MEDIZIN: cme

Akute Pankreatitis

Evidenzbasierte Diagnostik und Therapie

Acute Pancreatitis: Evidence Based Diagnosis and Treatment

Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A-1832 / B-1615 / C-1555

Huber, Wolfgang; Schmid, Roland M.

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Zusammenfassung
Einleitung: Die akute Pankreatitis ist ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild. Das Zeitfenster für Diagnostik und Therapie ist kurz. Methoden: Zur Beantwortung von 12 Schlüsselfragen wurde eine selektive Literaturaufbereitung unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien durchgeführt. Ergebnisse/Diskussion: Die Diagnose kann allein durch Anamnese, Klinik und Serum-Lipase gestellt werden. Zur Abgrenzung einer biliären Genese sind Cholestaseparameter und Oberbauchsonografie ausreichend. Für die Prognose eines schweren Verlaufs sind Anamnese (frühzeitige Vorstellung nach Schmerzbeginn) sowie Erhöhung von Blutzucker und Hämatokrit wegweisend. Letzteres legt eine frühe zielgerichtete Volumensubstitution nahe. Diese sollte sich an Klinik, Echokardiografie und/oder modernen hämodynamischen Parametern orientieren. Neben der Schmerztherapie mit Opiaten belegen Metaanalysen einen therapeutischen Effekt für die endoskopische retrograde Cholangiografie bei biliärer Pankreatitis, für die Antibiose bei nekrotisierender Pankreatitis und für die frühzeitige enterale Ernährung. Auch beim Nachweis von Nekrosen ist ein konservatives Vorgehen (radiologisch oder endoskopisch gelegte Drainagen) gerechtfertigt. Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1832–42.
Schlüsselwörter: Pankreatitis, Serum-Lipase, Volumensubstitution, Schmerztherapie, enterale Ernährung

Summary
Acute Pancreatitis: Evidence based diagnosis and treatment
Introduction: Acute pancreatitis is a potentially life threatening illness, with a short time window for diagnosis and treatment. Methods: Selective literature review with special reference to current guidelines, focused on answering 12 key questions. Results/Discussion: Diagnosis can be made on the basis of a history, physical examination and serum lipase alone. Cholostatic parameters and upper abdominal ultrasound allows biliary pathology to be excluded. Poor prognostic indicators include history (early presentation after onset of pain), raised blood sugar and hematocrit. The latter suggests early, adequate volume replacement, which should be tailored to the clinical picture, echocardiography and/or modern hemodynamic parameters. In addition to opiate analgesia, metaanalyses support the use of endoscopic retrograde cholangiography in pancreatitis of biliary origin, antibiotics in necrotizing pancreatitis and early enteral feeding. Even where necrosis is present, conservative management (radiologically or endoscopically placed drains) are appropriate.
Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1832–42.
Key words: pancreatitis, serum lipase, volume replacement, analgesia, enteral feeding


Bei der akuten Pankreatitis wird durch die enzymvermittelte Selbstandauung der Bauchspeicheldrüse innerhalb kürzester Zeit eine Kaskade von Mediatoren aktiviert, die zu einer primär abakteriellen entzündlichen Reaktion führen. Diese geht in schweren Fällen weit über die Organgrenzen hinaus bis hin zum „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS). Aufgrund des fulminanten Verlaufs ist das Zeitfenster für frühzeitig-zielgerichtete therapeutische Ansätze extrem kurz. Nach Ablauf dieser Frist beschränkt sich die Therapie auf symptomatische Maßnahmen. In dieser Übersicht soll auf jüngste Daten eingegangen werden, die zeigen, wie wichtig bei dieser Erkrankung einfache anamnestische, klinische und laborchemische Daten sind.
Zur Beantwortung von 12 Schlüsselfragen, die sich dem behandelnden Arzt stellen, wurde durch die Autoren eine selektive Literaturaufbereitung unter Berücksichtigung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC) (1) sowie des American College of Gastroenterology (2) durchgeführt. Mit Blick auf diese Schlüsselfragen wurden aktuelle Leitlinien (1, 2, e7), deren Literaturangaben sowie relevante Treffer einer elektronischen Literatursuche selektiv aufbereitet.
Hat der Patient eine Pankreatitis?
Leitsymptom der Pankreatitis ist der heftige epigastrische Schmerz mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken. Anamnestische Angaben früherer Schübe einer Pankreatitis haben auch prognostische Bedeutung, weil wiederholte Pankreatitisschübe seltener schwer oder nekrotisierend verlaufen als der erste Schub (Kasten 1). Charakteristisch für die Pankreatitis ist der „Gummibauch“, das heißt, eine aufgrund der retroperitonealen Lage des Pankreas nur mäßiggradige Anspannung der Bauchdecken. Die Pankreatitis-Hautzeichen in Form von lividen oder bräunlichen Verfärbungen periumbilical (Cullen-Zeichen) oder in der Flankenregion (Grey-Turner-Zeichen) sind selten und prognostisch ungünstig.
Unter einer Vielzahl von zum Teil kostspieligen Laborparametern ist zur Diagnosesicherung kein einziger der Serum-Lipase an Sensitivität und Spezifität (für beide Maßeinheiten jeweils 82 bis 100 % bei 3-facher Erhöhung über der Norm) überlegen (1, 2, e13). Die Amylase ist bei ähnlicher Sensitivität weniger spezifisch. Die Bestimmung von Lipase und Amylase bietet keinen diagnostischen Zugewinn gegenüber der alleinigen Lipase-Bestimmung (3). Allerdings können aus der Höhe der Serum-Lipase keine Rückschlüsse auf den Schweregrad der Pankreatitis gezogen werden, weil es zum Beispiel bei der Totalnekrose des Pankreas zu einem raschen Abfall der Lipase bis hin zur „Normalisierung“ kommen kann (4).
Was ist die Ursache?
Liegt eine biliäre Pankreatitis vor?
Die Klärung der Ätiologie hat sowohl prognostische (schlechtere Prognose der alkoholischen Pankreatitis) als auch therapeutische Konsequenzen [ERC, endoskopische retrograde Cholangiografie] bei biliärer Pankreatitis). Auch hier haben Anamnese (Alkoholkonsum, Gallensteinanamnese, Koliken, Stuhlentfärbung, Urindunkelfärbung) und klinische Untersuchung einen erheblichen Stellenwert. Die mit Abstand häufigsten Ursachen sind Gallensteinleiden und Alkoholismus (Kasten 2).
Wichtig ist die frühzeitige Abgrenzung der biliären Pankreatitis von den übrigen Formen, weil hier die Möglichkeit einer zielgerichteten Therapie mithilfe endoskopischer Steinentfernung besteht. Neben den anamnestischen Angaben stützt sich der Nachweis der biliären Pankreatitis auf die Cholestase-Parameter AP, gGT und Bilirubin sowie auf die Transaminasen. Eine Erhöhung der GPT auf mehr als 300 % der Norm hat hierbei einen positiv prädiktiven Wert (PPW) für eine biliäre Genese von 95 %.

Neben diesen Laborparametern ist die Sonografie von Gallenblase und Gallenwegen von hoher Sensitivität und Spezifität. Ist mit den genannten Laborparametern und dem konventionellen Ultraschall eine biliäre Pankreatitis nicht sicher auszuschließen, kann die Endosonografie (EUS) wertvolle Hilfe leisten. Sie ist dem konventionellen Ultraschall insbesondere im Nachweis präpapillärer Konkremente überlegen (5). Eine aktuelle Studie an 215 Patienten mit symptomatischer Cholelithiasis zeigte, dass die EUS bei dieser Fragestellung auch der diagnostischen endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) überlegen ist. So war die EUS der ERC(P) beim Nachweis von Choledochus-Konkrementen mit einer Sensitivität von 97 % gegenüber 67 % signifikant überlegen (p = 0,002). Besonders deutlich war der Vorteil bei Konkrementen unter 4 mm Durchmesser. Kostspielige Labormarker wie Procalcitonin oder auch eine Computertomografie (CT) bieten keinen zusätzlichen diagnostischen Vorteil.
Liegt eine schwere/nekrotisierende oder eine leichte/ödematöse Pankreatitis vor?
Diese Differenzierung ist von entscheidender prognostischer Bedeutung, weil die schwere/nekrotisierende Pankreatitis eine frühzeitige intensivmedizinische Überwachung und Therapie erfordert. Trotz großer diagnostischer Fortschritte in den letzten Jahrzehnten blieb die frühe Prädiktion des Schweregrades unbefriedigend.
Folgende Methoden werden zur Risiko-Prädiktion verwandt:
- Die Ranson-Kriterien (e4, Tabelle 1) sind mehr als 30 Jahre alt und errechnen sich aus 5 Parametern bei Aufnahme sowie 6 weiteren, die erst nach 48 h bestimmt werden können. Eine endgültige Prognose ist also erst 2 Tage nach Erstuntersuchung möglich. Bei > 3 Ranson-Punkten ist von einer schweren Pankreatitis auszugehen.
- Der APACHE-II-Score (e5) ist ein intensivmedizinischer Score, der 12 Akutparameter mit Alterspunkten und Punkten für chronische Vorerkrankungen verrechnet (Tabelle 2). Von einer schweren Pankreatitis ist bei mindestens 8 APACHE-II-Punkten auszugehen. Auch dieser relativ komplexe Score erlaubt eine ausreichende Prognose frühestens nach 2 Tagen. Bei Aufnahme hat der APACHE-II-Score in der Vorhersage einer schweren Pankreatitis lediglich eine Sensitivität von 36 % und einen positiv-prädiktiven Wert von 24 % (7).
- Die Computertomografie mit intravenösem Kontrastmittel visualisiert durch fehlende KM-Aufnahme die Nekrosen gegenüber dem KM-aufnehmenden vitalen Gewebe (e6). Aus Serien-Untersuchungen an 102 Patienten, bei denen eine CT-Aufnahme angefertigt wurde – jeweils 2 und 7 Tage nach Aufnahme – ist allerdings bekannt, dass die CT-Aufnahme das spätere Ausmaß der Erkrankung noch nicht bildlich darstellen kann und damit zum Teil unterschätzt (8) und erst 7 Tage nach Aufnahme eine ausreichende Aussagekraft hat. So wurden am Tag 2 bei jeweils 88 % der Patienten mit im Verlauf leichter wie auch schwerer Pankreatitis keine Nekrosen nachgewiesen, am Tag 7 bei 79 % versus 38 % (p < 0,001). Die Computertomografie ist also für die Prognose in der Frühphase nicht so zuverlässig wie früher angenommen (Balthazar-Kriterien; 1990) und für die Diagnose einer Pankreatitis selten erforderlich. Eine CT kommt hier allenfalls zum Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen infrage. Gleiches gilt für das NMR.
- Laborchemischer Goldstandard ist das C-reaktive Protein (CRP). Eine Erhöhung über 15 mg/dL oder 150 mg/L spricht für eine nekrotisierende Pankreatitis (e7). Das CRP ist hierbei Zytokinen wie IL–1, IL–8 und TNFa überlegen, dem IL–6 zumindest gleichwertig (e7). Darüber hinaus ist die CRP-Bestimmung schneller, preiswerter und überall verfügbar. Für eine Reihe weiterer klinisch-chemischer Parameter wie unter anderem Procalcitonin, „Pancreatitis-Associated Protein“, Leukozyten-Elastase, Phospholipase A2 und Ribonuklease steht der Beweis eines diagnostisch-prädiktiven Zugewinns gegenüber dem CRP aus. Aufgrund der Latenz des CRP-Anstiegs ist auch dieser Parameter erst nach 2 bis 3 Tagen ausreichend prädiktiv. Als Fazit ist festzuhalten, dass die genannten Parameter in der Primärversorger-Situation keinen ausreichenden prädiktiven Wert haben; dieser wird frühestens nach 48 h erreicht. Abhilfe schaffen einfache anamnestische und laborchemische Parameter.
- Von großer Bedeutung ist die Frage nach dem Schmerzbeginn. Patienten mit schwerer Pankreatitis suchen den Arzt signifikant häufiger innerhalb der ersten 24 h nach Schmerzbeginn auf als Patienten mit ödematöser Pankreatitis. In einer Studie (11) war das Intervall
bis zur Vorstellung beim Primärversorger bei Patienten mit (später) nekrotisierender mit durchschnittlich 18 h gegenüber 38 h signifikant (p = 0,005) kürzer als bei Patienten mit ödematöser Pankreatitis.
- Bereits die Ranson-Kriterien beinhalten, dass das Auftreten einer Hyperglykämie prognostisch ungünstig ist (e4). Eine neuere Studie bestätigte dies und zeigte, dass ein Blutzucker über 125 mg/dL eine hohe Sensitivität (83 %) und einen hohen negativ-prädiktiven Wert (NPW: 92 %) für das Auftreten einer nekrotisierenden Pankreatitis hat (13).
- Gleiches gilt für eine Erhöhung des Hämatokrits (Hkt) (1012). Ein Hkt > 43 % beim Mann oder ein Hkt > 39,6 % bei der Frau haben hohe Sensitivität (74 %) und einen hohen negativen prädiktiven Wert (NPW) (88 %) für das Auftreten einer nekrotisierenden Pankreatitis (12).
Eine weitere Studie fand für einen Hkt > 44 % ebenfalls einen hohen NPW bezüglich der schweren/nekrotisierenden Pankreatitis (10) (zur Berechnung der statistischen Kenngrößen siehe auch Kasten 3). Hyperglykämie und Hämatokrit-Erhöhung haben jeweils einen hohen „negativ-prädiktiven Wert“, das heißt, nicht jeder Patient mit diesen pathologischen Werten wird eine nekrotisierende Pankreatitis entwickeln, aber diese ist unwahrscheinlich, wenn weder Hyperglykämie noch Hämatokriterhöhung vorliegen.
Bei der Bewertung der genannten Prädiktoren ist zu berücksichtigen, dass sich der prädiktive Wert im Laufe der ersten 2 bis 3 Tage ändert, das heißt, bei einzelnen Parametern (BZ, Hkt) schlechter wird, bei anderen (CRP, APACHE-II, CT) besser (Grafik 1).
Weitere prognostisch ungünstige Parameter sind eine Leukozytose von mehr als 16 G/L , Alter über 55 Jahre, ein Body-Maß-Index von mehr als 30, eine Serum-Kalziumkonzentration unter 2 mmol/L und eine Lactatdehydrogenase von mehr als 350 U/L.
Muss der Patient ins Krankenhaus?
Muss der Patient auf die Intensivstation?
Aufgrund des potenziell lebensbedrohlichen Verlaufes und der genannten Schwierigkeiten in der Prognosestellung muss jeder Patient mit akuter Pankreatitis stationär eingewiesen werden. Patienten mit hohem Risiko für einen nekrotisierenden Verlauf müssen primär auf die Intensivstation.
Welche Bildgebung ist erforderlich?
Der Stellenwert der Sonografie liegt vor allem in der Beurteilung der Gallenwege. Die Beurteilung des Pankreas ist bei Luftüberlagerung durch den paralytischen Ileus oft wenig sensitiv. Ein CT sollte nur bei zu erwartenden therapeutischen Konsequenzen (Punktion, Drainage) durchgeführt werden, die sich in der Frühphase selten ergeben, sodass ein CT – falls überhaupt – nach 7 bis 10 Tagen wesentlich sinnvoller ist (8, 26).
Wegen des Risikos der Kontrastmittel-Nephropathie sollte bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eine entsprechende Prophylaxe (200 mg Theophyllin intravenös 30 min vor der Untersuchung, Hydrierung) durchgeführt werden (14, 15).
Eine Alternative stellt die Kernspintomografie (NMR) dar, die bei geringerer Nephrotoxizität von Gadolinium gegenüber Röntgen-Kontrastmitteln dem CT vergleichbare Daten in der Beurteilung der akuten Pankreatitis erbringt (e8). Im Hinblick auf mögliche Interventionen ist das CT allerdings üblicherweise praktikabler.
Antibiose ja oder nein?
Eine Antibiose ist bei der ödematösen Pankreatitis ohne Cholangitis nicht erforderlich. Bei der schweren/ nekrotisierenden Pankreatitis konnte in einer Metaanalyse eine signifikante Reduktion der Letalität um 12,3 % (NNT = 8) und septischer Komplikationen um 21,1 % (NNT = 5) nachgewiesen werden (16, e9e11). Eine jüngste Studie konnte diese Daten nicht bestätigen (17), schloss aber auch Patienten ohne sicheren Nekrosenachweis ein. Letalität (6 %) und medianer Ranson-Score (2 bis 3) waren so niedrig, dass vermutlich zu viele Patienten mit leichter Pankreatitis eingeschlossen wurden, um einen Vorteil der Antibiose (Ciprofloxacin und Metronidazol) bei schwerer Pankreatitis ausschließen zu können.
Eine jüngste Metaanalyse belegte eine Senkung der Letalität durch Antibiose auch unter Einschluss dieser Studie (e12). Ferner waren 24 von 51 der Bakterienisolate gegen das in dieser Studie verwandte Ciprofloxacin resistent. Über die Hälfte der isolierten Erreger waren grampositiv (Staphylokokken, Enterokokken), sodass diese Erreger bei Versagen der Antibiose berücksichtigt werden sollten. Da in den wenigen kontrollierten Studien zu diesem Thema unterschiedliche Antibiotikaregime (e9e11, 17) verwandt wurden, ist es schwierig, ein spezielles Antibiotikum zu empfehlen. Aufgrund seiner nachgewiesenen Pankreasgängigkeit und des zu erwartenden Keimspektrums ist Imipenem zu empfehlen. Gesicherte
Daten für die Therapiedauer liegen nicht vor. Ein Cochrane-Review, der ebenfalls eine Letalitätssenkung zeigte, empfiehlt eine Therapiedauer von 10 bis 14 Tagen. Hinweise auf eine Häufung von Pilzinfekten durch die Antibiose fanden sich in einer Metaanalyse nicht (e12).
ERC(P) ja oder nein?
Eine Metaanalyse von 4 Studien wies eine Reduktion von Komplikationen (25 % versus 38,2 %; relative Risikoreduktion [RRR] 34,6 %; „number needed to treat“ [NNT] 7,6; p < 0,001) und Letalität (5,2 % versus 9,1 %; RRR 42,9 %; NNT 25,9) durch ERC bei biliärer Pankreatitis nach (18). Eine Cochrane-Metaanalyse (19) zeigte eine Reduktion von Komplikationen der Pankreatitis bei schwerer Verlaufsform („odds ratio“ [OR] = 0,27; 95-%-Konfidenzinterfall [95-%-KI]: 0,14 bis 0,53), aber nicht bei der leichten (OR = 0,89;
95-%-KI: 0,53 bis 1,49).
Aufgrund der fulminanten Pathophysiologie sollte die ERC bei entsprechender Indikation frühzeitig erfolgen. Daher sollte der Patient bei nachgewiesener biliärer Pankreatitis auf alle Fälle in eine Klinik mit entsprechender Expertise eingewiesen werden. Die frühzeitige endoskopische Entfernung eines impaktierten Gallensteins ist eine der wenigen Möglichkeiten einer frühzeitigen zielgerichteten Therapie der Pankreatitis. Eine Darstellung des Pankreasganges ist wegen des Risikos einer weiteren Pankreasirritation kontraindiziert.
Eine sofortige ERC ist bei Cholangitis oder Cholangiosepsis indiziert. Wichtigstes Cholangitiskriterium ist die Erhöhung der GPT auf mehr als das Dreifache der Norm. Bei allen übrigen Fällen der biliären Pankreatitis sollte die ERCP binnen 72 h stattfinden.
Welche Schmerztherapie?
Vordringliches Anliegen des Patienten ist eine unverzügliche Analgesie. Meist ist der Einsatz von Opiaten unumgänglich. Aufgrund des bei vielen Opiaten möglichen Papillenspasmus werden überwiegend Buprenorphin und Pentazocin empfohlen.
Die parenterale Gabe des Lokalanästhetikums Procain ist weitgehend auf den deutschsprachigen Raum beschränkt. 2 neuere Studien belegen allerdings keine adäquate Analgesie durch Procain (20, 21). Eine Kombination mit Opiaten ermöglichte in einer der Studien keine Reduktion der Opiatdosis (21).
Da die Opiate den bereits durch die Pankreatitis bestehenden paralytischen Ileus verstärken, sind analgetische Alternativen naheliegend (Periduralanästhesie, Ketamin, nichtsteroidale Antiphlogistika). Allerdings liegen hier keine ausreichenden kontrollierten Daten vor.
Parenterale oder enterale Ernährung?
Über Jahrzehnte war die Nahrungskarenz und parenterale Ernährung einer der Eckpfeiler der Therapie der akuten Pankreatitis. Eine Vielzahl meist kleiner und nur teilweise kontrollierter Studien mit häufig multiplen Endpunkten postuliert Vorteile einer frühen enteralen Ernährung über eine endoskopisch oder radiologisch gelegte Jejunalsonde (e17e22).
Jüngste Daten belegen keinen Vorteil einer Ernährung über eine Jejunalsonde gegenüber einer Magensonde (6). Einer kritischen Durchsicht hält die derzeitige Datenlage allerdings nicht sicher stand. Die meisten der Studien haben zu wenig Patienten einbezogen, schließen zum Teil Patienten mit ödematöser Pankreatitis ein und erlauben keine generelle Empfehlung einer frühzeitigen enteralen Ernährung bei nekrotisierender Pankreatitis. Eine Metanalyse konnte zumindest einen Rückgang infektiöser Komplikationen gegenüber der totalen parenteralen Ernährung belegen (e23), hingegen keine Reduktion der Letalität. Dennoch sollte aufgrund des reduzierten Infektionsrisikos durch enterale Ernährung so früh wie möglich damit begonnen werden. Gleichzeitig sollte die anhaltende Notwendigkeit eines zentralen Venenkatheters aufgrund des Infektionsrisikos so früh wie möglich überprüft werden.
Wie viel Flüssigkeit?
Entscheidende Bedeutung für den Erhalt von möglichst viel vitalem Gewebe hat bei einer Reihe von ganz unterschiedlichen Krankheitsbildern wie ischämischer Apoplex und Myokardinfarkt die Aufrechterhaltung einer optimalen Organperfusion. Ähnliches muss auch für die Pankreatitis angenommen werden, bei der es bereits sehr früh zu einer intravaskulären Hypovolämie kommt (Kasten 4).
Die Steuerung der Volumenzufuhr ist bei der schweren Pankreatitis besonders schwierig. In den meisten Leitlinien wird eine parenterale Volumenzufuhr von 2 bis 4 L pro 24 h empfohlen. Die klinische Einschätzung des intravaskulären Volumenstatus wird oft durch Symptome des Volumenüberschusses in extravaskulären Kompartimenten wie Interstitium (Beinödeme durch Kapillarleck) und „drittem Raum“ (Pleuraergüsse, Aszites) beeinflusst. Einer ausreichenden Volumenzufuhr steht häufig die Angst vor einer pulmonalen Überwässerung im Wege.
Aufgrund der genannten großen prädiktiven Bedeutung des Hämatokrits und damit der Aufrechterhaltung eines ausreichenden intravaskulären Volumens ist bei der schweren/nekrotisierenden Pankreatitis die Indikation zu einem möglichst frühzeitigen hämodynamischen Monitoring gegeben.
Der zentrale Venendruck (ZVD) als druckbasierter Parameter schätzt die Vorlast als transmurale Druckdifferenz zwischen Innen- und Außenseite der Vena cava superior (VCS). Hiervon kann allerdings nur der Druck auf der Innenseite der VCS direkt gemessen werden. Als Surrogat für den Außendruck der VCS wird der Atmosphärendruck angenommen (vergleiche Nullwert-Abgleich des zentralen Venendrucks). Dies ist korrekt, solange der Druck an der Außenseite der VCS nicht über dem Atmosphärendruck liegt. Verschiedene Mechanismen führen aber zu einer Erhöhung dieses Drucks, unter anderem eine Erhöhung des intraabdominalen Drucks, mechanische Überdruckbeatmung, Pleuraergüsse und Mediastinalödem. Je größer diese Druck-Komponenten sind, desto mehr überschätzt der ZVD die Vorlast.
Vielfach wird der Pulmonalarterien-Katheter (PAC) zur Volumensteuerung bei der nekrotisierenden Pankreatitis (NP) empfohlen. Auch beim PAC handelt es sich um ein druckbasiertes Verfahren zur Einschätzung der Vorlast.
Eine Vielzahl aktueller Studien zeigt, dass das Ansprechen auf Volumenzufuhr durch volumenbasierte Vorlastparameter wie zum Beispiel globales enddiastolisches Volumen (GEDV) beziehungsweise intrathorakales Blutvolumen (ITBV) sowie die Variabilität von Schlagvolumen („stroke volume variation“ [SVV]), systolischem Blutdruck („systolic pressure variation“ [SPV]) und Differenz von systolischem und diastolischem Blutdruck („pulse pressure variation“ [PPV]) besser vorhergesagt werden kann als durch den ZVD oder den PAC. Diese Variabilitäten können automatisiert von mehreren Hämodynamik-Monitoring-Systemen mit arteriellem Zugang bestimmt werden.
Die volumenbasierten Parameter können mithilfe der Indikatortechnik (Injektion von gekühlter NaCL-Lösung; transpulmonale Thermodilution), aber auch mithilfe der Echokardiografie bestimmt werden. Die Einschätzung der Vorlast mithilfe der genannten Variabilitäten ist allerdings nur unter der Voraussetzung einer kontrollierten Beatmung und bei Vorliegen eines Sinus-Rhythmus möglich. Die echokardiografischen Methoden haben den Vorteil, für Einzeluntersuchungen schnell zur Verfügung zu stehen, setzen allerdings einen erfahrenen Untersucher voraus. Außerdem ist die wiederholte Untersuchung personell aufwendig.
Aufgrund der genannten Nachteile von ZVD, Pulmonalarterien-Katheter und Echokardiografie sowie der nur bei Sinusrhythmus und kontrollierter Beatmung anwendbaren Parameter SVV und PPV scheinen die Monitoringsysteme bei der schweren Pankreatitis am besten geeignet zu sein, die mithilfe der Thermodilution die Werte des Herzzeitvolumens (HZV), des systemischen Widerstands „systemic vascular resistance“ (SVR), globales endodiastolisches Volumen (GEDV) und die Werte der Menge des extravaskulären Lungenwassers (EVLW) liefern sowie zusätzlich mithilfe der Pulskonturanalyse die kontinuierliche Messung des HZV, der Schlagvolumenvariation (SVV) und der „puls pressure variation“ (PPV) ermöglichen.
Neben der Möglichkeit mit geringem apparativem Aufwand (Injektion von gekühlter Kochsalzlösung über konventionellen zentralen Venenkatheter; Detektion der Thermodilutionskurve über arteriellen Katheter, der üblicherweise ohnehin indiziert ist) den Volumenmangel einzuschätzen, ist das extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) geeignet, eine überschießende Volumenzufuhr mit pulmonaler Überwässerung anzuzeigen (Grafik 2).
Erste Untersuchungen an Patienten mit schwerer/ nekrotisierender Pankreatitis zeigen, dass der zentrale Venendruck bei diesen Patienten in keiner Weise geeignet ist, das Volumendefizit zu erfassen. Bei 100 Messungen innerhalb der ersten 24 h nach Aufnah-me lag das intrathorakale Blutvolumen (ITBV) 45-mal unter der Norm, obwohl der zentrale Venendruck normal oder erhöht war. Diese Pilotstudie mündete mittlerweile in eine multizentrische kontrollierte Studie.
Was bringen die 4 „Antis“?
Aufgrund pathophysiologischer Überlegungen wurden in den letzten 2 Jahrzehnten große Hoffnungen
in die Therapie mit Antiproteasen-/Proteinase-Inhibitoren (zum Beispiel Aprotinin, Gabexat Mesilat), Antiphlogistika, Antioxidanzien und Antisekretoren (Somatostatin, Octreotid) gesetzt. Alle 4 „Antis“ blieben bislang in kontrollierten Studien den Beweis einer therapeutischen Wirksamkeit schuldig.
Chirurgie ja oder nein?
Seit Beginn der Pankreaschirurgie wechselten in etwa 20-jährigen Abständen Phasen, in denen ein chirurgisches beziehungsweise konservatives Vorgehen favorisiert wurde. Seit dem Jahr 1990 wurde eine Reihe von Studien publiziert, die mit dem Dogma brachen, dass der Nachweis von Nekrosen mit der OP-Indikation identisch ist (22, 23).
In den meisten Leitlinien wird mittlerweile zumindest bei der nekrotisierenden Pankreatitis ohne Nachweis von Keimen in der Nekrose ein konservatives Vorgehen empfohlen. Die Datenlage beim Nachweis von infizierten Nekrosen kann nicht abschließend beurteilt werden, weil es hierzu bisher keine publizierten kontrollierten Daten gibt, die konservatives und operatives Vorgehen beim Nachweis von Nekrosen vergleichen. Dass ein konservatives Vorgehen hier prinzipiell möglich ist, wurde in einer unkontrollierten Studie an 16 Patienten mit einer Letalität von 12 % gezeigt (e24). Die CT-gezielte Punktion mit Einlage von Drainagen (26) und endoskopisch-mikroinvasive Maßnahmen (27, 28) bieten hier vielversprechende Alternativen. Eine Kombination beider Verfahren mit der Möglichkeit einer kontinuierlichen Spülung über einen perkutanen Zugang und einen Abfluss über eine endoskopisch angelegte interne Drainage ist vielversprechend. Allerdings sollten auch diese Verfahren nur im Rahmen kontrollierter Studien eingesetzt werden (Tabelle 3).
Sollten diese Maßnahmen zu keiner Besserung führen oder sind sie technisch-anatomisch nicht möglich, kann die chirurgische Therapie sinnvoll sein.
Einigkeit besteht darüber, dass mit einem chirurgischen Vorgehen möglichst lange, mindestens aber 10 bis 14 Tage nach Schmerzbeginn gewartet werden sollte (24). Eine weitere Indikation für ein chirurgisches Vorgehen stellt das „intraabdominal compartment syndrome“ dar (e26).

Interessenkonflikt
PD Huber hat Beratungstätigkeiten für die Firma Pulsion Medical Systems, München, wahrgenommen. Prof. Schmidt erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 11. 2006, revidierte Fassung angenommen: 22. 5. 2007


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. Wolfgang Huber
Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München
Intensivstation 2/11, Ismaningerstraße 22
81675 München
E-Mail: Wolfgang.Huber@lrz.tu-muenchen.de


Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2407
The English version of this article ist available online:
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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 33/2007
an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Basiswissen Gerinnungslabor“ (Heft 21/2007)
kann noch bis zum 6. Juli 2007 bearbeitet werden.
Für Heft 28–29/2007 ist das Thema „Drogenkonsum im Kindes- und
Jugendalter – Früherkennung und Intervention“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 17/2007:
Lewalter T et al.: Notfall Herzrhythmusstörungen: 1/c, 2/c, 3/d, 4/c, 5/c, 6/c, 7/a, 8/c, 9/e, 10/b
1.
Rünzi M, Layer P, Büchler MW et al.: Therapie der akuten Pankreatitis. Gemeinsame Leitlinien. Z Gastroenterol 2000; 38: 571–81. MEDLINE
2.
Banks PA, Freeman ML, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology: Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379–400. MEDLINE
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