ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2007Erbrechen in der Schwangerschaft

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Erbrechen in der Schwangerschaft

Nausea and vomiting in pregnancy

Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A-1821 / B-1604 / C-1544

Mylonas, Ioannis; Gingelmaier, Andrea; Kainer, Franz

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Circa 50 bis 90 % aller Schwangeren leiden während der Schwangerschaft an Übelkeit und Erbrechen. In der Regel sistieren die Beschwerden in den ersten 20 Schwangerschaftswochen, wobei in bis zu 20 % der Fälle diese Symptome die gesamte Gravidität anhalten können. Methoden: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturauswahl. Ergebnisse: Die Symptome sind häufig unspezifisch. Im Vordergrund steht meist ein übermäßiges, häufiges und ganztägiges Erbrechen.
Richtungsweisend sind vor allem die Labordiagnostik des peripheren Blutes, unter anderem Elektrolytentgleisung, Hämatokriterhöhung, und der Urinstatus (vor allem Ketonurie). Die initiale Behandlung besteht in einer ausführlichen Ernährungsberatung. Medikamentös können Vitamin B6 (Pyridoxin), Antihistaminika und Anticholinergika, weitere niedrig dosierte Antiemetika sowie gastrointestinale Medikamente verabreicht werden. Eine stationäre Aufnahme sollte bei schweren Fällen mit Elektrolytentgleisung erfolgen. Diskussion: Die Ätiologie einer Emesis und Hyperemesis gravidarum ist bisher nicht endgültig geklärt. Es wird davon ausgegangen, dass physiologische als auch psychologische Faktoren eine entscheidende Rolle spielen. Bei anhaltendem Erbrechen und ausgeprägter Symptomatik sind differenzialdiagnostisch auch andere Ursachen zu erwägen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.
Schlüsselwörter: Übelkeit, Erbrechen, Schwangerschaft, Diagnosestellung, Therapiekonzept

Summary
Nausea and vomiting in pregnancy
Introduction: About 50 to 90 % of all pregnant women experience nausea and vomiting. Generally, these symptoms discontinue within the first 20 weeks of pregnancy. However, in up to 20 % symptoms persist for the duration of pregnancy. Methods: Selective literature review. Results: Symptoms are often nonspecific. Most women suffer from frequent or constant vomiting. Blood results (for example urea and electrolyte disturbance, hematocrit elevation) and urinalysis (in particular ketonuria) are helpful diagnostic indicators. First treatment should be dietary advice. Vitamin B6 (pyrodixine), antihistamines and anticholinergics as well as other low-dose antiemetics and gastrointestinal agents, may be given. Inpatient treatment is advisable for severe cases with electrolyte imbalance. Discussion: The etiology of emesis and hyperemesis gravidarum are not fully understood. It is likely that physiological as well as psychological causes play a part in its development. If vomiting persists and symptoms are severe alternative differential diagnoses should be considered.
Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.
Key words: emesis, vomiting, pregnancy, diagnosis, treatment



Circa 50 bis 90 % aller schwangeren Frauen leiden während der Schwangerschaft an Übelkeit und Erbrechen (1). An einer isolierten morgendlichen Übelkeit leiden nur circa 2 % der Schwangeren, wohingegen bei über 80 % der Betroffenen die Symptomatik über den ganzen Tag verteilt auftritt. In der Regel sistieren Übelkeit und Erbrechen in den ersten 20 Schwangerschaftswochen; in bis zu 20 % der Fälle können die Symptome die gesamte Gravidität anhalten (1, 2).
Als Emesis gravidarum wird neben der Übelkeit auch schwangerschaftsbedingtes Erbrechen bezeichnet, jedoch ohne Krankheitsgefühl und Beeinträchtigung des Wohlbefindens. Eine wichtige Unterscheidung dazu ist der Übergang in ein persistierendes Erbrechen mit einer Frequenz von mehr als fünfmal pro Tag, eine Gewichtsabnahme von mehr als 5 % sowie erschwerte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, dies wird als Hyperemesis gravidarum (Synonyme: übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft, Frühgestose) bezeichnet. Diese Erkrankung kann unter Umständen für die Patientin lebensbedrohlich sein und muss unbedingt erkannt und sogleich behandelt werden. Hyperemesis gravidarum ist ein Erbrechen mit bedrohlichen Symptomen während der Schwangerschaft mit Dehydratation, Azidose durch mangelnde Nahrungsaufnahme, Alkalose durch HCl-Verlust und Hypokaliämie. Man kann eine Hyperemesis gravidarum klinisch in Grad 1 mit Krankheitsgefühl ohne Stoffwechselentgleisung und Grad 2 mit ausgesprochenem Krankheitsgefühl mit Stoffwechselentgleisung, Dehydratation und Elektrolytentgleisung unterteilen. Die Inzidenz einer Hyperemesis gravidarum liegt zwischen 0,5 bis 2 % weltweit (3, 4); es bestehen regionale, soziale und zeitliche Unterschiede (5).
In dieser Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung werden Ätiologie, Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie dargestellt.
Ätiologie und Pathophysiologie
Die Ätiologie einer Emesis und Hyperemesis gravidarum ist noch weitgehend ungeklärt. Wahrscheinlich sind sowohl physiologische als auch psychologische Faktoren beteiligt.
Mögliche Risikofaktoren für die Entstehung einer Hyperemesis gravidarum sind unter anderem: Migrationshintergrund, Adipositas, Mehrlingsgravidität, Trophoblastenerkrankung, Hyperemesis gravidarum in vorangegangener Schwangerschaft, Nulliparität, metabolische Ursachen (wie zum Beispiel Hyperthyreoidismus, Hyperparathyreoidismus, Leberdysfunktion, Störungen des Lipidmetabolismus) und Ernährungsstörungen wie Bulimie und Anorexie (2, 6, 7).
Psychosomatische Ursachen
Als Ursache einer Hyperemesis gravidarum im ersten Trimenon wird oft eine psychosomatische Störung angenommen, die sich durch die Angst vor der Elternschaft begründen lässt. Außerdem tritt diese häufig bei Schwangeren mit Stress und emotionalen Anspannungen auf. Allerdings gibt es nur wenige wissenschaftliche Daten, die diese Theorie bestätigen. Bei der wohl bekanntesten Untersuchung wurde der psychologische Cornell Medical Index an 44 schwangeren Patientinnen mit Hyperemesis gravidarum und 49 Schwangeren ohne Hyperemesis ermittelt. Der psychologische Test Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) wurde nur an den schwangeren Frauen mit Hyperemesis gravidarum angewandt. Beide Untersuchungen mit unterschiedlichen Fragescores ergaben, dass Hyperemesis-Patientinnen eine exzessive Bindung an die Mutter hatten sowie vermehrt an hysterischen Anfällen und einer infantilen Persönlichkeit litten (8, 9).
Hyperemesis gravidarum tritt häufiger bei Persönlichkeitsstörungen und depressiven Verstimmungen auf, wobei dies aber nicht ausreichend untersucht worden ist (10).
Humanes Choriongonadotropin
Ein Zusammenhang zwischen Übelkeit, Erbrechen und einer erhöhten Produktion von humanem Choriongonadotropin (hCG) wird angenommen, weil eine Hyperemesis oft mit Mehrlingsschwangerschaften und Trophoblasterkrankungen assoziiert ist und bei beiden hCG-Spiegel erhöht sind (11, e1–e5). Allerdings konnte dies bis jetzt nicht eindeutig bestätigt werden. Viele Frauen mit einem erhöhten hCG haben nämlich keine Übelkeit und Erbrechen. Außerdem verspüren Patientinnen mit einem Chorionkarzinom, die ebenfalls erhöhte hCG-Werte aufweisen, keine Übelkeit.
Hormone
Östrogen, Progesteron, adrenale und hypophysäre Hormone könnten ebenfalls eine Hyperemesis auslösen. Die Datenlage hierfür ist allerdings nicht eindeutig (12). Progesteron ist bei Patientinnen mit Hyperemesis erniedrigt (13) oder erhöht (14). Andere Forscher fanden keinen Zusammenhang von Hyperemesis und Progesteron-Konzentrationen (e5, 15). Eine Progesterontherapie verbessert nicht die Beschwerden (8, 9). Östrogen wird mit einer Übelkeit unter Östrogenbehandlung assoziiert, sodass ein Zusammenhang zwischen Östrogen und Hyperemesis angenommen wird. Allerdings konnten einige prospektive Studien eine Erhöhung der Östrogen-Konzentration in Zusammenhang mit Hyperemesis feststellen (14, 16), wobei andere Untersuchungen keinen Zusammenhang zeigten (9, e6). Interessanterweise ist die Hyperemesis gravidarum häufiger mit einem weiblichen Fetus assoziiert und könnte somit ein Hinweis für einen erhöhten Östrogenspiegel in utero darstellen (17). Wahrscheinlich reagieren Patientinnen mit Hyperemesis sensibler auf Östrogenwirkungen als asymptomatische Schwangere (13).
Helicobacter pylori
Eine chronische Helicobacter-pylori-Infektion könnte ebenfalls für eine Hyperemesis gravidarum verantwortlich sein (18). In einer histologischen Evaluierung der Magenschleimhaut war dieser Erreger in fast 95 % der Hyperemesis-Patientinnen nachweisbar, im Kontrollkollektiv bei 50 % (19). In einer anderen Untersuchung fand sich in 61,8 % der Fälle mit Hyperemesis gravidarum (21 von 34 Patientinnen) das H.-pylori-Genom im Speichel im Vergleich zu 27,6 % in der Gruppe der unauffälligen Schwangeren (20). Dieser Zusammenhang scheint durch die Tatsache bestätigt, dass in 2 Beobachtungsstudien mit insgesamt 5 Patientinnen keine Besserung der Symptomatik mit der medikamentösen Standardbehandlung zeigten, wobei eine antibiotische Therapie gegen H. pylori zu einer deutlichen Verbesserung der Beschwerden führte (21, e7).
Veränderungen der gastrointestinalen Motilität
Die gastrointestinale Motilität ist während der Schwangerschaft aufgrund von Progesteron eingeschränkt (22). Auch gastrische Dysrhythmien treten auf (23). Somit könnte die eingeschränkte Motilität zu einer Hyperemesis gravidarum beitragen.
Hyperthyreose
Eine Schilddrüsenüberfunktion wurde ebenfalls mit einer Hyperemesis gravidarum in Verbindung gebracht (24). Während fT3 und fT4 im Normbereich waren, zeigte sich eine Verminderung der Expression von thyreoidstimulierendem Hormon (TSH). Es wird angenommen, dass ein selbstlimitierender transienter Hyperthyreoidismus der Hyperemesis gravidarum (THHG) existiert. THHG kann bis zur 18. SSW bestehen und ist nicht therapiebedürftig. Voraussetzung für die Diagnose eines THHG sind,
- dass pathologische serologische Befunde während einer Hyperemesis festgestellt werden,
- keine Überfunktion der Schilddrüse vor der Schwangerschaft bestand,
- keine klinischen Zeichen eines Hyperthyreoidismus existieren und
- ein negativer Antikörpertiter vorhanden ist.
Klinik und Diagnostik
Die klinischen Symptome sind meist unspezifisch und uncharakteristisch. Im Vordergrund steht ein übermäßiges, häufiges und ganztägiges Erbrechen. Klinische Zeichen einer Exsikkose mit Volumenmangel, einer Gewichtsabnahme und einer metabolischen Ketoazidose sowie Ketonämie (obstartiger Mundgeruch) können ebenfalls auftreten. Ein Temperaturanstieg sowie Leberaffektionen mit Ikterus können Begleiterscheinungen sein. Selten sind Benommenheit und geistige Verlangsamung, die bis zum Delirium reichen kann. Neben den klinischen Symptomen sind laborchemische Untersuchungen entscheidend für die Diagnose (Grafik 1). Richtungsweisend sind vor allem die Labordiagnostik (Hämatokrit, Elektrolyte, Transaminasen, Bilirubin, Schilddrüsenwerte) und der Urinstatus (positive Ketonkörper, spezifisches Gewicht, Azidurie). Eine Sonografie zur Bestätigung einer intakten intrauterinen Gravidität und gegebenenfalls den Ausschluss einer Mehrlingsschwangerschaft, Trophoblasterkrankung und Neoplasie sollte ebenfalls durchgeführt werden (Grafik 1). Bei länger anhaltendem Erbrechen und ausgeprägter Symptomatik sind differenzialdiagnostische Ursachen in Betracht zu ziehen (Tabelle 1).
Therapie
Übelkeit und Erbrechen in der Frühgravidität sind meistens selbstlimitierend und bedürfen häufig nur einer symptomatischen Therapie. Die Behandlung ist abhängig
von der jeweiligen Symptomatik und reicht von einer Ernährungsumstellung, beispielsweise mit vielen kleinen Mahlzeiten und dem Meiden stark säurehaltiger Früchte beziehungsweise Fruchtsäfte, bis zur stationären Aufnahme mit parenteraler Ernährung. Sinnvoll erscheint primär eine ambulante Ernährungsumstellung mit gegebenenfalls der Zugabe geringer Antiemetika. Bei Hyperemesis gravidarum Grad 2 sollte die Patientin stationär aufgenommen werden.
Ambulante Therapie
Eine ausführliche Ernährungsberatung ist der initiale Behandlungsschritt. Die gewünschte Kost sollte kohlenhydratreich und fettarm sein und in häufigen kleinen Mahlzeiten gegessen werden. Ebenfalls sollten unangenehme Gerüche vermieden werden, die Übelkeit und Erbrechen verursachen können (wie zum Beispiel Fleischgeruch). Die emotionale Unterstützung und gegebenenfalls psychosomatische Betreuung durch einen Psychologen oder einen Arzt mit psychosomatischer Zusatzausbildung ist ebenfalls wichtig. Je nach Schwere des Krankheitsbildes können unterstützende Gespräche, Kriseninterventionen oder auch eine psychosomatische oder psychiatrische Behandlung notwendig sein. Eine genauere Darstellung der Therapiemöglichkeiten würde in diesem Zusammenhang zu weit führen. Zur medikamentösen Behandlung können Vitamin B6 (Pyridoxin), Antihistaminika, Anticholinergika, weitere niedrigdosierte Antiemetika sowie gastrointestinal wirksame Substanzen verabreicht werden. Eine Analyse von 28 randomisierten Studien zur Behandlung einer Hyperemesis gravidarum ergab, dass Antiemetika die Frequenz einer Nausea in der Frühschwangerschaft reduzieren und wirkungsvoller als Placebo waren. Allerdings zeigen einige Medikamente Nebenwirkungen, vor allem Müdigkeit. Vitamin B6 (Pyridoxin) zeigte sich effektiver als ein Placebo für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei schwangeren Frauen (25). In einer Dosis von 10 bis 25 mg dreimal täglich verringert Pyridoxin die Symptomatik; es sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen werden (e8).
Antihistaminika und Anticholinergika wie Meclozin, Dimenhydrinat und Diphenhydramin werden primär zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft eingesetzt (Tabelle 2). Diese Substanzen sind wirksamer als ein Placebo in der Behandlung von Emesis und Hyperemesis (e9). Bei Bedarf können Ondansetron und Promethazin ebenfalls bei schweren Fällen von Hyperemesis gravidarum eingesetzt werden (Tabelle 2). Zur Verbesserung der gastrointestinalen Motilität kann zum Beispiel auch Metoclopramid problemlos verabreicht werden. Als zusätzliche Alternativen sind Akupressur und Ingwerextrakte nutzbar. Akupressur, vor allem am P6-Punkt (Neiguan) am Handgelenk, hat man ebenfalls zur Behandlung der schwangerschaftsbedingten Übelkeit vorgeschlagen (e10). Es fehlen aber ausreichende wissenschaftliche Belege, die die Wirksamkeit dieser Maßnahme bestätigt. Eine populäre therapeutische Alternative stellt Ingwer dar (e11), den man in etlichen Darreichungsformen (zum Beispiel Tee) zu sich nehmen kann. Ingwerpulver (1 g/d) hat sich bei Hyperemesis gravidarum als wirkungsvoller herausgestellt als ein Placebo (e12). Obwohl Ingwer nicht fruchtschädigend zu sein scheint, sind eventuelle Nebenwirkungen und die optimale Dosis noch nicht bekannt (e8, e13).
Stationäre Therapie
Eine stationäre Aufnahme sollte bei schweren Fällen der Hyperemesis gravidarum mit Elektrolytentgleisung erfolgen. Die primäre Behandlung besteht in einer kompletten Nahrungskarenz, Volumen- und Elektrolytsubstitution (mindestens 3 000 mL/d), Korrektur des Elektrolythaushalts, Gabe von Vitaminen und Antiemetika sowie einer parenteralen Gabe von Kohlenhydrat- und Aminosäurelösungen (circa 8 400 bis 10 500 kJ/d). Eine Behandlung sollte solange erfolgen, bis das Erbrechen sistiert oder weniger als dreimal täglich auftritt. Ein sich daran anschließender, langsamer Kostaufbau ist anzustreben (Grafik 2). Auch Diazepam wirkt sich positiv auf eine Hyperemesis aus (e14), wahrscheinlich durch die sedative Komponente. Bei der Anwendung muss allerdings eine mögliche Abhängigkeitsentwicklung bedacht werden. Auch hinsichtlich eventueller Nebenwirkungen für das Kind sollte die Indikation für Diazepam in der Schwangerschaft streng sein. Corticoide (zum Beispiel Hydrocortison) können ebenfalls bei therapieresistenter Hyperemesis genutzt werden (e15). Obwohl Corticosteroide während der Schwangerschaft als sicher eingestuft werden, ergab eine Metaanalyse ein gering erhöhtes Risiko für eine fetale Malformation, vor allem während des ersten Trimenons (e16). Bei persistierender Symptomatik sollten relevante Erkrankungen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Eine kontinuierliche psychosomatische Betreuung und emotionale Unterstützung sind ebenfalls anzustreben (10). Häufig verbessert ausschließlich eine stationäre Aufnahme die Symptomatik. Dies bestätigt das therapeutische Vorgehen von Thure von Uexküll, der primär eine haltende, unterstützende Zuwendung für diese Schwangeren fordert (e17). Bei Verdacht auf eine psychotische Komponente der Erkrankung muss jedoch unbedingt ein Psychiater hinzugezogen werden.
Maternale und fetale Prognose
Frauen mit einer unkomplizierten Emesis gravidarum haben eine bessere fetale Prognose im Vergleich zum Normalkollektiv, einschließlich einer geringeren Abortneigung, intrauterinen Wachstumsretardierung und Frühgeburtlichkeit (2, 4, e18). Im Gegensatz dazu ist die Hyperemesis gravidarum mit einem vermehrten Auftreten von Ösophagusrupturen (starkes Erbrechen), Mallory-Weiss-Syndrom (akute Druckerhöhung durch Erbrechen), Pneumothorax, Neuropathie, Präeklampsie sowie fetaler Wachstumsretardierung assoziiert (2, 4, e19).
Fazit
Obwohl das Auftreten einer Hyperemesis gravidarum im Gegensatz zum häufigen milden Schwangerschaftserbrechen mittlerweile sehr selten ist, ist sowohl der klinische als auch der sozioökonomische Aspekt bedeutsam. Diese Erkrankung geht einher mit einer gravierenden Beeinflussung der Lebensqualität der betroffenen Patientin, als auch im Einzelfall mit hohen Kosten für das Gesundheitssystem. Da die Pathogenese der Hyperemesis gravidarum noch weitgehend unbekannt ist, ist die Therapie meist symptomatisch und oft suboptimal.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 8. 2006, revidierte Fassung angenommen: 17. 1. 2007


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ioannis Mylonas
1. Frauenklinik – Klinikum Innenstadt
Ludwig-Maximilian-Universität München
Maistraße 11
80337 München
E-Mail: ioannis.mylonas@med.uni-muenchen.de


Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2507
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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