ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2007Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Streit um Kostenübernahme

THEMEN DER ZEIT

Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Streit um Kostenübernahme

Dtsch Arztebl 2007; 104(24): A-1732 / B-1528 / C-1468

Jankowski, Klaus

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Krankenhäuser leiden unter der Willkür der Krankenkassen und Fehlern des Medizinischen Dienstes.

Kein seltener Fall: Ein gesetzlich krankenversicherter Patient wird wegen einer psychischen Erkrankung und eines Entzugssyndroms vollstationär in die Fachabteilung des Krankenhauses aufgenommen. Aufgrund der Suizidgefahr erscheint eine rein ambulante oder auch teilstationäre Therapie jedenfalls zu Beginn der Behandlung aus ärztlicher Sicht nicht vertretbar. Die Krankenkasse des Patienten gibt zunächst eine auf eine Woche befristete Kostenübernahmeerklärung ab, verlängert diese einmal und lässt schließlich den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) den Fall prüfen. Der MDK meint, dass schon anfänglich eine stationäre Aufnahme übertrieben gewesen sei und der Patient ambulant hätte therapiert werden können. Die Krankenkasse verweigert die Kostenübernahme für die gesamte Behandlung. Mittlerweile hat der Patient nach dreimonatiger erfolgreicher Therapie die Klinik verlassen. Krankenhausträger und Krankenkasse streiten um die Kostenübernahme vor dem Sozialgericht.
Die schriftliche Kostenzusage der Krankenkasse ist keine notwendige Vorbedingung für die Übernahme der Behandlungskosten. Sie wird daher auch als „deklaratorisches“, das heißt rein klarstellendes, Schuldanerkenntnis bezeichnet. Fehlt sie, kann der Krankenhausträger dennoch die Behandlungskosten einfordern, wenn sie berechtigt sind. Dies ist inzwischen gefestigte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Fraglich ist, ob eine einmal gegebene Kostenübernahmeerklärung die Krankenkasse auch dann bindet, wenn die Behandlungskosten später infrage gestellt werden. Hierzu wurde entschieden, dass die Krankenkasse sich zwar von einer Kostenzusage wieder lösen kann, dann aber darlegen muss, dass die Behandlung für den zugesagten Zeitraum nicht in der kostenmäßigen Höhe gerechtfertigt war. Lässt sich dies später nicht mehr beweisen, bleibt die Krankenkasse auf den Kosten sitzen.
Die Rolle des MDK
im Kostenstreit
Auf Ebene der Bundesländer haben die Verbände der Krankenkassen jeweils mit den Verbänden der Krankenhausträger einen „Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung“ (KÜV) abgeschlossen, der den Krankenkassen ein abgestuftes Instrumentarium zur Überprüfung zweifelhafter Behandlungsfälle an die Hand gibt. Grundsätzlich ist die Einschaltung des MDK nicht „das letzte Mittel“, sondern eine von mehreren Alternativen, die den Krankenkassen zur Verfügung stehen. Der MDK hat bei der Untersuchung des Falles ein gewisses Ermessen dahingehend, ob er allein die Krankenakte prüft oder das Krankenhaus besucht, ob er mit den behandelnden Ärzten spricht oder nur schriftlich die fachlichen Einschätzungen austauscht. Dies hat das BSG in einer jüngeren Entscheidung klargestellt (Urteil vom 28. September 2006, Az.: B 3 KR 23/05 R). In diesem Urteil wurde auch entschieden, dass der Medizinische Dienst nicht etwa der verlängerte Arm der Krankenkassen ist, sondern im eigenen Pflichtenkreis tätig wird. Fehler, die der MDK bei seinen Aufgaben macht, sind nicht den Krankenkassen zuzurechnen.
In der Praxis hat der MDK eine große Bedeutung, weil seine Empfehlungen praktisch ungefiltert von den Krankenkassen umgesetzt werden – selbst wenn ein Gutachten methodische und zum Teil logische Fehler enthält. Daher ist dieses Urteil aus Sicht der Krankenhäuser bedenklich. Der MDK ist direkt durch das Gesetz als „Körperschaft des öffentlichen Rechts“ vorgesehen, also Teil des Gesundheitssystems. Zwar steht er unter der Aufsicht der Landesgesundheitsbehörden – also nicht der Krankenkassen – seine Organe sind aber ausschließlich durch die Krankenkassenverbände besetzt, die ihn in jedem Bundesland gemeinsam gegründet haben. Eine neutrale Stellung kommt ihm auf diese Weise also nicht zu, denn bei seiner Einrichtung haben die Krankenhausgesellschaften kein Mitspracherecht. Der MDK steht demnach eindeutig auf der Seite der Krankenkassen. Das übersieht das BSG in seiner Entscheidung.
Ein Streit mit einer Krankenkasse dahingehend, dass diese entgegen der Einschätzung des MDK doch die Behandlungskosten zu tragen hat, muss sich mit der Frage der Behandlungsbedürftigkeit des Patienten befassen. Hierfür hat nach allgemeinen Regeln derjenige den Beweis zu erbringen, der die Forderung stellt – regelmäßig also das Krankenhaus. Ein entsprechendes medizinisches Gutachten, das gegebenenfalls vom Sozialgericht einzuholen wäre, muss die Frage beantworten, ob die Behandlung medizinisch vertretbar beziehungsweise notwendig war. Dabei ist zunächst der Erkenntniszeitpunkt zugrunde zu legen, zu dem der behandelnde Arzt die Behandlung erstmalig respektive ihre spätere Aufrechterhaltung angeordnet hat. Hierbei handelt es sich um die „Ex-ante-Betrachtung“. Zeitlich spätere genauere oder abweichende Erkenntnisse zählen nicht.
Wann ist eine stationäre
Behandlung „erforderlich“?
Juristischer Ausgangspunkt für den Kostenstreit ist der Anspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse auf Übernahme der (Krankenhaus-)Behandlungskosten. Wenn dieser Anspruch besteht, ist die Krankenkasse zur Zahlung der Kosten an den Krankenhausträger verpflichtet. Ein versicherter Patient ist zur vollstationären Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus berechtigt, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Bei der Krankenbehandlung ist allerdings den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen.
An dem Wort „erforderlich“ scheiden sich juristisch die Geister. Auch innerhalb der Senate des BSG ist man sich nicht ganz einig. Der 3. Senat – für viele Spezialfragen der Krankenkassen zuständig – fordert relativ großzügig nur, dass die Entscheidung zur vollstationären Behandlung sich als medizinisch „vertretbar“ erweisen muss. Der behandelnde Arzt hat also eine Entscheidung zu treffen, die später nur daraufhin überprüft werden darf, ob sie im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt. Der 1. Senat, für das Kran­ken­ver­siche­rungsrecht insgesamt zuständig, sieht dies strenger. Er fordert, dass die vollstationäre Behandlung sich als objektiv „notwendig“ darstellen muss, unabhängig vom fachlichen Urteil des seinerzeit behandelnden Arztes. Aufgrund einer Vorlageentscheidung wird der 3. Senat klären, wie dieser Widerspruch zu lösen ist (Az.: B 1 KR 32/04 R). Eine Entscheidung steht bisher noch aus.
Es liegt auf der Hand, dass der MDK es leichter hat, eine fehlen-de „Notwendigkeit“ einer vollstationären Behandlung zu behaupten als deren fehlende „Vertretbarkeit“. Eine gerade bei psychischen, aber auch chronischen Erkrankungen immer wieder auftretende Abgrenzung ist zudem zwischen der ärztlichen Heilbehandlung einerseits und der pflegerischen Unterbringung beziehungsweise der lediglich auf soziales Verhaltenstraining abzielenden Therapie andererseits zu machen. Oft sind gerade psychische Störungen nur durch einen strukturierten Tagesablauf und die Schaffung einer geschützten Umgebung für den Patienten zu therapieren. Hierbei scheint aber häufig der Eindruck (gerade bei konservativeren Gutachtern) zu entstehen, eine nicht medikamentöse Behandlung sei a priori keine ärztliche Heilbehandlung. Wird hier die Behandlungsbedürftigkeit verneint, bleibt das Krankenhaus – trotz der subjektiven Vorstellung, den Patienten behandelt zu haben – auf den Kosten sitzen.
Ungeklärt ist bislang der mögliche Ausweg, ob nicht wenigstens statt des Entgelts für die erfolgte vollstationäre Behandlung das entsprechende Entgelt für eine – vom MDK als angemessen anerkannte – teilstationäre oder ambulante Behandlung bezahlt werden muss, um das Krankenhaus nicht gänzlich mit leeren Händen dastehen zu lassen. Hier erweisen sich die Krankenkassen oft als sehr hartleibig.
Der Streit mit dem MDK und der Krankenkasse lässt sich nicht immer vermeiden, erst recht nicht immer gewinnen. Aber die Chancen, zu einer Einigung zu kommen, steigen, wenn einige Dinge vom behandelnden Personal und von der Abrechnungsverwaltung des Krankenhauses beachtet werden.
Dokumentation
ist entscheidend
Leider ist aus Sicht des beratenden Juristen immer noch eine zu oberflächliche Dokumentation der ärztlichen Behandlung zu beobachten. Das Argument von Zeit- und Personalknappheit hilft nicht weiter. Ein Ausfall von Behandlungskosten für eine dreimonatige vollstationäre Therapie nur eines Patienten kann bereits das Jahresgehalt einer vollzeitbeschäftigten Krankenschwester übersteigen. Das muss auch den leitenden Ärzten bewusst sein. Daher ist in Anlehnung an erprobte Modelle insbesondere zu raten,
- standardisierte Therapien oder Therapiebausteine beizeiten in Schriftform zentral festzuhalten, um so in der Krankendokumentation nurmehr hierauf verweisen zu müssen,
- den Tagesablauf des Patienten in länger dauernden Therapien auch jenseits der Medikation täglich, gegebenenfalls unter Verwendung standardisierter einfacher Ankreuzformulare, zu dokumentieren und
- in Abständen Therapieerfolge schriftlich festzuhalten.
Auch im DRG-Zeitalter ist die Frage der Liegezeitüberschreitung mit den danach abzurechnenden Zuschlägen zu beantworten. Das Thema wird also die Krankenhäuser weiter beschäftigen.
Anfragen der Sozialversicherungsträger etwa zu den Erfordernissen der stationären Behandlung sollten mit Augenmaß beantwortet werden. Wenn der eingeschaltete Anwalt der Erste ist, der nach unergiebigem Briefwechsel zwischen Krankenhaus und Krankenkasse die stationäre Aufnahme einer sechsjährigen Patientin damit begründen kann, dass diese ja erst sechs Jahre alt war und nach der erlittenen traumatischen Verletzung über Nacht unter Beobachtung gehalten werden musste, ist dies keine juristische Leistung, sondern behebt Defizite im Fallmanagement des Krankenhauses.
RA Dr. Klaus Jankowski, Berlin
E-Mail: klaus.jankowski@skwlaw.de
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