ArchivDeutsches Ärzteblatt12/1997Maßnahmen zur Senkung des maternofetalen HIV-Transmissionsrisikos

MEDIZIN: Diskussion

Maßnahmen zur Senkung des maternofetalen HIV-Transmissionsrisikos

Jäger, Hans; Schäfer, Axel Peter Andreas

Zu dem Beitrag von Dr. med. Dr. rer. nat. Axel Peter, Andreas Schäfer und Priv.-Doz. Dr. med. Klaus Friese in Heft 36/1996
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LNSLNS Bedarf Ergänzung
Die wissenschaftlichen Daten zur HIV-Erkrankung ändern sich teilweise sehr schnell. Möglicherweise ist es auf diesen Umstand zurückzuführen, daß der Kurzbericht "Maßnahmen zur Senkung des maternofetalen HIVTransmissionsrisikos" von Schäfer und Friese einiger Ergänzungen bedarf.
¿ Landesman et al. berichten (1) am 20. Juni 1996 im New England Journal of Medicine über eine signifikant höhere Mutter-zu-Kind-HIV-Transmissionsrate, wenn es zum Platzen der Fruchtblase mehr als vier Stunden vor der Entbindung kommt. Die Erwähnung dieser wichtigen Erkenntnis fehlt.
À Erwägungen zur p24-Antigen-Situation sind seit vielen Monaten durch die rapide zunehmende Bedeutung der HIV-RNA, das heißt Viruslastbestimmung, obsolet geworden. Zwar gibt es keinen nachgewiesenen cut-off - das heißt keine mütterliche Viruslast, unterhalb der es nicht zu einer Transmission kommen könnte - wohl aber steht eindeutig fest, daß die Höhe der Viruslast einer der wichtigsten Parameter zur Einschätzung des Risikos geworden ist. Dieser Parameter wird in der Arbeit von Schäfer und Friese zwar in einer Tabelle aufgeführt (hierbei hierarchisch gleichgestellt mit klinisch deutlich unwichtigeren Parametern), es fehlen jedoch sowohl wissenschaftliche Angaben zu dieser Methode als auch Hinweise zur empfohlenen Häufigkeit der Durchführung eines entsprechenden Tests während der Schwangerschaft (2, 3, 4).
Á Die Frage der Kombinationstherapie von AZT und anderen Substanzen in der Schwangerschaft ist zur derzeit wohl am intensivsten diskutierten Fragestellung des klinischen Managements geworden. In unserer Gruppe schlagen wir den Schwangeren vor, HIV-RNA-Kontrollen in etwa vierwöchigem Abstand durchzuführen und bei nicht ausreichender Senkung der Viruslast durch AZT eine Kombination mit 3TC vorzunehmen. Es ist wissenschaftlich sehr wohl belegt, daß die teratogene Potenz dieser Substanz praktisch im zu vernachlässigenden Bereich liegt. Zum jetzigen Zeitpunkt werden von uns den Schwangeren sowohl der Beginn der AZT-Behandlung in der 14. Schwangerschaftswoche als auch die Sektio als Entbindungsmodus routinemäßig vorgeschlagen.


Literatur
1. Landesman S, Kalish L, Burns DM et al.: Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus from mother to child. N Engl J Med 1996; 334: 1617-1623.
2. Burchett SK, Kornegay J, Pitt J et al.: Assessment of maternal plasma HIV viral load as a correlate of vertical transmission. 3rd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Washington, 28. 1. - 1. 2. 1996.
3. Dickover RE, Garratty EM, Herman SA et al.: Identification of levels of maternal HIV-1 RNA associated with risk of perinatal transmission. JAMA 1996; 275: 599-605.
4. Fang G, Burger H, Grimson R et al.: Maternal plasma human immunodeficency virus type 1 RNA level: A determinant and projected threshold for mother-to-child transmission. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 12100-12104.
Dr. med. Hans Jäger
Internist
Karlsplatz (Stachus) 8
80335 München


Schlußwort
Unbestritten ändern sich die Daten zur HIV-Erkrankung schnell und können sich mitunter auch widersprechen.
¿ Die zitierte Arbeit von Landeman ist ein weiterer Hinweis für die Bedeutung der Geburt bei der maternofetalen HIV-Transmission und reiht sich bei den bereits bekannten geburtsmedizinischen Risiken ein. Sie überrascht den Geburtshelfer nicht, da der Blasensprung und dessen Dauer in hohem Maße mit dem Wehenprozeß und Reaktionen in der maternofetalen Grenzschicht assoziiert ist. Unsicher bleibt, wie HIV auf den Feten übertragen wird. Eine durch den Zusammenbruch der Barriere externe Kontamination ist fragwürdig, da eine Desinfektion des Geburtskanals keine effiziente Maßnahme der Prävention darstellt (1). Eine orale Aufnahme oder Aspiration von auch bei Blasensprung hinter dem Köpfchen retiniertem und kontaminiertem Fruchtwasser (2) ist möglich. Aber auch ein transplazentarer (3) Übergang, insbesondere bei Wehen, kann nicht ausgeschlossen werden. Es bleibt daher unklar, ob die Dauer des Blasensprungs tatsächlich ein ursächlicher Risikofaktor ist oder als Ereignisvariable nur eine Markerfunktion für eine erhöhte maternofetale Transmission hat.
À Die Beurteilung der Wertigkeit HIV-assoziierter Risiken als Prädiktoren für eine maternofetale Transmission stellt ein ähnliches Problem dar. Das Risiko der Übertragung steigt bei einer fortgeschrittenen HIV-Erkrankung der Mutter, die durch CD4+-Depletion, p24-Antigenämie, häufigerer positiver Viruskultur und durch eine erhöhte periphere HIV-RNA-Menge erfaßt werden kann. Eine periphere Virämie als ursächlicher Faktor der Virustransmission auf den Feten ist jedoch widersprüchlich (4), und ähnliche Kontroversen deuten sich auch für die HIV-RNA-Kopienzahl als Prädiktor (5) der maternofetalen Transmission an. Bei der Entstehung von geburtswirksamen Wehen werden regionale immunozytäre Zellen der Mutter aktiv in die Ereigisse der maternofetalen Grenzschicht einbezogen. Mit der Progredienz der HIV-Infektion erhöht sich auch die Prävalenz des endometrialen HIV-DNA-Nachweises (6). Damit ist zusätzlich ein lokaler Faktor zu erwägen, der eine funktionelle Schnittstelle zwischen HIV und geburtsmedizinisch assoziierten Ereignissen darstellen kann. Die Menge von peripherer HIV-RNA gibt sicher Anhalte über die Replikationsfähigkeit und die clearance des HIV und kann Bedeutung für die effiziente Steuerung einer antiviralen Therapie haben. Ob damit auch eine zuverlässigere Risikoeinschätzung für eine maternofetale HIV-Transmission möglich ist, bleibt fraglich.
Á Wir können als Geburtshelfer nur davor warnen, die Gefahr der HIV-Übertragung auf die periphere "Viruslast" zu skotomisieren und sich dadurch zu einem großzügigen Einsatz von antiretroviralen Kombinationstherapien in der Schwangerschaft hinreißen zu lassen. Da bisher weder die Zeit des optimalen Therapiebeginns noch der ursächliche pharmakologische Ansatz für den Präventionseffekt von AZT klar sind, ist auch die Erwartung einer Steigerung der Effizienz der Prävention mit zwei Nukleosidanaloga ein wenig spekulativ. Selbst wenn eine Teratogenität bei Geburt weitgehend ausgeschlossen wurde, ist doch Vorsicht geboten, denn Nukleosidanaloga haben ein mutagenes Potential, das Spätmanifestationen wie Malignome zur Folge haben kann. Bei einer sich abzeichnenden sehr niedrigen Rate der maternofetalen HIV-Transmission in Deutschland durch den gemeinsamen Einsatz von AZT und primärer Kaiserschnittentbindung kann dies Bedeutung haben.
Literatur
1. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE et al.: Perinatal intervention trial in Africa: effect of birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996; 347: 16471650.
2. Ruprecht RM, Fratazzi C, Scharma PL, Greene MF, Penninck D, Wyand M: Animal models for perinatal transmission of pathogenic viruses. Ann NY Acad Sci 1993; 22: 289-292.
3. Dacid FJ, Tran HC, Serpente N et al.: HIV infection of choriocarcinoma cell lines derived from human placenta: the role of membrane CD4 and Fc-Rs into HIV entry. Virology 1995; 208: 784-788.
4. Ehrnst A, Lindgren S, Dictor M et al.: HIV in pregnant woman and their offspring: evidence for late transmission. Lancet 1991; 338: 203-207.
5. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW et al.: Maternal viral load, Zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodediciency virus type 1 from mother to infant. N Engl J Med 1996; 335: 16211629.
6. Zorr B, Schäfer APA, Dilger I, Habermehl KO, Koch MA: HIV-1 detection in endocervical swabs and mode of HIV-1 infection. Lancet 1994; 343: 852.


Für die Verfasser
Dr. med. Dr. rer. nat. Axel Peter Andreas Schäfer
Virchow-Klinikum
Frauenklinik
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin

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