ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2007Änderungen der Anlage 9.2 (Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie-Screening) der Bundesmantelverträge:

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Änderungen der Anlage 9.2 (Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie-Screening) der Bundesmantelverträge:

Dtsch Arztebl 2007; 104(24): A-1774 / B-1566 / C-1506

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LNSLNS In § 41 (Übergangsregelungen) wird Buchst. a) Satz 1 wie folgt neu gefasst:
„Die folgenden Übergangsregelungen gelten 48 Monate nach Inkrafttreten des Vertrages:“
Im Anhang 5 (Teilnahme an der Beurteilung einer Fallsammlung von Screening-Mammografieaufnahmen nach § 24 Abs. 1 Buchst. d, Abs. 3 Buchst. e und § 25 Abs. 3 Buchst. b und Abs. 4 Buchst. d Nr. 2) Nr. 1 wird Nummer 1.8 Satz 1 wie folgt neu gefasst:
„Konnten die Anforderungen an eine erfolgreiche Teilnahme nach Nr. 1.7 nicht erfüllt werden, hat der Arzt die Beurteilung innerhalb von acht Wochen, jedoch frühestens nach zwei Wochen, zu wiederholen.“

Anhang 5 (Teilnahme an der Beurteilung einer Fallsammlung von Screening-Mammografieaufnahmen nach § 24 Abs. 1 Buchst. d, Abs. 3 Buchst. e und § 25 Abs. 3 Buchst. b und Abs. 4 Buchst. d Nr. 2) Nr. 2 wird wie folgt neu gefasst:
„2. Beurteilung einer Fallsammlung zur Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der fachlichen Befähigung nach § 24 Abs. 3 Buchst. e und § 25 Abs. 4 Buchst. d Nr. 2

2.1 Allgemeines
2.1.1 Programmverantwortliche Ärzte, die eine Genehmigung für die Ausführung von Leistungen zur Erstellung und Befundung von Screening-Mammografieaufnahmen erhalten haben, sind nach § 24 Abs. 3 Buchst. e, und Ärzte, die eine Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur Befundung von Screening-Mammografieaufnahmen erhalten haben, sind nach § 25 Abs. 4 Buchst. d Nr. 2 verpflichtet, an der Beurteilung einer Fallsammlung zur Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der fachlichen Befähigung (Verfahren zur Fortbildung durch kontrollierte Selbstüberprüfung) teilzunehmen. Dieses Verfahren kann nicht durch andere Fortbildungsmaßnahmen, zum Beispiel Teilnahme an Qualitätszirkeln, ersetzt werden.
2.1.2 Die organisatorische Durchführung der Beurteilung einer Fallsammlung erfolgt durch die Kooperationsgemeinschaft und das Referenzzentrum.
2.1.3 Die Kooperationsgemeinschaft muss mindestens einen Gesamtbestand von 2 000 Mammografieaufnahmen von 500 Frauen (beide Mammae in jeweils zwei Ebenen) vorhalten. Ein Teil dieser Aufnahmen ist in regelmäßigen Abständen auszutauschen. Das Nähere zum regelmäßigen Austausch von Fällen und zur Variation der Fallsammlung legt die Kooperationsgemeinschaft fest. Die Kooperationsgemeinschaft informiert die Partner der Bundesmantelverträge über die festgelegte Verfahrensweise.
2.1.4 Die Teilnahme an der Beurteilung einer Fallsammlung ist beim Referenzzentrum formlos zu beantragen.
2.1.5 Die Selbstüberprüfung erfolgt beim Referenzzentrum anhand ausgewählter Mammografieaufnahmen, welche von der Kooperationsgemeinschaft zur Verfügung gestellt werden. Die Kooperationsgemeinschaft hat in Zusammenarbeit mit dem Referenzzentrum die Aufgabe, die technischen und organisatorischen Voraussetzungen für die Selbstüberprüfung zu schaffen sowie die Durchführung konsiliarisch zu begleiten.
2.1.6 Bei der Zusammenstellung der Fallsammlung soll das Spektrum der mammografisch relevanten Erkrankungen und das zu treffende radiologische Entscheidungsspektrum berücksichtigt werden. Bei den pathologischen Befunden soll es sich um radiologisch kleine bösartige oder gutartige Veränderungen handeln, bei denen keine klinischen Symptome im Bereich der Mamma (zum Beispiel Tastbefund, Beschwerden) bestanden haben. Mammographieaufnahmen von Patientinnen, bei denen klinische Symptome vorlagen, dürfen nur ausnahmsweise enthalten sein. Die radiologisch auffälligen Befunde entsprechend der Kategorie 4 a, 4 b oder 5 gemäß Anlage 2.3.1 müssen histologisch gesichert sein. Sowohl bei den bösartigen als auch bei den gutartigen Veränderungen müssen in der Mammografieaufnahme typische radiologische Merkmale auf die jeweilige Erkrankung hinweisen. Sowohl die bösartigen als auch die gutartigen Veränderungen müssen in der Regel in beiden Ebenen erkennbar sein; in höchstens zwei Fällen kann die Veränderung auch nur in einer Ebene erkennbar sein. Die Röntgenbilder, die in Kopie zur Verfügung gestellt werden, müssen technisch einwandfrei sein. Die Auswahl der Fälle legt die Kooperationsgemeinschaft fest. Die Kooperationsgemeinschaft informiert die Partner der Bundesmantelverträge über die Kriterien, nach denen diese Auswahl erfolgt ist.

2.2 Durchführung und Bestehenskriterien
2.2.1 Die Selbstüberprüfung ist in zwölfmonatigem Abstand durchzuführen. Selbstüberprüfungen, welche zwischen dem zehnten und 14. Monat nach der letzten Teilnahme an der Selbstüberprüfung nach Satz 1 oder nach der Beurteilung von Mammografieaufnahmen nach § 24 Abs. 1 Buchst. d oder § 25 Abs. 3 Buchst. b erfolgt sind, werden anerkannt. Unbeschadet von dieser Möglichkeit ist der zwölfmonatige Rhythmus nach Satz 1 einzuhalten. Die erstmalige Zulassung zur Teilnahme erfolgt erst, wenn der Nachweis über die erfolgreiche Teilnahme nach § 24 Abs. 1 Buchst. d oder § 25 Abs. 3 Buchst. b erbracht wurde. Nimmt der Arzt aus Gründen, die er zu vertreten hat, an der Selbstüberprüfung nicht teil, wird die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur Erstellung und Befundung beziehungsweise zur Befundung von Screening-Mammografieaufnahmen mit Ablauf der Frist nach Satz 2 von der Kassenärztlichen Vereinigung widerrufen.
2.2.2 Der Arzt meldet sich nach Nr. 2.1.4 zur Selbstüberprüfung an. Die Selbstüberprüfung soll innerhalb von acht Wochen nach der Anmeldung erfolgen. Dem Arzt werden 200 Mammografieaufnahmen von 50 Frauen (beide Mammae in jeweils zwei Ebenen), welche dem Referenzzentrum von der Kooperationsgemeinschaft zur Verfügung gestellt wurden, zur Beurteilung vorgelegt. Sollte das Referenzzentrum eine Prüfstation gemäß den Vorgaben in der Anlage 2.3.2 bereithalten, können die Mammografieaufnahmen auf Wunsch des Arztes in digitalisierter Form vorgelegt und am Monitor beurteilt werden. Für die Beurteilung stehen dem Arzt maximal sechs Stunden zur Verfügung.
2.2.3 Die Beurteilung erfolgt auf der Grundlage des Schemas zur Befundung von Mammografien gemäß Anlage 2.3.1. Die Beurteilung hat für die linke und rechte Mamma getrennt zu erfolgen. Jeder Mammografie wird eine entsprechende Beurteilungskategorie durch ein Sachverständigengremium zugeordnet.
2.2.4 Das Referenzzentrum wertet die Beurteilungen hinsichtlich der Übereinstimmung mit der Zuordnung zu den Beurteilungskategorien der Sachverständigen und Berechnung von Sensitivität und Spezifität aus. Das Referenzzentrum informiert den Arzt zeitnah über die Ergebnisse, teilt dem Arzt mit, worin gegebenenfalls die Mängel bestanden haben, und macht ihm als kollegiale Beratung Vorschläge, wie diese behoben werden können. Dem Arzt ist ausreichend Gelegenheit zu geben, die abweichenden Beurteilungen anhand der entsprechenden Mammografieaufnahmen nachzuvollziehen. Darüber hinaus stellt das Referenzzentrum dem Arzt auf dessen Wunsch hin Mammografieaufnahmen unter Berücksichtigung der erkannten Mängel zur Verfügung. Findet die Prüfung an einer Prüfstation statt, gelten hinsichtlich der Mitteilung und Auswertung der Beurteilungen die Regelungen gemäß Anlage 2.3.2 Abs. 9 und 10.
2.2.5 Das Referenzzentrum übermittelt den Beurteilungsbogen in anonymisierter Form an die Kooperationsgemeinschaft. Die Kooperationsgemeinschaft vergleicht die Punktzahlen der Beurteilungen der innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten an der Selbstüberprüfung teilnehmenden Ärzte und übermittelt die Ergebnisse an die Kassenärztliche Vereinigung. Soweit mindestens eine der Abweichungspunktzahlen für einen Teilnehmer größer oder gleich dem 97,5. Perzentil bezüglich der entsprechenden Abweichungspunktzahlen1 aller Teilnehmer ist und die Sensitivität oder Spezifität weniger als 90 Prozent betragen, hat der Arzt abweichend von Nr. 2.2.1 Satz 1 innerhalb von höchstens vier Monaten nach Mitteilung des Ergebnisses an einer erneuten Selbstüberprüfung teilzunehmen.
2.2.6 Soweit die Anforderungen nach Nummer 2.2.5 erneut nicht erfüllt werden, fordert die Kassenärztliche Vereinigung den Arzt innerhalb von vier Wochen nach Mitteilung des Ergebnisses auf, innerhalb von drei Monaten an einem Kolloquium gemäß Nummer 2.2.7 teilzunehmen.
2.2.7 Die Durchführung des nach Nummer 2.2.6 erforderlichen Kolloquiums erfolgt durch die Kassenärztliche Vereinigung. Als Prüfer nehmen der Leiter des Referenzzentrums, ein von ihm benannter Programmverantwortlicher Arzt sowie ein Mitglied der jeweils zuständigen Radiologiekommission der Kassenärztlichen Vereinigung, weiterhin ein Vertreter der Geschäftsstelle Qualitätssicherung der Kassenärztlichen Vereinigung sowie gegebenenfalls ein Vertreter der Kooperationsgemeinschaft, die beiden letztgenannten ohne Stimmrecht, teil. Im Rahmen des Kolloquiums werden dem Arzt 80 Mammografieaufnahmen von 20 Patientinnen (beide Mammae in jeweils zwei Ebenen) zur Beurteilung vorgelegt. Mindestens die Hälfte dieser Mammografieaufnahmen ist von den oben genannten Prüfern aus dem Gesamtbestand an Mammografieaufnahmen nach 2.1.3 auszuwählen. Kann der Arzt im Kolloquium seine fachliche Qualifikation in der Mammografie nicht ausreichend belegen oder bleibt der Arzt aus Gründen, die er zu vertreten hat, fern oder bricht er es ohne ausreichenden Grund ab, wird die Genehmigung von der Kassenärztlichen Vereinigung widerrufen.
2.2.8 Nach Widerruf der Genehmigung kann der Arzt frühestens nach Ablauf von drei Monaten einen Antrag auf Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur Erstellung und Befundung von Screening-Mammografieaufnahmen nach § 24 Abs. 1 oder für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur Befundung von Screening-Mammografieaufnahmen nach § 25 stellen. Wird der Antrag nach Satz 1 innerhalb von zwölf Monaten nach dem Widerruf der Genehmigung gestellt und wird dabei die Erfüllung der folgenden Voraussetzungen nachgewiesen, müssen die sonstigen Genehmigungsvoraussetzungen nicht erneut nachgewiesen werden:
a) Teilnahme an von der Kooperationsgemeinschaft anerkannten Fortbildungsveranstaltungen von mindestens 15 Stunden Dauer sowie
b) erfolgreiche Teilnahme an der Beurteilung einer Fallsammlung von Screening-Mammografieaufnahmen nach § 24 Abs. 1 Buchst. d oder § 25 Abs. 3 Buchst. b.


2.3 Anlagen

Anlage 2.3.1: Die Befundung ist nach folgendem Schema vorzunehmen:

Unauffällig, kein Abklärungsbedarf
Stufe 1 Normalbefund
Stufe 2 Gutartige Läsion

Auffällig und Abklärungsbedarf
Stufe 4 a Läsion unklar, eher benigne
Stufe 4 b Läsion unklar, eher maligne
Stufe 5 Läsion sicher maligne


Anlage 2.3.2: Anforderungen an eine computerunterstützte Prüfung mit digitalisierten Mammografieaufnahmen an einem Bildwiedergabegerät (,Prüfstation‘)

(1) Prüfstationen mit der zugehörigen Auswertesoftware werden von der Kooperationsgemeinschaft oder einer von ihr beauftragten Stelle eingerichtet und betreut. Nur die von der Kooperationsgemeinschaft Beauftragten dürfen Zugang zum System mit Administratorrechten haben.
(2) Die Zusammenstellung einer Fallsammlung aus digitalisierten Aufnahmen für eine Prüfung nach § 24 Abs. 3 Buchst. e und § 25 Abs. 4 Buchst. d Nr. 2 erfolgt gemäß Nummer 2.1.3 bis 2.1.6. Die Überspielung der Fallsammlungen erfolgt durch die Kooperationsgemeinschaft. Diese kann geeignete Stellen damit beauftragen.
(3) Werden digitalisierte Mammografieaufnahmen verwendet, sind die primären konventionellen Film-Mammografieaufnahmen mit einem speziellen Röntgenfilmscanner (Ortsauflösung mindestens 10 lp/mm, Grauwerttiefe mindestens 12 bit, Dynamikumfang mindestens 3,5 OD) zu digitalisieren. Die technische Qualitätssicherung des Scanners und des Scanvorgangs umfasst:
a) die regelmäßige Kalibrierung des Scanners gemäß den Vorgaben des Herstellers,
b) die regelmäßige Aufzeichnung eines Testfilmes zu Beginn eines jeden Scan-Tages. Der Testfilm muss einen Graustufenkeil, Linienpaarmuster und Gittermuster enthalten zur Überprüfung von Dichteübertragung, Dynamikumfang, Ortsauflösung und geometrischen Bildeigenschaften,
c) die Dokumentation der digitalisierten Testfilme und der Messergebnisse.
d) Originale müssen vor dem Scanvorgang gesäubert und eventuell aufgebrachte Markierungen entfernt werden. Eventuell blendende Rahmen und Patientendaten müssen abgedeckt oder durch digitale Nachbearbeitung entfernt werden.
(4) Für die digitalisierten Mammografieaufnahmen ist das DICOM-Mammografieformat mit Angabe der Projektion zu verwenden.
(5) Die Prüfstation muss mit folgenden Komponenten ausgestattet sein bzw. folgende Kriterien erfüllen:
a) zentrale Recheneinheit mit Festplatte oder ähnlichem Speichermedium für 300 oder mehr Fälle, Arbeitsspeicher zum gleichzeitigen Laden aller Bilder eines Falles in unterschiedlichen Auflösungen sowie Unterstützung der digitalen Lupenfunktion,
b) für die Bildbetrachtung: geeignete Grafikkarte(n) mit mindestens drei Megapixel pro Monitorausgang,
c) für die Menüsteuerung und zur Ausgabe von Systemnachrichten: Standardgrafikkarte (optional),
d) zwei gleiche Graustufenmonitore zur Beurteilung der Mammografieaufnahmen, die folgende Kriterien erfüllen:
1. Matrix des Bildschirmes > 3 Megapixel
2. Maximalkontrast (Verhältnis
von maximaler und minimaler
Leuchtdichte) > 250 : 1
3. Maximale Leuchtdichte > 250 cd/m2
4. Diagonale nach Herstellerangabe > 21 Zoll für Kathodenstrahl- röhren oder ent- sprechende Grö- ße bei Flachbild- schirmen
5. Bildwiederholfrequenz > 70 Hz für Kathodenstrahl- röhren
6. Kalibrierte Graustufen > 256 (8 bit)
e) Die Umgebungsbedingungen (Ergonomie, Umgebungsbeleuchtung, keine Spiegelungen auf dem Bildschirm u. a.) sind so zu wählen, dass eine ordnungsgemäße Bildbeurteilung möglich ist.
f) Die Wiedergabekennlinie zur Umsetzung der Eingangssignale in geeignete Leuchtwerte muss dem menschlichen Sehsystem angepasst sein.
g) Die für die Bilddarstellung genutzte Fläche des Monitors darf keine Artefakte aufweisen. Die Frontscheibe des Monitors ist regelmäßig zu reinigen.
(6) Die regelmäßige Überprüfung der Bildqualität mithilfe eines technischen Testbildes zu Beginn eines jeden Prüfungstages gemäß DIN V 6868-57:2001-02. Es sind Grauwertwiedergabe, Maximalkontrast, Ortsauflösung, Kontrastauflösung, geometrische Bildeigenschaften, Bildstabilität und Artefakte zu überprüfen. Die Überprüfungen sind zu dokumentieren.
(7) Die Darstellung am Monitor umfasst:
a) eine Initialansicht aller vier Bilder auf zwei Monitoren,
b) je eine Detailansicht an einem Monitor, vom Benutzer auswählbar,
c) die optimale Flächennutzung für die Bildinformation,
d) die Möglichkeit der Darstellung von Bildausschnitten in voller Auflösung (jedes Pixel) und mindestens Echtgröße, das heißt metrisch korrekter Darstellung (Mehrfachzoom bei verkleinerter Darstellung) über die gesamte Monitorfläche,
e) die Anzeige der Seite, Projektion und Prüffallnummer am Bildrand.
(8) Die Beurteilungen der Aufnahmen der Fallsammlung durch den Prüfling gemäß den Vorgaben der Nummer 2.2.3 sind durch einen verpflichtenden Ausdruck nach Abschluss der Prüfung gesichert zu dokumentieren.
(9) Die Auswertung der Prüfung erfolgt nach Prüfungsabschluss automatisch durch das System, wobei die Weiterverwendung derselben Fallsammlung für andere Ärzte durch das System automatisch verhindert wird. Ein Mechanismus zur unwiderruflichen Beendigung der Prüfung ist dabei vorzusehen. Eine Warnung mit Quittung ist vor Beenden einer nicht vollständig beantworteten Prüfung auszugeben. Das Prüfergebnis ist mindestens dreimal in ausgedruckter Form zu dokumentieren. Ein Exemplar ist dem Prüfling zu übergeben, eines verbleibt beim Referenzzentrum, eines übermittelt das Referenzzentrum der Kooperationsgemeinschaft.
(10) Nach Abschluss der Prüfung ist dem Prüfling eine sofortige Anzeige der Fehlbeurteilungen in der gleichen Umgebung zur Selbstkontrolle anzubieten.
(11) Um einen effizienten Prüfablauf mit einem Minimum an Betreuung des Prüflings zu ermöglichen, sind folgende Anforderungen an die Bedienung der Prüfstation durch den Prüfling zu stellen:
a) Minimierung der notwendigen Benutzerinteraktionen auf folgende Basisfunktionen:
1. Auswahl des Hanging-Protokolls.
2. Änderung der Graustufen-Fensterung.
3. Vergrößerung eines Bildausschnitts beziehungsweise des gesamten aktiven Fensters.
4. Eingabe der Beurteilung (getrennt für rechte und linke Brust).
5. Wechsel des aktuellen Falls (auch ohne diesen vollständig bearbeitet zu haben).
b) Konzentration auf den eigentlichen Beurteilungsvorgang, das heißt Möglichkeit der maximalen Nutzung der gesamten Monitorfläche für die Bilddarstellung.
c) Sicherstellung, dass eine Beurteilung erst nach Betrachtung der vollen Auflösung abgegeben wird.


Anlage 2.3.3: Auswertung der Beurteilung von Mammografieaufnahmen

Der Grad der Übereinstimmung wird als Abweichungspunktzahl ausgedrückt, die aus der Summe der Abweichungspunkte von Einzelbeurteilungen errechnet wird. Die Abweichungspunkte einer Einzelbeurteilung ergeben sich aus folgender Matrix:
Im Sinne einer getrennten Auswertung von falschpositiven und falschnegativen Beurteilungen werden je Arzt zwei Abweichungspunktzahlen aus der Summe der Abweichungspunkte von Einzelbeurteilungen rechts der Matrixdiagonale einerseits und der Summe der Abweichungspunkte von Einzelbeurteilungen links der Matrixdiagonale andererseits errechnet. Bei einer fehlenden Einzelbeurteilung werden die maximal möglichen Abweichungspunkte für die entsprechende Beurteilungskategorie der Sachverständigen bestimmt und der betreffenden Abweichungspunktzahl zugerechnet. Zusätzlich zur Berechnung von Abweichungspunktzahlen werden je Arzt die Sensitivität und die Spezifität errechnet.“
Die Änderungen treten am Tage der Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.

1Das 97,5 Perzentil ist diejenige Punktzahl, die 97,5 Prozent der Fläche der Verteilung der Punktzahlen abschneidet. Es ist definiert als arithmetisches Mittel zwischen der zur Rangzahl 0,975 3 Zahl der Teilnehmer gehörenden Punktzahl und der zur darauffolgenden Rangzahl gehörenden Punktzahl.
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