ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2007Organtransplantation: Tumor im Transplantat – was tun?

MEDIZINREPORT

Organtransplantation: Tumor im Transplantat – was tun?

Dtsch Arztebl 2007; 104(24): A-1720 / B-1520 / C-1460

Siegmund-Schultze, Nicola

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Foto: dpa
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Wie häufig Organempfänger an Malignomen der Spender erkranken, ist für Deutschland kaum untersucht, der Umgang mit dem Problem sehr uneinheitlich.

Die Patienten reagieren ängstlich, manche sind schockiert, wenn ihnen der Arzt nach einer Transplantation mitteilt: „Wir haben Ihnen unabsichtlich ein Organ von einem tumorkranken Spender eingepflanzt.“ „Das Risiko für die Übertragung eines Tumors ist gering, aber nicht null – und das müssen wir den Organempfängern auch sagen“, betonte Prof. Dr. med. Hanno Riess von der Charité Berlin bei der 3. Jahrestagung der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) in der Bundeshauptstadt.
Valide Daten, wie häufig Tumoren mit Organspenden übertragen werden und wie häufig die Empfänger am Tumor des Spenders erkranken, gibt es für Deutschland nicht. Im Israel Penn Transplant Tumor Registry (IPTTR), das in den USA seit 1968 geführt wird, lag die Übertragungsrate zu Beginn des Jahrtausends bei 0,04 Prozent. 63 Prozent der Menschen, denen mit dem Transplantat ein Malignom übertragen wurde, erkrankten an dem Tumor des Spenders.
Eine retrospektive Auswertung von 626 Organspendern aus Dänemark ergab dagegen, dass 1,3 Prozent der Spender Tumoren hatten, die bei der Spende unentdeckt geblieben waren, und dass das Risiko der Tumorübertragung für den Empfänger 0,2 Prozent betrug (S.A. Birkeland, Transplantation, Band 74, 2002, S. 1409–13). Riess und andere Tagungsteilnehmer sprachen sich für ein Register aus, in dem Daten aus Deutschland und möglichst auch aus anderen europäischen Ländern gesammelt würden.
Tumorübertragung häufiger als bislang angenommen
Die DSO koordiniert die Entnahme von Organen und arbeitet in Fragen der Qualitätssicherung eng mit der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG) zusammen. „Es gibt mehr Fälle von Tumorübertragungen durch Organtransplantation als früher angenommen“, konstatierte DSO-Vorstand Prof. Dr. med. Günter Kirste. Deshalb müssten die Bemühungen, Tumoren des Spenders rechtzeitig zu erkennen, intensiviert werden. Von einer „hohen Dunkelziffer“, geht Prof. Dr. med. Wolf-Otto Bechstein aus, Chirurg an der Universitätsklinik Frankfurt am Main.
Nach den Empfehlungen der DTG und den Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer sollte durch sorgfältige Anamnese (möglichst mit Konsultation des Hausarztes), klinische Untersuchung des Spenders, Sonografie und gegebenenfalls auch durch CT die Übertragung von Tumoren verhindert werden. Auch eine Autopsie des Spenders wird empfohlen. Aber auch Pathologen können nicht immer rechtzeitig das richtige Ergebnis liefern.
Onkozytom oder
Nierenzellkarzinom?
Beispiel: Nierenzellkarzinom. Gibt es im Spendeprozess einen verdächtigen Befund an der Niere, sollte ein histologischer Schnellschnitt veranlasst werden. „Bei Schnellschnitten kann es schwierig sein, zum Beispiel ein Onkozytom von einem Nierenzellkarzinom zu unterscheiden“, sagte Priv.-Doz. Dr. med. Dietmar Mauer, Geschäftsführender Arzt der DSO-Region Mitte.
Zwischen 2006 und Februar 2007 seien vier Organe (Leber, Herz, zwei Nieren) von drei tumorkranken Spendern der Region Mitte bei der zentralen Vermittlungsstelle Eurotransplant (ET) gemeldet und verpflanzt worden. Erst im Nachhinein habe sich herausgestellt, dass die Spender ein Nierenzellkarzinom hatten. Zwei Tumoren lagen blutgefäßnah am Nierenpol, wo die Fettschicht aus transplantationstechnischen Gründen normalerweise nicht entfernt wird. Einmal war statt eines Karzinoms ein Onkozytom diagnostiziert worden. Bei einer retrospektiven Untersuchung während eines Zeitraums von 13 Monaten habe es bei 16 von 164 Spendern aus der Region Mitte im Spendeprozess Verdacht auf ein Nierenzellkarzinom gegeben (knapp zehn Prozent), der sich bei der Hälfte bestätigt habe, so Mauer.
Um die Sicherheit der Organe zu verbessern, habe sich die DSO-Region Mitte mit den Explantationsteams nach einer Häufung der Fälle im Juli 2006 darauf geeinigt, bis auf den Nierenpol die Fettschicht um die Niere zu entfernen, ohne die Nierenkapsel zu verletzen, um die Oberfläche des Organs genau untersuchen zu können. Jede verdächtige Stelle müsse biopsiert werden, sagte Mauer. Möglich sei auch eine sterile, intraoperative Sonografie. Zysten und Onkozytome gelte es, kritisch zu beurteilen. In Deutschland sei das Vorgehen aber nicht einheitlich.
Tumor im Spenderorgan keine absolute Kontraindikation
Findet man einen Tumor, dessen Malignität nicht beurteilt werden kann, führt dies zum Abbruch der Spende. Tumoren des Spenders sind aber keine absolute Kontraindikation; diese Organe können von einzelnen Zentren nach Abwägung von Nutzen und Risiken für ihre Patienten akzeptiert werden. Solche Ausnahmen sind möglich für Tumoren, die nicht oder selten metastasieren, wie Basaliome, das Zervixkarzinom in situ oder bestimmte ZNS-Tumoren wie Meningeome oder Astrozytome Grad I (Internationales Consensus Document des Europarats 2001). Aber die Interpretation von Tumorbefunden des Spenders variiert erheblich. Die DSO muss im Zweifelsfall bei Eurotransplant anfragen, ob es irgendwo im zugehörigen Bereich ein Zentrum gibt, das Organe akzeptieren würde, wodurch der Prozess der Organspende noch komplexer und aufwendiger wird als ohnehin.
Generell gibt es die Befürchtung, dass bei einem immunsupprimierten Transplantatempfänger der Tumor rasant wächst. Dies sei unter anderem für Leberkarzinome belegt, so Prof. Dr. med. Sven Jonas von der Charité Berlin. Die Verdoppelungsrate der Zellen könne sich um ein Vielfaches erhöhen. Was also tun, wenn sich erst nach der Transplantation herausstellt, dass der Spender ein Malignom hatte? Das Organ explantieren und die Immunsuppression absetzen? Oder den Patienten mit dem Transplantat onkologisch behandeln, dabei eventuell die Immunsuppression reduzieren und eine Abstoßung riskieren? Und was tun mit den übrigen Organen eines Spenders, wenn nur in einem von ihnen ein Karzinom festgestellt wird?
Uneinheitliche Diagnostik und Interpretation der Befunde
Bei der DSO-Tagung in Berlin wurde deutlich, wie unterschiedlich die Ärzte vorgehen würden. Generell müssten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko des Empfängers ohne Transplantat abgewogen werden gegen das nach einer Organverpflanzung, das Risiko der Explantation und der Wartezeit, sagte Riess von der Charité Berlin. Auch die Therapierbarkeit des Tumors sei ein Kriterium.
So habe man sich vor einigen Monaten an der Charité entschieden, eine Leber nicht zu explantieren, nachdem die Ärzte sieben Stunden nach der Implantation ein zwei Zentimeter großes Nierenzellkarzinom beim Spender entdeckt hatten. Das Disseminierungsrisiko sei gering. Bislang sei beim Empfänger auch kein Malignom diagnostiziert worden.
Anders beim Empfänger einer weiteren Leber. Nach Untersuchung eines während der Operation entnommenen „Nullbiopsats“ entdeckten die Ärzte der Charité eine Infiltration der Leber mit einem Plasmozytom. Dem Empfänger, dessen eigenes Organ durch eine alkoholbedingte Leberzirrhose zerstört war, wurde keine Explantation empfohlen, sondern eine engmaschige Überwachung. Zweieinhalb Jahre nach Transplantation fand sich portal ein Plasmozytom-Infiltrat, einige Monate später vier hyperdense Knoten in der Leber. Nach vier Zyklen Chemotherapie bildete sich das Plasmozytom zurück, dafür aber entwickelte sich in der Leber eine Zirrhose, sodass das Organ nach insgesamt vier Jahren entfernt und der Patient erneut transplantiert wurde.
Kleines Nierenzell-Ca birgt vermutlich geringes Risiko
Handelt es sich beim Transplantat um eine Niere, würden sich – so der Tenor in Berlin – wohl die meisten Ärzte zur Explantation entscheiden, sofern der Tumor in der transplantierten Niere selbst, und nicht in der kontralateralen sitzt, denn es gibt die Dialyse als Ersatzverfahren. Ist die kontralaterale Niere transplantiert, gibt es durchaus die Option, das Organ zu belassen.
Mauer stellte Daten aus dem IPTTR-Register vor (Transplantation 1995; 59: 480). Von 14 Nieren mit Tumoren von maximal vier Zentimetern Durchmesser wurde bei acht Nieren der Tumor vor der Transplantation festgestellt, exzidiert und das Organ verpflanzt; fünf Nieren, bei denen der Tumor nach Implantation entdeckt wurde, wurden explantiert. Bei einem lebend gespendeten Organ wurde der Tumor reseziert und die Niere belassen. Keiner der Empfänger sei an einem Nierenzellkarzinom erkrankt, so Mauer.
In einer neueren Studie (Transplantation Proceedings 2005; 37: 581) wurden diese Ergebnisse reproduziert und gefolgert, dass bei mit einem kleinen, niedriggradigen Nierenzellkarzinom der Tumor exzidiert und solche Spendernieren mit geringem Risiko für den Empfänger transplantiert werden können.
„Es ist wichtig, dass von der DSO und in den Fachgremien von Bundes­ärzte­kammer, Deutscher Transplantationsgesellschaft und Eurotransplant konkrete Empfehlungen erarbeitet werden zum Umgang mit Organen von Spendern, bei denen im Spendeprozess oder nach Transplantation ein Nierenzellkarzinom gefunden wird“, sagte Mauer.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
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