Vereinbarung gemäß § 21 Abs. 5 a EKV zur Umsetzung der Kostenerstattung und des Kostennachweises im Zusammenhang mit der Durchsetzung der Zuzahlung nach § 28 Abs. 4 SGB V (Anlage 18 EKV)

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R, Berlin, – einerseits – und der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg, sowie der AEV – Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Siegburg, – andererseits – vereinbaren zur Umsetzung der Kostenerstattung gem. § 21 Abs. 5 a Ersatzkassenvertrag-Ärzte folgende vertragliche Regelung:

Präambel
Mit dieser vertraglichen Regelung soll die Umsetzung der Regelung des § 21 Abs. 5 a EKV im Zusammenhang mit der Durchsetzung der Zuzahlung nach § 28 Abs. 4 SGB V bei Versicherten der jeweiligen Ersatzkasse gewährleistet werden.


§ 1
Aufgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung führt im Einvernehmen mit den Ersatzkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen folgende Aufgaben durch:
– Ermittlung der Erstattungsbeträge für die den Kassenärztlichen Vereinigungen entstandenen Kosten der Verwaltungsverfahren, die Portokosten sowie die ggf. entstandenen Vollstreckungs- und Gerichtskosten je Ersatzkasse,
– Rechnungslegung der Erstattungsbeträge an die zuständigen Ersatzkassen und Abwicklung der Zahlungsverkehrs,
– Übermittlung der Aufstellung der den Kassenärztlichen Vereinigungen entstandenen Kosten an die Ersatzkassen,
– Weiterleitung der von den Ersatzkassen erhaltenen Kostenerstattungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen.


§ 2
Ermittlung der Erstattungsbeträge
(1) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung ermittelt je Ersatzkasse den zu erstattenden Betrag für die Kosten der Verwaltungsverfahren, die Portokosten sowie die ggf. entstandenen Vollstreckungs- und Gerichtskosten im Rahmen der Durchsetzung der Zuzahlung nach § 28 Abs. 4 SGB V bei Versicherten der jeweiligen Ersatzkasse mit den folgenden Maßgaben:
1. Die Ermittlung erfolgt jeweils für alle Versicherten einer Ersatzkasse (Kassensitz-Prinzip). Das bedeutet für die Ermittlung eine Zusammenführung aller Abrechnungseinheiten (VKNR) einer Ersatzkasse, die für die Aufteilung der Gesamtvergütung einer Ersatzkasse auf die Bereiche der Kassenärztlichen Vereinigungen nach dem Wohnort der Mitglieder gemäß § 85 Abs. 1 Satz 1 SGB V, für die Abrechnung in den Vertragsgebieten West und Ost oder für die Abrechnung in sogenannten Netzen geschaffen worden sind.
2. Je durchgeführtes Verwaltungsverfahren ist eine Erstattung der Kosten in Höhe von 3,50 Euro anzusetzen.
3. Die je durchgeführtes Verwaltungsverfahren entstandenen Portokosten werden in der angefallenen Höhe erstattet.
4. Die Vollstreckungskosten bei Versicherten der jeweiligen Ersatzkasse werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 21 Abs. 5 a EKV zum Ansatz gebracht, soweit diese der Kassenärztlichen Vereinigung entstanden sind.
5. Die Gerichtskosten bei Versicherten der jeweiligen Ersatzkasse werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 21 Abs. 5 a EKV zum Ansatz gebracht, soweit diese der Kassenärztlichen Vereinigung entstanden sind.
6. Die Erstattungsbeträge werden pro Jahr ermittelt.


§ 3
Übermittlung der Daten von den
Kassenärztlichen Vereinigungen
(1) Die Anzahl der durchgeführten Verwaltungsverfahren, die Portokosten sowie die ggf. entstandenen Vollstreckungs- und Gerichtskosten werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen nach einer zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung abzustimmenden Datensatzbeschreibung je Abrechnungseinheit der Ersatzkassen (VKNR) an die Kassenärztliche Bundesvereinigung übermittelt.
(2) Grundsätzlich ist ein Verwaltungsverfahren in den Behandlungsfällen einzuleiten, bei denen zumindest eine der Pseudogebührenordnungspositionen 80044, 80045 und 80047 enthalten ist und der Versicherte die Zuzahlung beim Arzt nicht geleistet hat. Dies gilt analog, sofern die bundeseinheitliche Pseudocodierung in einer Kassenärztlichen Vereinigung nicht zur Anwendung kommt.


§ 4
Aufstellung zum Nachweis der Erstattungsbeträge
(1) Zum Nachweis der ermittelten Erstattungsbeträge gegenüber den Ersatzkassen wird nach einheitlichem Muster je Ersatzkasse eine Aufstellung gemäß Anlage 1 mit den folgenden Angaben an die zuständige Ersatzkasse übermittelt:
– Anzahl der durchgeführten Verwaltungsverfahren,
– Kosten der Verwaltungsverfahren,
– Portokosten,
– ggf. entstandenen Vollstreckungskosten,
– ggf. entstandenen Gerichtskosten. !
(2) Die Angaben werden pro Jahr durchgeführt.
(3) Bei Kassenfusionen erfolgt ausschließlich eine Gesamtaufstellung für die aufnehmende Ersatzkasse.
(4) Im Fall einer Auflösung oder Schließung einer Ersatzkasse ohne Rechtsnachfolger erfüllt der zuständige Verband bzw. Arbeitgeber (§143–172 SGB V) die Verpflichtungen aus dieser vertraglichen Regelung.


§ 5
Rechnungslegung
(1) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung stellt die ermittelten Erstattungsbeträge jeder Ersatzkasse einmal pro Jahr in Rechnung.
(2) Die Rechnungen werden unmittelbar von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zusammen mit dem Nachweis gemäß § 4 an die zuständige Ersatzkasse unter Nennung eines Zahlungsziels gemäß § 7 gesendet.


§ 6
Erstattung der Kosten der Kassenärztlichen Vereinigungen
(1) Für die durchgeführten Verwaltungsverfahren werden die entstandenen Kosten in Höhe der gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 2 vereinbarten Beträge jeder Kassenärztlichen Vereinigung erstattet.
(2) Für die durchgeführten Verwaltungsverfahren werden die entstandenen Portokosten gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 3 jeder Kassenärztlichen Vereinigung erstattet.
(3) Die ggf. entstandenen Vollstreckungs- und Gerichtskosten werden an die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprechend der angeforderten Beträge weitergeleitet.
(4) Die Weiterleitung der Erstattungsbeträge aller Ersatzkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen erfolgt einmal pro Jahr.
(5) Jede Kassenärztliche Vereinigung erhält von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eine Aufstellung der Erstattungsbeträge je Ersatzkasse, differenziert nach Kosten des Verwaltungsverfahrens, Portokosten, Vollstreckungs- und Gerichtskosten.


§ 7
Termine
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung versendet die Rechnungen mit den Erstattungsbeträgen für das jeweilige Jahr bis spätestens zum 2. Juli des Folgejahres an die Ersatzkassen. Zahlungsziel ist der 31. August des Folgejahres. Die bis zum Zahlungsziel bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eingegangenen Beträge werden bis spätestens zum 10. September des Folgejahres an die Kassenärztlichen Vereinigungen weitergeleitet. Verspätet bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eingegangene Erstattungsbeträge werden nach Eingang aller Zahlungen ausgezahlt.


§ 8
Übergangsregelung
(1) Die „Vereinbarung zur Umsetzung des § 21 Abs. 5 a EKV“ wird bis zum 30. 06. 2007 verlängert. Die Ermittlung der Zahlungsbeträge für das erste Halbjahr 2007 erfolgt auf der Grundlage dieser Vereinbarung.
(2) Die Rechnungslegung und die Abwicklung des Zahlungsverkehrs für das Jahr 2007 erfolgt gesamthaft im Jahr 2008 zu den in § 7 genannten Terminen.


§ 9
Inkrafttreten
Diese Vereinbarung tritt am 1. Juli 2007 in Kraft.


Kostenaufstellung

gemäß § 21 Abs. 5 a EKV
zur Zuzahlung gemäß § 28 Abs. 4 SGB V

Ersatzkasse: _____________________
VKNR: _____________________
Abrechnungsjahr: _____________________


1. Durchgeführte Verwaltungsverfahren des Abrechnungsjahres __________ Euro

2. Gebühren i. H. v. pauschal 3,50 Euro je Verwaltungsverfahren
__________ Euro

3. Portokosten der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen der Verwaltungsverfahren __________ Euro

4. Im Jahr angefallene Vollstreckungskosten __________ Euro

5. Rückerstattete Vollstreckungskosten __________ Euro

6. Im Jahr angefallene Gerichtskosten __________ Euro

7. Rückerstattete Gerichtskosten __________ Euro

Summe __________ Euro