7 % aller Krankenhausentlassungen den Landesämtern übermittelt werden. Der Anteil unbekannter Diagnosen beträgt im Mittel weniger als 0,1 % (15). Die aktuellsten Daten stehen für das Kalenderjahr 2003 zur Verfügung. Die mittlere Bevölkerung in diesem Jahr betrug 82,5 Millionen Menschen. Der Datensatz enthielt 17,3 Millionen Hospitalisationen.
Statistische Methoden
Bei insgesamt 0,4 % aller hospitalisierten Patienten war der Wohnsitz entweder unbekannt (0,14 %) oder im Ausland (0,26 %). Diese Patienten wurden bei den regionalen Analysen ausgeschlossen. Der Autor berechnete rohe, altersspezifische und altersstandardisierte Hospitalisationsraten, im engeren Sinne relative Häufigkeiten, mit der mittleren Bundesbevölkerung von 2003 als dem Altersstandard. In einer regionalen Analyse wurden diese Raten bundeslandspezifisch und ost- beziehungsweise westdeutschlandspezifisch bestimmt. Gesamt-Berlin ordnete der Autor Westdeutschland zu. Zur Ermittlung der Dichte der Ärzte für Kinder- und Jugendpyschiatrie und -psychotherapie beziehungsweise Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie je Bundesland wurde die Arztanzahl durch die Bevölkerungsgröße der bis 19-Jährigen des jeweiligen Bundeslands dividiert und mit 100 000 multipliziert. Somit erhält man die Zahl der behandelnden Ärzte je 100 000 Personen im Alter bis zu 19 Jahren. Die Arztdichte wurde sowohl für stationär tätige als auch für ambulant tätige Ärzte ermittelt. Die Bundesärztekammer stellte die Arztzahlen zur Verfügung.
Im Rahmen einer ökologischen Analyse wurde der Zusammenhang von bundeslandspezifischen Dichten niedergelassener KJPP, KJM und der bundeslandspezifischen Hospitalisationsraten für hyperkinetische Störungen untersucht. Zur Quantifikation des Zusammenhangs zwischen den Ärztedichten und der Hospitalisationsrate wurden Spearmansche Rangkorrelationskoeffizienten berechnet. Alle Analysen führte der Autor anhand SAS, Version 9.1, durch.
Ergebnisse
Im Jahre 2003 erfolgten wegen der Diagnose „hyperkinetische Störung“ (ICD-10: F90) 5 365 Hospitalisationen. Etwa 97 % aller Hospitalisationen betrafen männliche und 92 % weibliche Personen im Alter bis zu 19 Jahren. Der Vergleich der altersstandardisierten Hospitalisationsraten zwischen den Bundesländern zeigt, dass die Raten in den neuen Bundesländern deutlich höher als in den alten Bundesländern einschließlich Berlin sind (Grafik 1).
Die Hospitalisationsrate für hyperkinetische Störungen ist bei der männlichen Bevölkerung bundesweit um den Faktor 5 größer als bei der weiblichen Bevölkerung. Der Geschlechtsunterschied ist in Ostdeutschland größer als in Westdeutschland. Die mediane Verweildauer ist bei der männlichen Bevölkerung mit 28 Tagen deutlich länger als bei der weiblichen Bevölkerung mit 19 Tagen. Die mittleren Verweildauern sind bei männlichen Patienten in Ost- und Westdeutschland praktisch gleich. Bei weiblichen Patienten ist sie in Ostdeutschland hingegen deutlich kürzer als in Westdeutschland. Die höheren Hospitalisationsraten und die längeren Liegedauern führten bei der männlichen Bevölkerung insgesamt zu einer deutlichen größeren Gesamtzahl von Krankenhaustagen im Jahr 2003 (Tabelle 1).
Der Vergleich der altersspezifischen Hospitalisationsraten der neuen Bundesländer mit den alten Bundesländern einschließlich Berlin zeigt, dass der West-Ost-Unterschied insbesondere auf sehr viel höhere Hospitalisationsraten von Kindern im Alter von fünf bis neun Jahren in den neuen Bundesländern zurückzuführen ist. In diesem Alter lag bei Jungen die Rate bei 265 pro 100 000 in Ostdeutschland und 71 pro 100 000 in Westdeutschland. Die korrespondierenden Raten bei Mädchen betrugen 60 und 13 pro 100 000 (Grafik 2).
Es zeigt sich, dass mit höherer Dichte der ambulant tätigen KJPP die Hospitalisationsraten für hyperkinetische Störungen niedriger sind (Grafik 3a und 3b) (männliche Bevölkerung: Spearman r = 0,69, p = 0,003; weibliche Bevölkerung: Spearman r = 0,76, p = 0,0007). Manche Bundesländer weisen allerdings bei vergleichbarer ambulanter KJPP-Ärztedichte sehr unterschiedliche Hospitalisationsraten auf. Bayern hat beispielsweise eine ambulante KJPP-Ärztedichte von 2,42 pro 100 000 und eine Hospitalisationsrate der männlichen Bevölkerung von 7,7 pro 100 000. Thüringen mit einer vergleichbaren ambulanten Ärztedichte von 2,76 pro 100 000 hat jedoch eine Rate von 27,1 pro 100 000. Interessanterweise unterscheiden sich die medianen Aufenthaltsdauern der stationären Behandlungen zwischen Bayern und Thüringen: Während bei den männlichen Patienten in Thüringen die mittlere Dauer bei 37 Tagen liegt, beträgt diese in Bayern 30 Tage. Bei den Patientinnen dauert der Aufenthalt im Mittel 6 Tage in Thüringen, im Vergleich zu Bayern mit 14 Tagen.
Die Dichte der stationär tätigen KJPP hat nur einen geringen Einfluss auf die Hospitalisationsraten für das hyperkinetische Syndrom. Die Dichte niedergelassener Kinder- und Jugendmediziner könnte sich ebenfalls auf die Hospitalisationsraten der HKS auswirken. Die ökologischen Analysen hierzu zeigen praktisch keinen Zusammenhang (Spearmanscher Rangkorrelationskoeffizient männliche Bevölkerung: r = 0,12 [p = 0,65], weibliche Bevölkerung: r = –0,15 [p = 0,58]).
Diskussion
2003 sind die Hospitalisationsraten für hyperkinetische Störungen in Ostdeutschland deutlich höher als in Westdeutschland. Eine plausible Teilerklärung für diesen Unterschied ist die niedrigere Ärztedichte ambulant tätiger Kinder- und Jugendpsychiater (und -psychotherapeuten) in Ostdeutschland. Pro 100 000 Personen im Alter bis zu 19 Jahren ergaben sich im Jahr 2003 in Westdeutschland 1 042 und in Ostdeutschland 2 166 Krankenhaustage wegen einer hyperkinetischen Störung.
Deutliche Unterschiede in den Hospitalisationsraten für hyperkinetische Störungen in Bundesländern mit vergleichbarer ambulanter Ärztedichte tätiger Kinder- und Jugendpsychiater (und -psychotherapeuten) zeigen, dass die Ärztedichte zwar ein statistisch relevanter Faktor, jedoch nicht die alleinige Ursache der beobachteten Unterschiede ist.
Die regionalen Unterschiede kann man aus methodischer Sicht auch auf andere Faktoren zurückführen. West- und Ostdeutschland könnten sich hinsichtlich der Inzidenz, der Schwere der Erkrankung, der mittleren Erkrankungsdauer und der Prävalenz hyperkinetischer Störungen unterscheiden. Eine Differenz in der Inzidenz der HKS zwischen West- und Ostdeutschland ist möglicherweise auf unterschiedliche Prävalenzen insbesondere der umweltbedingten Risikofaktoren zurückzuführen. Beispielsweise könnten soziale Risikofaktoren der HKS wie niedrige soziale Schicht insbesondere der Mutter, Alkoholprobleme beim Vater sowie weitere psychosoziale Faktoren (3, 4) in Ostdeutschland als Folge der deutlich höheren Arbeitslosigkeit und möglicherweise auch häufigeren sozialen Entwurzelung nach der Wiedervereinigung häufiger vorkommen als in Westdeutschland.
Auch bei gleicher Dichte niedergelassener KJPP, zum Beispiel Bayern und Thüringen, liegen die Hospitalisationsraten für HKS in Thüringen deutlich über denen in Bayern. Das könnte beispielsweise daran liegen, dass in Thüringen der Anteil schwerer HKS höher ist als in Bayern. Es erscheint plausibel, dass schwerere Fälle eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, hospitalisiert zu werden als die leichteren. Sofern man die mediane Dauer der stationären Aufenthalte für HKS als groben Indikator für die Schwere der Störung wertet, ergibt ihr Vergleich bezüglich der mittleren stationären Aufenthaltsdauer der männlichen Bevölkerung in Bayern und Thüringen einen Anhalt für diese Hypothese. Weiterhin könnte sich auch die Bereitschaft niedergelassener KJPP, Kinder mit HKS stationär behandeln zu lassen, in Bayern und Thüringen unterscheiden. Es könnten auch Prävalenzunterschiede dazu beitragen, dass man bei gleicher Dichte niedergelassener KJPP unterschiedliche Hospitalisationsraten beobachtet.
Die angewendeten Diagnosekriterien hyperkinetischer Störungen könnten differieren. Die Kriterien des DSM IV sind weniger restriktiv als die der ICD-10. Dieser Unterschied führt dazu, dass die Anwendung des DSM IV zu systematisch höheren Prävalenzen führt als die der ICD-10 (2, 16). Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin legt für das ADHS die Kriterien des DSM IV zugrunde, wohingegen die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie die ICD-10-Klassifikation berücksichtigt (17, 18). Unterschiedliche Kodierpraktiken könnten außerdem zu West-Ost-Unterschieden geführt haben.

Danksagung
Der Autor dankt dem Statistischen Bundesamt für die Bereitstellung des Scientific Use Files der Krankenhausdiagnosedaten sowie die ausführliche Dokumentation. Er dankt Herrn Reinhard Kleinecke, Bundesärztekammer, für die Bereitstellung der Ärztezahlen.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: am 16. 8. 2006; revidierte Fassung angenommen: 29. 1. 2007


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Andreas Stang, MPH
Sektion Klinische Epidemiologie
Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik
Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Magdeburger Straße 27
06097 Halle (Saale)
E-Mail: [e-mail]

Literatur

1. Vorstand der Bundesärztekammer. Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“. http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.7.47.3161.3163

2. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision. München: Urban & Schwarzenberg, 1994.

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4. Remschmidt H, Heiser P: Differenzierte Diagnostik und multimodale Therapie hyperkinetischer Störungen. Dtsch Arztebl 2004; 101(37): 2457–66.

5. Overmeyer S, Ebert D:: Die hyperkinetische Störung im Jugend- und Erwachsenenalter. Dtsch Arztebl 1999; 47: 1275–8.

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8. Larsson JO, Larsson H, Lichtenstein P: Genetic and environmental contributions to stability and change of ADHD symptoms between 8 and 13 years of age: a longitudinal twin study. J Am Acad Child Adolesc Psych 2004; 43: 1267–75.

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10. Barabaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC et al.: How common is attention-deficit/hyperactivity disorder? Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 217–24.

11. Huss M: Vorbereitung der Erhebung und Auswertung zur Prävalenz des Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndroms (ADHS) in Deutschland im Rahmen des Kinder- und Jugend-Surveys des Robert-Koch-Instituts. Abschlussbericht an das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS). Bonn: BMGS 2004.

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17. Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin: Diagnostik und Therapie bei ADHS. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 071/006. 2001. http://leitlinien.net.

18. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie u.a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. 2. überarbeitete Auflage. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 2003.