POLITIK

Qualitätsmanagement im ambulanten Bereich: „Der Sinn erschließt sich erst mit dem Praktizieren“

Dtsch Arztebl 2007; 104(24): A-1711 / B-1513 / C-1453

Merten, Martina; Gerst, Thomas

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Foto: laif
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Von „Quatsch“ bis „nützlich“ – Qualitätsmanagement-Systeme erfreuen sich nach wie vor unterschiedlicher Beliebtheit. Bis Ende des Jahres müssen die niedergelassenen Ärzte erste Schritte in Richtung Qualitätsmanagement unternommen haben.

Der erste Eindruck zählt, heißt es oft. In der Kreuzberger Gynäkologiepraxis von Dr. med. Ansgar Pett und Dr. med. Sohela Jandi ist dieser erste Eindruck ein positiver: Die Räume des Altbaus sind lichtdurchflutet, auf dem Anmeldetresen liegen mehrere Informationsfaltblätter für die Patienten. Dahinter – scheinbar schwebend – steht ein Computer, auf dessen Bildschirmfläche sich im Sekundentakt Informationen zum Qualitätsmanagement (QM) in der Praxis und aktuelle Impfhinweise abwechseln. Im Warteraum, ebenso wie im Behandlungsraum von Pett, hängen und liegen weitere Patientenbroschüren, übersichtlich und farblich ansprechend sortiert. Von den Medizinischen Fachangestellten, die durch die Praxisräume laufen, scheint jede genau zu wissen, warum sie welchen Schritt tut. Diesen Eindruck zu erwecken, erzählt Pett, habe „irre viel Arbeit“ gekostet. Denn er ist das Ergebnis eines Qualitätsmanagements, das die 18-köpfige Gynäkologiepraxis 2005 durchführte.
Die Praxis von Pett und Jandi war die erste in Berlin, die nach QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen) zertifiziert worden ist. Dieses QM-System hat eine interdisziplinär zusammengesetzte Arbeitsgruppe aus niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten sowie aus Mitarbeitern verschiedener KVen im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) entwickelt. Ziel sollte es sein, ein System zu entwerfen, das auf die Bedürfnisse einer vertragsärztlichen Praxis zugeschnitten ist. Die Kreuzberger war eine von bundesweit 60 Pilotpraxen, die die Einführung von QEP testete.
Pilotpraxis war auch die der Internistin Dr. med. Sabine Roelcke aus Reutlingen. Ihr Praxisteam beteiligte sich 2004 neben 14 weiteren niedergelassenen Ärzten an einer Testphase für ein Zertifizierungsverfahren nach KTQ. An der Entwicklung von KTQ – Kooperation für Transparenz und Qualität – haben die Bundes­ärzte­kammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen, der Hartmannbund und der Deutsche Pflegerat mitgearbeitet. Es ist das einzige QM, das die Bereiche Krankenhaus, Rehabilitation, Arztpraxen und Medizinische Versorgungszentren abdeckt. Heute sagt Roelcke wie aus der Pistole geschossen: „Wir arbeiten jetzt zeitsparender, weil sich unsere Abläufe vereinfacht haben.“
Sinnvolles Dokumentieren
Die einzelnen Schritte, die Arbeitsabläufe erleichtert haben, klingen selbstverständlich: So begannen die Praxisteams von Pett und Roelcke zunächst damit, die üblichen Arbeitsabläufe zu dokumentieren und Kernziele zu bestimmen. Außerdem entstanden Checklisten, beispielsweise rund um das ambulante Operieren, zu Sprechstunden- und Urlaubszeiten oder zu den Posteingängen. „Anfangs erschien alles wie ein großes Durcheinander“, erzählt Melanie Schmidt, die in Petts Praxis als Medizinische Fachangestellte arbeitet. Doch der Sinn des Dokumentierten habe sich nach und nach erschlossen. Außerdem, ergänzt Roelcke, habe die kontinuierliche, gemeinsame Arbeit an einem Projekt ihrem Praxisteam gutgetan, teilweise herrschte sogar „kreative Stimmung“. Schließlich hatte jede Mitarbeiterin sechs Monate lang die Gelegenheit, eigene Ideen einzubringen und Bestehendes zu kritisieren. Pett sieht noch einen weiteren Vorteil, insbesondere in einer Praxis wie seiner, in der nicht selten Medizinische Fachangestellte schwangerschaftsbedingt ihre Tätigkeit unterbrechen: „Das QM-Handbuch bringt Anhaltspunkte für neue Mitarbeiterinnen.“
Richtlinien weisen den Weg
Unter Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen lassen sich allgemein diejenigen Schritte und Maßnahmen subsumieren, die sowohl die Patientenversorgung als auch die Praxisorganisation systematisch hinterfragen und kontinuierlich verbessern. QM soll helfen, relevante und kritische Vorgänge in einer Arztpraxis zu identifizieren, zu strukturieren und zu dokumentieren. Die Gesundheitspolitik zeigte allerdings wenig Vertrauen in die Bereitschaft der niedergelassenen Ärzte, sich freiwillig mit dem Qualitätsmanagement in ihren Praxen zu befassen. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurden die Ärzte 2004 verpflichtet, ein praxisinternes QM einzuführen und weiterzuentwickeln. Die Regierung beauftragte den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) damit, eine konkrete Richtlinie zu formulieren. Die Richtlinie „über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und Medizinischen Versorgungszentren“ trat zum 1. Januar 2006 in Kraft.
Hierin werden sowohl die QM-Grundelemente und die QM-Instrumente präzisiert (Kästen) als auch genaue Vorgaben für die Umsetzung der Maßnahmen und deren Überprüfung gemacht. So werden die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Richtlinie niedergelassenen Vertragsärzte verpflichtet, innerhalb von vier Jahren ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement vollständig umzusetzen. Binnen maximal zwei Jahren, also bis Ende des Jahres 2007, sollen die Ärzte die QM-Planung abgeschlossen haben. Diese beinhaltet der Richtlinie zufolge mindestens eine schriftliche Selbstbewertung des Istzustands der Praxis hinsichtlich der QM-Ziele und
-inhalte. Außerdem sollen die Praxen Ziele festlegen, wie ein QM aufzubauen ist. Daran anschließend sollen – wiederum innerhalb zwei Jahren – die konkreten Umsetzungsmaßnahmen erfolgen, das heißt die Einführung der QM-Grundelemente (Kasten 1) mithilfe des in Kasten 2 aufgeführten QM-Instrumentariums. In dem darauffolgenden Jahr sind die Ärzte angehalten, die Prozess- und Ergebnisqualität ihrer bisherigen Bemühungen zu überprüfen.
Anders als bei der Pflicht zur Fortbildung sieht die QM-Richtlinie noch keine Sanktionen für säumige oder sich verweigernde Ärzte vor. Vorgeschrieben ist jedoch, Qualitätsmanagement-Kommissionen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen einzurichten. Diese sollen beurteilen, wie es um den Stand der Einführung und Entwicklung des QM steht. Dafür müssen sie jährlich mindestens 2,5 Prozent aller Kassenärzte auffordern, das Erreichte schriftlich darzulegen. Ist die Kommission damit nicht zufrieden, kann sie den Arzt auffordern, seine QM-Bemühungen mündlich vorzutragen. Oder sie berät ihn, wie er das vorgeschriebene Ziel doch noch erreichen kann. Fünf Jahre nach Inkrafttreten der Richtlinie – also 2011 – überprüft der G-BA erneut, wie weit die Umsetzung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements gediehen ist. Ob ein bestimmtes System bevorzugt zu nutzen ist, entscheidet der G-BA auf der Grundlage von bis dahin vorliegenden Wirksamkeits- und Nutzennachweisen. Außerdem steht dann die Frage an, ob Sanktionen für Ärzte sinnvoll sind, die QM halbherzig einführen.
Zeitaufwendig: Für die Einführung eines QM-Systems muss man mehrere Stunden Arbeitszeit pro Woche investieren. Foto: fotlia/Michael Pemberton
Zeitaufwendig: Für die Einführung eines QM-Systems muss man mehrere Stunden Arbeitszeit pro Woche investieren. Foto: fotlia/Michael Pemberton
Psychotherapeuten noch wenig engagiert
Auch die Vertragspsychotherapeuten müssen bis 2009 ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement eingeführt haben. „Die Vorbehalte sind denen der Ärzte sehr ähnlich“, erzählt Beatrice Piechotta, „nur ein wenig ausgesprägter.“ Piechotta ist QEP-Trainerin, Visitorin und Auditorin für DIN ISO 9001. Sie hat an der Entwicklung von QEP mitgearbeitet. Die meisten Psychotherapeuten arbeiten der Psychoanalytikerin zufolge als 1-Mann/Frau-Praxis, QEP einzuführen bringe daher keine Effizienzgewinne. Und doch gebe es sie, glaubt Piechotta. In den QM-Seminaren beispielsweise tausche man sich mit anderen Psychotherapeuten aus, rede darüber, wie Patienten aufgeklärt oder Praxisabläufe gestaltet werden. „Das schriftliche Formulieren trägt außerdem dazu bei, sich selbst zu überprüfen und die Alltagsroutine zu reflektieren“, ergänzt die QM-Trainerin. Nicht zuletzt biete QM einen Weg, die häufig schwer vermittelbare Qualität der psychotherapeutischen Arbeit nach außen darzustellen.
Dass die Nachfrage gering ist, kann Ulla Dick bestätigen. Die Psychologin arbeitet für die DEKRA Certification GmbH, ein internationales Zertifizierungsunternehmen, auch für den Gesundheitsbereich. „Ich würde mich wundern, wenn deutschlandweit mehr als 100 Psychotherapiepraxen ein QM durchgeführt haben“, beschreibt die Auditorin für QEP, DIN ISO 9001 und EPA ihren bisherigen Eindruck. Am Institut für Therapieforschung in München beispielsweise hätten viele QM-Seminare nicht stattfinden können, weil nicht ausreichend Psychotherapeuten Interesse zeigten. Piechotta sind drei Praxen bekannt, die sich nach QEP haben zertifizieren lassen, nach KTQ bislang keine.
Der Druck des Gesetzgebers und die G-BA-Richtlinie haben nichts daran geändert, dass sich vielen Ärzten – anders als Roelcke und Pett – der Nutzen eines QM nach wie vor nicht erschließt. „Oft genug bekomme ich zu hören: ,Diesen Quatsch machen wir nicht mit‘“, erzählt Bernhard Blümm. Der Wirtschaftsjurist arbeitet in der KTQ-Geschäftsstelle und ist Ansprechpartner für Niedergelassene, Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und Medizinische Versorgungszentren, die sich für ein QM interessieren. Blümm weiß: „Es herrscht noch immer sehr viel Unklarheit darüber, was sich durch ein QM verbessern soll.“ Diese Unklarheit spiegelt sich in der Akzeptanz von KTQ wider. Einer Fremdbewertung haben sich nach Angaben von Blümm bislang nur 16 Praxen bundesweit unterzogen. Allerdings seien derzeit etwa 1 800 Praxen damit beschäftigt, ein QM nach KTQ einzuführen. Zudem biete der Hartmannbund, der an der Entwicklung von KTQ mitgearbeitet habe, regelmäßig Seminare zu KTQ an.
Auch QEP bietet mit einem eigenen Zertifizierungsverfahren Nutzern die Möglichkeit, die QM-Bemühungen der eigenen Praxis nach außen hin deutlich sichtbar zu machen. Auf einer Liste aller nach QEP zertifizierten Vertragsärzte sind aktuell bundesweit 26 Praxen verzeichnet. Diese Zertifizierung eines erfolgreich eingeführten Qualitätsmanagements ist nach der QM-Richtlinie des G-BA nicht vorgeschrieben. Dieser abschließende Schritt kann aber in Zeiten eines sich auch in der vertragsärztlichen Versorgung verstärkenden Wettbewerbs durchaus von Vorteil sein. Bei QEP erfolgt die Zertifizierung durch eine von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung akkreditierte Zertifizierungsstelle. Deren Visitoren überprüfen vor Ort den erfolgreichen Abschluss der QM-Maßnahme. Der vom Arzt dafür aufzubringende Kostenbeitrag hängt von der Größe der Praxis ab und reicht von 1 200 Euro für eine Einzelpraxis ohne Mitarbeiter (Dauer zwei bis vier Stunden) bis 2 000 Euro für eine größere Gemeinschaftspraxis (Dauer sechs bis acht Stunden). Zu diesen Fixkosten zuzüglich Mehrwertsteuer kommen noch die Reisekosten für die Visitoren.
Wie viele Praxen insgesamt bislang ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement eingeführt haben, ist kaum belegt. Zumal es neben QEP und KTQ noch eine Reihe anderer QM-Systeme auf dem Markt gibt. Daten über die von den Kassenärztlichen Vereinigungen durchzuführenden Stichprobenüberprüfungen liegen derzeit lediglich aus der KV Westfalen-Lippe vor. Hier konnte die Qualitätsmanagement-Kommission bereits 71 Rückmeldungen aus der ersten Stichprobe auswerten. Von den angeschriebenen Arzt- und Psychotherapiepraxen hatte sich bis Mai 2007 nur eine Minderheit von zehn Praxen noch gar nicht mit dem Thema Qualitätsmanagement auseinandergesetzt. Dagegen befinden sich 18 Praxen (25,3 %) in der Planungsphase und 26 Praxen (36,6 %) in der konkreten Umsetzungsphase; zwei Praxen sind in der abschließenden Überprüfungs- und Selbstbewertungsphase; 15 Praxen (21,1 %) haben bereits die Phase der „fortlaufenden Weiterentwicklung“ erreicht. Obwohl in der QM-Richtlinie nicht vorgeschrieben, haben neun der 71 in Westfalen-Lippe ausgewerteten Praxen eine Zertifizierung ihres Qualitätsmanagements erlangt.
Aufschluss über die Verbreitung unterschiedlicher QM-Systeme gibt eine Befragung niedergelassener Ärzte von 2006. Durchgeführt hat sie die Gesellschaft für Gesundheitsmarktanalyse, Auftraggeber war die Stiftung Gesundheit. Aus einer geschichteten Zufallsstichprobe von 15 383 Befragten beantworteten 787 Ärzte und Zahnärzte einen Fragenkatalog zum Qualitätsmanagement in der ärztlichen Praxis. Auf die Frage nach dem Bekanntsheitsgrad von QM-Systemen wurde am häufigsten (86 %) ISO (International Organization for Standardization – Normenfamilie DIN EN ISO 9001) benannt, gefolgt von QEP (30 %), EFQM (European Foundation for Quality Management, 28 %), KTQ (27 %), EPA (European Practice Assessment, 15 %) und Stiftung Praxissiegel (8 %). Zum Zeitpunkt der Befragung hatten sich allerdings zwei Drittel der Befragten noch für kein bestimmtes System entschieden. Bei denen, die sich bereits festgelegt hatten, lag das ISO-QM-System deutlich vorne. Von denjenigen Ärzten, die sich noch nicht mit dem Thema Qualitätsmanagement beschäftigt hatten, kamen als häufigste Begründungen: „Halte QM für Geldschneiderei“ oder „Fürchte mich vor Bürokratie“.
Am Ende optimistisch
Es komme jedoch nicht selten vor, dass Ärzte ihre Meinung im Nachhinein revidierten, berichtet Dr. med. Franziska Diel. Diel leitet die Abteilung Qualitätsmanagement bei der KBV und ist seit Jahren mit Ärzten in Kontakt, die sich für QM interessieren. „Die Rückmeldung, die wir von den Praxen bekommen, ist meistens positiv“, sagt Diel. Häufig sei von einem verbesserten Teamgeist die Rede, von geregelteren Abläufen oder einer geringeren Fluktuation seit Einführung des QM. Die QM-Expertin betrachtet die Thematik ohnehin mit einem gewissen Pragmatismus: „Qualitätsmanagement ist schließlich nichts anderes als die strukturierte Anwendung dessen, was wir ohnehin tun“, glaubt Diel. Nur zielgerichteter, vorausschauender und verlässlicher. Außerdem müssten Praxen in Zeiten einer sich verändernden Versorgungslandschaft lernen, unternehmerisch zu denken.
Ein wenig Zeit muss sein
Ein Hindernis gesteht jedoch auch die bekennende QM-Befürworterin ein: Man benötigt Zeit für die Einführung eines QM. Dass die Praxen dafür bereit sein müssen, zeigt auch die Studie der Stiftung Gesundheit. Der Arbeitsaufwand bei der Implementierung von QM-Systemen betrug hiernach über einen Zeitraum von mehr als einem halben Jahr für den Arzt selbst durchschnittlich 5,7 Stunden und für die Mitarbeiter 7,8 Stunden pro Woche. Nach der Implementierung ging der Zeitaufwand auf durchschnittlich 1,6 respektive 3,3 Stunden zurück. Berücksichtigt wurden bei der Befragung auch die Kosten, die den Ärzten bei der QM-Umsetzung entstanden. Genannt wird hier eine Summe von durchschnittlich 5 960 Euro in der Implementierungsphase. Dieser stolze Preis sei vor allem auf die recht hohen Kosten in den Jahren vor 2002 zurückzuführen, heißt es in der Studie. Mittlerweile seien die Kosten sehr viel geringer – so etwa bei dem speziell für die Kassenarztpraxis entwickelten QEP.
Diesen Kosten steht der konkrete Nutzen gegenüber, den die niedergelassenen Ärzte von einem QM-System in ihrer Praxis erwarten. Auf die Frage nach den Hauptfunktionen von Qualitätsmanagement in der Praxis verwiesen 85 Prozent der Ärzte auf eine effizientere Gestaltung der Arbeitsabläufe, 71 Prozent auf eine Orientierungshilfe für Mitarbeiter(innen), 53 Prozent auf Kostensenkung und 51 Prozent auf die Verbesserung der Behandlungsqualität.
Beim Kreuzberger Praxisteam um die Gynäkologen Pett und Jandi dauerte der Gesamtprozess an die zwei Jahre; Roelcke spricht von einem Jahr, das sie und ihre Reutlinger Kollegen investieren mussten. Ihrer positiven Grundeinstellung gegenüber einem QM hat jedoch auch der zeitliche Aufwand keinen Abbruch getan. „Vieles, was man für ein QM braucht, ist ohnehin in jeder Praxis vorhanden. Jegliche Befürchtungen sind daher überflüssig.“
Martina Merten, Thomas Gerst


QM-Richtlinie des G-BA

Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements:
1. im Bereich „Patientenversorgung“
- Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien entsprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse,
- Patientenorientierung, Patientensicherheit, Patientenmitwirkung, Patienteninformation und -beratung,
- Strukturierung von Behandlungsabläufen;

2. im Bereich „Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation
- Regelung von Verantwortlichkeiten,
- Mitarbeiterorientierung (zum Beispiel Arbeitsschutz, Weiter- und Fortbildung),
- Praxismanagement (zum Beispiel Terminplanung, Datenschutz, Hygiene, Fluchtplan),
- Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und Informationsmanagement,
- Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung,
- Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne Qualitätsmanagement.


QM-Richtlinie des G-BA

Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements:
- Festlegung von konkreten Qualitätszielen für die einzelne Praxis, Ergreifen von Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung von Zielerreichung und erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen,
- regelmäßige strukturierte Teambesprechungen,
- Prozess- und Ablaufbeschreibungen, Durchführungsanleitungen,
- Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten,
- Beschwerdemanagement,
- Organigramm, Checklisten,
- Erkennen und Nutzen von Fehlern und Beinahefehlern zur Einleitung von Verbesserungsprozessen,
- Notfallmanagement,
- Dokumentation der Behandlungsabläufe und der Beratung,
- Dokumentation der Qualitätsziele und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen,
- Dokumentation der systematischen Überprüfung der Zielerreichung und der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen.
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