ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2007Vertikale HIV-Transmission und Transmissionsprophylaxe

MEDIZIN: Originalarbeit

Vertikale HIV-Transmission und Transmissionsprophylaxe

Retrospektive Studie am Universitätsklinikum Düsseldorf von 1998–2004

Vertical Transmission of HIV and Its Prevention – Retrospective Data from the Düsseldorf University Hospital between 1998–2004

Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A-1827 / B-1610 / C-1550

Neubert, Jennifer; Gehrke, Joerg; Friebe-Hoffmann, Ulrike; Stannigel, Hans; Oette, Mark; Göbel, Ulrich; Niehues, Tim

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: In klinischen Studien wird die vertikale
Transmissionsrate für HIV durch eine präpartale,
intrapartale und postnatale antiretrovirale Prophylaxe, elektive Sectio caesarea und Stillverzicht auf < 2 %
gesenkt. In dieser Studie wurde untersucht, wie vielen Schwangeren ihr HIV-Status bekannt war, welche von
ihnen eine vollständige Transmissionsprophylaxe erhielten und ob die vertikale HIV-Transmissionsrate unter 2 % lag. Methoden: Die Autoren analysierten die Daten von 118
HIV-exponierten Kindern, die an der Universitätskinderklinik Düsseldorf betreut wurden. Der Großteil der Kinder
(58, 5 %) war in auswärtigen Kliniken geboren worden.
Ergebnisse: Die Transmissionsprophylaxe wird häufig nicht vollständig wahrgenommen; bei 21,6 % der Mutter-Kind-Paare erfolgte keine Prophylaxe. Der fehlende HIV-Test
war die Hauptursache für dieses Versäumnis. Die Transmissionsrate lag bei 10,3 %, bei vollständiger Transmissionsprophylaxe bei 2,2 %. Diskussion: Zwischen der aus Studien ermittelten Transmissionsrate von < 2 % und der Transmissionsrate in der alltäglichen Praxis bestehen zum Teil erhebliche Unterschiede. Eine erfolgreiche Transmissionsprophylaxe ist nur möglich, wenn der HIV-Status
der Mutter bekannt ist.
Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1827–31.
Schlüsselwörter: HIV, vertikale Transmission, Kinder,
Transmissionsprophylaxe





Summary
Vertical transmission of hiv and transmission Prevention – retrospective data from the university hospital düsseldorf between 1998–2004
Introduction: In clinical studies prophylactic antiretroviral treatment, elective cesarian section, and the avoidance of breastfeeding will reduce vertical transmission of HIV to less than 2 %. The objective of this study was to determine how many pregnant women were not diagnosed as HIV
positive how many received a complete mother to child transmission (MTCT) prophylaxis. Methods: Data on 118 children were analysed retrospectively, all of whom were born to HIV positive mothers and referred to the University Children´s Hospital Düsseldorf. The majority of 69/118 children had been born in external hospitals. Results: In 21.6 % of pregnancies analysed, interventions to prevent MTCT were not fully implemented. In most of these cases HIV screening had not been offered during pregnancy.
Undiagnosed HIV in the mother was the main reason for failure to implement effective MTCT. The overall transmission rate was 10.3 %. When intervention to prevent MTCT was offered the overall transmission rate was 2.2 %. Discussion: In this day to day clinical practice analysis of a German cohort MTCT occurs more often than expected from clinical studies. This is mainly due to undiagnosed HIV Infection because of lack of HIV testing or inefficient response to positive test results.
Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1827–31.
Key words: HIV, vertical transmission, neonatal HIV, perinatal prophylaxis


Schätzungen des Robert-Koch-Institutes zufolge leben in Deutschland derzeit etwa 49 000 Menschen mit einer HIV-Infektion, 2 600 Personen haben sich im Jahr 2005 neu mit HIV infiziert – davon etwa 2 250 Männer, 350 Frauen und 20 Kinder (1). Die HIV-Infektion im Kindesalter erfolgt überwiegend vertikal entweder während der Schwangerschaft, unter der Geburt oder über die Muttermilch (2). In Europa beträgt die vertikale Infektionsrate circa 14 %, wenn keine präventiven Maßnahmen ergriffen werden (3, 4). Eine niedrige CD4-Zahl, eine hohe Viruslast, Frühgeburtlichkeit, vorzeitige Wehen, ein vorzeitiger Blasensprung oder ein Amnioninfektionssyndrom sind Risikofaktoren für eine erhöhte vertikale Transmission (5, 6).
Mit einer effektiven antiretroviralen Prophylaxe kann das Risiko einer vertikalen HIV-Transmission heute auf < 2 % gesenkt werden (7, 8, 9). Die Säulen der Prophylaxe bestehen aus:
- pränatal: einer risikoadaptierten antiretroviralen, medikamentösen Therapie (ART) der Schwangeren
- intrapartal: einer elektiven Sectio caesarea am wehenlosen Uterus in der 37. Schwangerschaftswoche (SSW), einer i.v.- Zidovudin-Gabe und einer adäquaten Kreißsaalversorgung des HIV-exponierten Neugeborenen (zum Beispiel: vorzeitiges Austupfen von Körperöffnungen)
- postnatal: einem Stillverzicht und einer risikoadaptierten antiretroviralen Prophylaxe des Kindes (2).
Die Durchführung dieser effektiven Prophylaxe setzt voraus, dass der HIV-Status der Mutter bekannt ist. Die vorliegende Arbeit soll einen Beitrag zur Versorgungsforschung durch Evaluierung der Effektivität der vertikalen HIV-Transmissionsprophylaxe leisten.
Fragestellung
Anhand der Daten eines Kollektivs von 118 HIV-exponierten Kindern, die alle in der Ambulanz für Pädiatrische Immunologie und Rheumatologie der Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und -Klinische Immunologie am Universitätsklinikum Düsseldorf (UKD) betreut wurden und in auswärtigen
Kliniken oder in der Frauenklinik des UKD zur Welt gekommen waren, werden folgende Hypothesen überprüft:
- Allen Schwangeren ist ihr HIV-Status bekannt.
- Bei allen HIV-positiven Schwangeren wird eine vollständige Transmissionsprophylaxe durchgeführt.
- Die vertikale HIV-Transmissionsrate des Gesamtkollektivs der untersuchten HIV-positiven Schwangeren liegt unter 2 %.
Patienten und Methoden
In einer retrospektiven Studie wurden 118 HIV-exponierte Kinder, die in der Kinderklinik der Universität Düsseldorf betreut wurden, analysiert. Der Beobachtungszeitraum erstreckt sich vom 1. Januar 1998 bis zum 31. Dezember 2004. Es wurden folgende Einschlusskriterien definiert:
- Entbindung der HIV-positiven Mutter in der Universitätsfrauenklinik Düsseldorf
- Entbindung der HIV-positiven Mutter in einer externen Klinik und anschließende Vorstellung des Kindes innerhalb der ersten 18 Lebensmonate, entweder zur weiterführenden Diagnostik bei HIV-Exposition oder zur Therapie des HIV-infizierten Kindes in der Universitätskinderklinik Düsseldorf.

Patientenkollektiv
Im Patientenkollektiv befanden sich 118 Kinder von 109 HIV-infizierten Müttern. Es bestanden 2 Gemini-Schwangerschaften, 7 Mütter trugen 2 aufeinanderfolgende Schwangerschaften aus. Bei diesen Müttern erfolgte eine Mehrfachnennung. In diesem Kollektiv befanden sich 69 Kinder (58,5 %), die in auswärtigen Kliniken geboren worden waren. Der andere Teil der Kinder (n = 49, entsprechend 41,5 %) kam im Universitätsklinikum Düsseldorf zur Welt. Die Mütter stammten zu 65,4 % aus Afrika, 26 % aus West-Europa, 3,8 % aus Asien, 2,9 % aus Ost-Europa und 1,9 % aus der Karibik.
Die Information über das Gestationsalter bei Geburt lag in 110 Schwangerschaften vor. Der Durchschnitt lag bei 36,9 ± 2,1 Wochen, die kürzeste Schwangerschaft dauerte 25, die längste 43 Wochen.
Gemäß Schwangerschaftsleitlinien wird in normales, erhöhtes – zum Beispiel vorzeitige Wehen – und sehr hohes Transmissionsrisiko wie beispielsweise Aids unterteilt (2). Bei unregelmäßigem Erscheinen zu Vorstellungsterminen oder ungenauen Angaben zu Medikamenten wurde die Compliance als problematisch eingestuft.

Entbindungskliniken
Die Zahl an externen Entbindungen verteilte sich wie folgt: Arnsberg (n = 1), Berlin (n = 2), Bonn (n = 1), Datteln (n = 1), Dinslaken (n = 1), Dortmund (n = 12), Dresden (n = 1), Duisburg (n = 6), Düsseldorf (n = 6), Essen (n = 2), Hamm (n = 5), Hüsten (n = 1), Köln (n = 5), Krefeld (n = 3), Langenfeld (n = 1), Moers (n = 2), Mönchengladbach (n = 3), Münster (n = 2), Neuss (n = 2), Paderborn (n = 1), Rheinhausen (n = 1), Solingen (n = 4), Wesel (n = 1), Wuppertal (n = 4) sowie Thailand (n = 1).
Ergebnisse
Kenntnisstand der Mütter über den HIV-Status
Bei 99 der 118 Geburten (83,9 %) wussten die Mütter bereits in der Schwangerschaft von ihrer HIV-Infektion. Bei 16 Geburten (13,6 %) war die HIV-Infektion nicht bekannt. Bei 2 weiteren Geburten ist nicht dokumentiert, ob die Mütter von ihrer Infektion wussten, weil das positive Ergebnis des HIV-Tests nicht übermittelt werden konnte. Bei einer Geburt war der Test in der Frühschwangerschaft zunächst negativ. Möglicherweise infizierte sich die Mutter kurz vor oder während der Schwangerschaft und es kam erst später zu einer Serokonversion. Ein Folgetest wurde nicht durchgeführt. Alle Frauen, die zum Zeitpunkt der Geburt nicht über ihre HIV-Infektion informiert waren, wurden in externen Kliniken entbunden. Aus der Tatsache heraus, dass den Frauen und den behandelnden Ärzten der HIV-Status der Mutter nicht bekannt war, erklären sich die nachfolgend erhobenen Befunde.

Transmissionsprophylaxe bei HIV-positiven Schwangeren
Bei 102 Schwangerschaften sind die Daten über eine antiretrovirale Therapie dokumentiert. Am häufigsten wurde die Dreifach-Therapie angewandt (32,3 %). Eine Zweifach-Therapie wurde in 25 Schwangerschaften (24,5 %) durchgeführt, in 2 Schwangerschaften sogar eine Vierfach-Therapie. Eine Monotherapie mit Zidovudin (AZT) wurde 14 Schwangeren (13,7 %) gegeben. 22 Schwangere (21,6 %) erhielten keine Therapie. Bei 6 Schwangerschaften wurde zwar behandelt, die Art der antiretroviralen Therapie (Kombinationstherapie oder Monotherapie) wurde jedoch nicht dokumentiert.
Entbindungsmodus
Bei 112 Geburten liegen Daten zum Entbindungsmodus vor. Der häufigste Entbindungsmodus war die primäre Sectio am wehenfreien Uterus (76 %). 13 von 112 Kindern kamen mittels Spontanpartus zur Welt (12 %). Bei einsetzender Wehentätigkeit wurde die sekundäre Sectio bei 14 Schwangeren (12 %) vorgenommen.

Intrapartale antiretrovirale Prophylaxe
Bei 116 Geburten liegen Daten darüber vor, ob eine intrapartale antiretrovirale Prophylaxe durchgeführt wurde. Bei 20 Schwangeren (17 %) erfolgte keine Therapie, bei 93 eine Therapie mit Zidovudin und bei 3 eine Behandlung mit Zidovudin und Nevirapin.

Postnatale antiretrovirale Therapie
Insgesamt wurden 99 Kinder nach der Geburt mit einer Postexpositions-Prophylaxe behandelt. Bei 16 Kindern fand keine Therapie statt, bei 3 Kindern wurde nicht dokumentiert, ob die Kinder eine Postexpositionsprophylaxe erhielten. Die häufigste Form der Therapie war die Monotherapie mit AZT. Sie wurde bei 84 Kindern (73,0 %) angewendet.

Stillen
8 der 118 Kinder wurden gestillt. 101 Kinder (85,6 %) wurden nicht gestillt. Bei 9 Kindern konnten keine Angaben gemacht werden. Unabhängig von anderen Risikofaktoren haben von den 8 gestillten Kindern
5 Kinder eine HIV-Infektion.

Vollständigkeit der Transmissionsprophylaxe
Bei 92 Kindern erfolgte ein vollständiges Therapieregime, bestehend aus prä-, intrapartaler und postnataler antiretroviraler Therapie (ART), Sectio und Stillverzicht. Eine inkomplette Transmissionsprophylaxe fand bei 9 Kindern statt, bei 1 Kind konnte keine Angabe gemacht werden. 16 Kinder erhielten keine Transmissionsprophylaxe, weil bei der Mutter die HIV-Infektion in der Schwangerschaft nicht bekannt war.

Faktoren für die Einteilung in die
Transmissionsrisiko-Gruppe
76 von 118 Schwangerschaften verliefen normal. Bei 25 lag ein erhöhtes Transmissionsrisiko und bei 11 ein sehr hohes Transmissionsrisiko vor. Bei 6 Schwangerschaften konnte keine Aussage über das Risiko getroffen werden. Es wurde untersucht, welche geburtshilflichen Risiken vorlagen, die zu einer Erhöhung des Transmissionsrisikos für das HIV-exponierte Kind führen konnten. Eine vorzeitige Wehentätigkeit trat bei 12 Geburten, eine vorzeitige Wehentätigkeit in Kombination mit einem Amnioninfektionssyndrom bei 4 Geburten auf. Angaben zur Viruslast im letzten Trimenon gab es bei 46 Schwangeren (39 %). Der Mittelwert lag bei 3 582 Eq/mL ± 6 805 (Eq/mL = HI Virusäquivalente/mL). Eine Viruslast > 10 000 Eq/mL führt zur Einstufung in die Gruppe mit sehr hohem Transmissionsrisiko für eine vertikale HIV-Infektion. Am häufigsten (bei 42 Frauen) betrug die Viruslast < 10 000 Eq/mL. Bei 4 Frauen lag die Viruslast > 10 000 Eq/mL.

Bestimmung der Transmissionsrate
Im Gesamtkollektiv infizierten sich 12 Kinder mit HIV. Davon waren 2 Kinder zuvor in die Gruppe der HIV-exponierten Kinder mit geburtshilflich niedrigem Transmissionsrisiko eingeteilt worden. Die weiteren 10 HIV-infizierten Kinder entstammten der Gruppe mit geburtshilflich hohem Transmissionsrisiko (n = 25). Trotz vollständig durchgeführter Transmissonsprophylaxe infizierten sich 2 der 92 Kinder (2,2 %) mit HIV (Tabelle 1). In beiden Schwangerschaften ist dokumentiert, dass die Compliance der HIV-positiven Mütter im Hinblick auf die Einnahme der antiretroviralen Medikamente problematisch war. Beide Kinder waren in die Gruppe der HIV-exponierten Kinder mit niedrigem Transmissionsrisiko eingeteilt worden. Die Viruslast im letzten Trimenon lag bei beiden Müttern < 10 000 Eq/mL.
Von den 16 Mutter-Kind-Paaren, bei denen keine Transmissionsprophylaxe durchgeführt wurde, infizierten sich insgesamt 9 Kinder (56,3 %). Bei inkomplett durchgeführter Transmissionsprophylaxe infizierte sich 1 von 10 Kindern (10 %) vertikal mit HIV. Insgesamt beträgt die HIV-Transmissionsrate im Gesamtkollektiv 10,3 %.

HIV-infizierte Kinder und Konstellationen
bei vertikaler HIV-Transmission
Bei 5 Schwangeren war kein HIV-Test durchgeführt worden (Konstellation I), bei 3 war der Test zwar vorgenommen worden, hatte aber zu keiner Konsequenz geführt (Konstellation II), und bei 3 Schwangeren mit bekannter HIV-Infektion waren Probleme mit der Einnahme der antiretroviralen Medikamente aufgetreten (Konstellation III) (Tabelle 2).
Diskussion
Die präpartale, intrapartale und postpartale antiretrovirale Therapie, die elektive Sectio caesarea und der Stillverzicht sind feste Bestandteile der HIV-Transmissionsprophylaxe. Durch eine kombinierte risikoadaptierte Intervention kann das vertikale HIV-Transmissionsrisiko von 15 bis 40 % auf unter 2 % gesenkt werden (7, 8, 9).
In der Arbeit von Gingelmaier et al. war die HIV-Transmissionsrate bei 599 Geburten in 10 deutschen Zentren und bei vollständig durchgeführter Prophylaxe 1,68 % (10). Die Unterschiede in den Transmissionsraten (2,2 versus 1,68 %) beruhen möglicherweise auf der niedrigen Fallzahl in der vorliegenden Studie beziehungsweise auf dem unterschiedlichen Studiendesign: Die hier vorgelegte Studie hatte unterschiedliche Ein- und Ausschlusskriterien, insbesondere das Einschlusskriterium Geburt außerhalb eines HIV-Schwerpunktzentrums.
In der Untersuchung der Autoren zeigte sich, dass 13 Kinder mittels Spontanpartus zur Welt kamen – bei allen Geburten war die HIV-Infektion nicht bekannt. Ähnliches galt für die medikamentöse Prophylaxe.
Eine erfolgreiche Transmissionsprophylaxe ist nur möglich, wenn der HIV-Status der Mutter bekannt ist. Nur in 83,9 % hatten die Mütter Kenntnis über ihre HIV-Infektion. Alle Frauen, die zum Zeitpunkt der Geburt nicht über ihre HIV-Infektion informiert waren, wurden extern betreut. Bei 6 der 12 HIV-infizierten Kinder war der fehlende HIV-Test in der Schwangerschaft die Hauptursache dafür, dass es zur vertikalen HIV-Transmission kam. Bei 5 der 12 vertikalen HIV-Infektionen stammten die Frauen aus HIV-Endemiegebieten und in allen 5 Schwangerschaften war kein HIV-Test durchgeführt worden. Diese Arbeit zeigt, dass bei der Schwangerschaftsvorsorge trotz Herkunft aus Endemiegebieten nicht immer ein HIV-Test vorgenommen wird und deshalb eine effektive Transmissionsprophylaxe unterbleibt. Die genaue Ursache für den hohen Anteil an extern betreuten Schwangeren ohne HIV-Test ist unklar. Nicht alle HIV-infizierten Frauen werden in HIV-Schwerpunktzentren während der Schwangerschaft und Geburt betreut, wie die Verteilung der Kliniken in dieser Untersuchung zeigt.
Die Untersuchung belegt, dass die Durchführung des HIV-Tests allein nicht immer ausreicht. In 2 Schwangerschaften wurde das positive HIV-Testergebnis nicht an die Frau übermittelt und führte deshalb zu keiner therapeutischen Konsequenz. In einer Schwangerschaft hatte der HIV-Test bei einer Frau zunächst ein negatives Ergebnis erbracht. Ob die Betroffene zum Zeitpunkt des Tests überhaupt schon HIV-positiv war oder ob die Infektion zu einem späteren Zeitpunkt der Schwangerschaft erfolgte, bleibt unklar.
Die Transmissionsrate im Kollektiv bei Kindern ohne Transmissionsprophylaxe war außerordentlich hoch. Zu bedenken ist an dieser Stelle, dass die in der vorliegenden Untersuchung ermittelte Transmissionsrate bei Kindern ohne Transmissionsprophylaxe auf einer geringen Fallzahl von nur 16 Geburten basiert. Darüber hinaus besteht ein „Bias“, weil es sich gerade bei den Mutter-Kind-Paaren, bei denen keine Transmissionsprophylaxe durchgeführt wurde, um Risikoschwangerschaften handelt, in denen beispielsweise die Frauen die Vorsorgeuntersuchungen nicht wahrnahmen oder Complianceprobleme bestanden.
Trotz vollständig durchgeführter Transmissionsprophylaxe infizierten sich 2 der 92 Kinder (2,2 %) mit HIV. Bei beiden Mutter-Kind-Paaren, bei denen es trotz vollständiger Transmissionsprophylaxe zu einer vertikalen HIV-Transmission kam, ist dokumentiert, dass die Compliance der betreffenden HIV-positiven Mütter mangelhaft war. Dies trug möglicherweise dazu bei, dass es zu einer maternofetalen Transmission kam und die erwartete Transmissionsrate von < 2 % im Kollektiv verfehlt wurde. Allerdings könnte es auch sein, dass die Transmissionsrate im klinischen Alltag höher liegt als dies anhand der Studienlage zu erwarten ist.
Patientinnen mit Complianceproblemen und Sprachbarriere werden möglicherweise in klinische Studien nicht eingeschlossen. Bei der Bewertung der Transmissionsrate im Gesamtkollektiv ist allerdings zu berücksichtigen, dass in der Literatur zum Teil die Transmissionsraten von Kollektiven mit einer vollständigen Transmissionsprophylaxe dargestellt werden beziehungsweise Patientinnen ausgeschlossen sind, die erst nach der Geburt über ihre Diagnose informiert wurden. In der hier vorgelegten Auswertung sind diese Schwangerschaften aber bewusst enthalten, um den Stand einer möglichst flächendeckenden Transmissionsprophylaxe erkennbar zu machen.
In Deutschland wird zurzeit eine Opt-in-Strategie angewandt. Bei dieser Strategie werden die Schwangeren vor Abnahme des Blutes für den HIV-Test gefragt, ob sie einwilligen. Bei der Opt-out-Strategie müssen die Schwangeren aktiv und von sich aus den Test ablehnen, sonst wird er routinemäßig durchgeführt. In anderen Ländern, zum Beispiel den USA, ist die Erfassung HIV-infizierter Schwangerer ebenfalls unvollständig und es zeigen sich starke regionale Unterschiede aufgrund unterschiedlicher Strategien. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass die Erfassung des HIV-Status in der Schwangerschaft in Regionen mit Opt-out-Test-Strategien deutlich höher ist als in Regionen mit einer Opt-in-Strategie (11).
Über das persönliche Schicksal des betroffenen Kindes hinaus ist zu bedenken, dass die Kosten eines HIV-Tests in der Schwangerschaft mit etwa 10 Euro pro Test (budgetneutral) gering sind. Eine lebenslange antiretrovirale Therapie kostet > 20 000 Euro pro Jahr. Experten weisen darauf hin, dass nicht bei allen HIV-infizierten Schwangeren Risikofaktoren für eine HIV-Infektion – wie etwa Herkunft aus einer HIV-Hochprävalenzregion, aktueller oder zurückliegender intravenöser Drogenkonsum oder eine HIV-Infektion des Partners – erkennbar sind (2). Eine genaue Kostenaufrechnung, ob ein generelles Screening mittels eines HIV-Tests während der Schwangerschaft ökonomisch sinnvoll ist, wird dringend gefordert.
Fazit für die Praxis
Alle in der Fragestellung formulierten Hypothesen konnten nicht verifiziert werden.
- Jeder Schwangeren ist nach einer persönlichen Beratung ein HIV-Antikörpertest anzubieten; dies gilt insbesondere für Frauen mit Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe, wie beispielsweise die Herkunft aus einem Endemiegebiet.
- Zur Wahrung des Datenschutzes erscheint das Ergebnis nicht im Vorsorgeheft (Mutterpass), jedoch bei allen Schwangeren die Dokumentation der Abnahme.
- Es ist dafür Sorge zu tragen, dass die Schwangere vom Testergebnis Kenntnis erhält.
- Es muss diskutiert werden, wann eine Wiederholung des HIV-Tests im Verlauf der Schwangerschaft sinnvoll ist.
- Eine interdisziplinäre Anbindung der HIV-infizierten Schwangeren und des HIV-exponierten Kindes an ein Zentrum erscheint sinnvoll, weil hier eine risikoadaptierte Betreuung gewährleistet ist.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 7. 2006, revidierte Fassung angenommen: 1. 3. 2007


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. Tim Niehues
Universitätsklinikum Düsseldorf
Zentrum für Kinder und Jugendmedizin
Klinik für Kinder-Onkologie,
Hämatologie und Immunologie
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
E-Mail: niehues@uni-duesseldorf.de


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
1.
www.rki.de
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Gemeinsame Erklärung der Deutschen AIDS-Gesellschaft und der Österreichischen AIDS-Gesellschaft sowie des Robert-Koch-Institutes Berlin (RKI), der Deutschen Arbeitsgemeinschaft der niedergelassenen Ärzte in der Versorgung von HIV- und AIDS-Patienten (DAGNÄ), der Deutschen AIDS-Hilfe, der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde, der Pädiatrischen Arbeitsgemeinschaft Aids Deutsch-österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft (2005); AWMF online; www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/055-002.html
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