Operatives Risiko bei hepatologischen und gastroenterologischen Erkrankungen

Teil 3 der Serie zur präoperativen Risikoeinschätzung
Zusammenfassung
Einleitung: Operationen bei hepatologischen und gastroenterologischen Erkrankungen sind keine Seltenheit. Bei chronischen Lebererkrankungen, insbesondere einer Leberzirrhose, besteht oftmals Unsicherheit hinsichtlich des operativen Risikos sowie möglicher Kontraindikationen. Methoden: Auswertung selektiv recherchierter Literatur. Ergebnisse: Zur Risikoeinschätzung dienen bei Patienten mit Leberzirrhose die Child-Pugh-Klassifikation oder der MELD-Score. Während bei einer chronischen Lebererkrankung ohne Zirrhose oder einer Zirrhose im Stadium Child A keine relevanten Operationseinschränkungen bestehen und Patienten mit einer Child-B-Zirrhose ein mäßig erhöhtes perioperatives Risiko aufweisen, sind bei einer Child-C-Zirrhose oder einem MELD-Score > 14 elektive Operationen aufgrund der beträchtlichen perioperativen Mortalität in der Regel kontraindiziert. Gastroenterologische Erkrankungen weisen je nach Organbezug, Erkrankungsschwere sowie Art und Ausmaß der anstehenden Operation ein stark variables operatives Risiko auf. Erkrankungen mit hoher Entzündungsaktivität oder einem akuten Erkrankungsbeginn können je nach Schwere selbst eine Operationsindikation bedeuten. Diskussion: Bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen besteht aufgrund der eingeschränkten Leberfunktion und Beteiligung weiterer Organsysteme ein deutlich erhöhtes perioperatives Risiko. Nur wenige gastroenterologische Erkrankungen sind Kontraindikationen für operative Eingriffe an anderen Organsystemen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(26): A 1914–21.
Schlüsselwörter: operatives Risiko, Mortalität, chronische Lebererkrankungen, Leberzirrhose, gastroenterologische Erkrankungen

Summary
Operative risk in patients with liver and gastrointestinal diseases
Introduction: Surgical procedures are common in patients with liver and gastrointestinal diseases, but perioperative risk and surgical contraindications in these patients, especially those with liver cirrhosis, are poorly understood. Methods: Selective literature review. Results: Perioperative risk assessment is based on the Child-Pugh or MELD score in patients with liver cirrhosis. Elective surgery is usually well tolerated in patients with chronic liver disease without cirrhosis or in those with Child A cirrhosis. Patients with Child B cirrhosis are at moderate perioperative risk while elective surgery is contraindicated in patients with Child C cirrhosis or a MELD score > 14, due to high perioperative mortality. Patients with gastrointestinal disease appear to have a highly variable operative risk, which depends on the organs affected, disease severity and extent of the proposed surgical intervention. Inflammatory or acute onset gastrointestinal diseases are particularly prone to result in emergency surgery due to the severity of the clinical picture. Discussion: Patients with advanced liver disease have a high perioperative risk due to hepatic and other organ dysfunction. In contrast, gastrointestinal diseases rarely constitute a contraindication to surgery in other organ systems. Dtsch Arztebl 2007; 104(26): A 1914–21.
Key words: operative risk, mortality, chronic liver diseases, liver cirrhosis, gastrointestinal diseases

Hepatologische und gastroenterologische Erkrankungen sind nur selten besondere Risikofaktoren bei operativen Eingriffen. Neben kardialen und pulmonalen Krankheiten sind es fortgeschrittene Lebererkrankungen, die als relative oder absolute Kontraindikation gelten oder zu Modifikationen des operativen Vorgehens führen. Bisher liegen nur wenige prospektive Untersuchungen zu dieser Thematik vor.
Diese Arbeit zielt darauf, durch eine selektive Auswahl der aktuell verfügbaren Literatur das perioperative Mortalitätsrisiko für Eingriffe an zentralen Organsystemen, die in der Regel eine Vollnarkose erfordern, näher einzugrenzen. Risikoärmere Eingriffe in Lokal- oder Regionalanästhesie werden dabei nicht berücksichtigt.
Neben der Grunderkrankung und der Operation selbst wird das operative Risiko insbesondere durch die internistische Komorbidität und das Patientenalter bestimmt. So steigt das Operationsrisiko mit zunehmendem Alter deutlich an (e1–e5). Unabhängig vom Alter kann eine einfache Risikoeinschätzung durch den ASA-Score (ASA, American Society of Anesthesiologists) (e6–e8) erfolgen. Dieser korreliert – neben dem Narkoserisiko – gut mit der Dauer der allgemeinen Morbidität und Mortalität (e9, e10) (Tabelle 1). Demgegenüber erfasst der eher wissenschaftlich eingesetzte POSSUM-Score (POSSUM, Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity) sowie der verbesserte Portsmouth-POSSUM-Score mehrere physiologische und operative Variablen, mit denen die individuelle Mortalität und Prognose besser eingeschätzt werden können (1, 2).
Leber
Operationen bei Patienten mit einer bestehenden Lebererkrankung sind keine Seltenheit. Etwa 10 % dieser Patienten werden innerhalb ihrer beiden letzten Lebensjahre operiert (e11, e12). Das Ausmaß der Leberschädigung und die eigentliche Operation sind hierbei die wesentlichen Einflussfaktoren. Weitere Risikofaktoren sind ein verzögerter Metabolismus von Anästhetika/Pharmaka, eine veränderte perioperative Hämodynamik (Volumenbelastung, Hypotonie, Minderperfusion der Leber) und ein auch postoperativ erhöhtes Risiko aufgrund der bestehenden Lebererkrankung (3, 4). In der Leberchirurgie konnte durch Verbesserungen der präoperativen Diagnostik, Patientenauswahl, Operationstechnik, Narkoseführung und intensivmedizinischen Betreuung sowie durch die Konzentration dieser Eingriffe in „high volume“-Zentren die Letalität auf heute unter 5 % gesenkt werden (5–7).

Parameter zur Risikoeinschätzung
Leberwerte – Die Leberwerte eignen sich mit Ausnahme von Synthese- und Exkretionsparametern nicht zur Risikoabschätzung. Sie sind zusammen mit klinischen Symptomen für die Identifikation einer Hepatopathie wichtig (Kasten 1) (e13).
Scoring-Systeme – Da die Leber verschiedene Funktionen erfüllt, wurden Systeme entwickelt, die die Teilfunktionen getrennt beurteilen und den Gesamtscore zum Mortalitätsrisiko in Beziehung setzen. Die 1964 von Child und Turcotte entwickelte und 1973 von Pugh modifizierte Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation ist der bekannteste dieser prognostischen Scores (Tabelle 2) (e14–e16). Obwohl die Enzephalopathie und Aszitesmenge einer subjektiven Beurteilung unterliegen und sich eine Verschlechterung des klinischen Zustands nicht immer in einer Änderung der Klassifikation abbildet, korreliert er bei Patienten mit einer Leberzirrhose gut mit der perioperativen Mortalität bei verschiedensten Operationen (8–13).
Der MELD-Score (MELD, Model for Endstage Liver Disease) basiert auf 4 objektiven klinischen Parametern (Kasten 2). Er wurde 2000 als mathematisches Modell bei Patienten mit einer Lebererkrankung zur Abschätzung der 3-Monats-Überlebensrate vor TIPS-Implantation entwickelt (14). Dieser Score korreliert gut mit der Gesamtmortalität, erfasst individuelle Veränderungen im Krankheitsverlauf und wird daher zur Organallokation bei Lebertransplantationen herangezogen. Er eignet sich auch als Vorhersageparameter für die perioperative Morbidität und Mortalität bei unterschiedlichen Eingriffen (e17–e22, 15, 16).

Quantitative Leberfunktionstests – Zur Quantifizierung der Leberfunktion wurden verschiedene Testsysteme entwickelt (Kasten 1). Prospektiv konnte besonders für die Indozyaningrün-Plasmaverschwinderate und die 99mTc-GSA-Szintigrafie eine gute Korrelation mit der bestehenden Leberfunktion gezeigt werden (17). Diese Leberfunktionstests sind in manchen operativen Zentren Bestandteil der präoperativen Abklärung (5, 7), sie zählen allerdings nicht zur generell eingesetzten Routinediagnostik. 1
Bewertung des Operationsrisikos
Das Operationsrisiko bei Patienten mit Lebererkrankungen wird anhand von 3 klinischen Situationen dargestellt:
- Patient mit erhöhten „Leberwerten“ ohne bekannte Lebererkrankung: Diese Situation tritt mit einer Häufigkeit von 1 : 300 bis 1 : 700 bei sonst „gesunden“ Operationskandidaten auf (e23, e24). Bei isolierter Erhöhung eines Einzelwertes, wie zum Beispiel GPT, gGT oder AP, liegt kein erhöhtes operatives Risiko vor (e13, 18). Bei asymptomatischen Patienten mit Erhöhung mehrerer „Leberwerte“ besteht zwar meistens eine relevante Lebererkrankung, selten aber eine Leberzirrhose jenseits des Child-Pugh-Stadiums A. Somit ergibt sich auch für diese Patienten kein erhöhtes operatives Risiko.
- Patient mit bekannter, funktionell stabiler Lebererkrankung: Diese Patienten weisen bei Routineeingriffen kein erhöhtes Operationsrisiko auf (3, 4). Selbst bei Leberresektionen haben Patienten mit einer Child-A-Leberzirrhose gegenüber einer Kontrollgruppe keine erhöhte Mortalität (3,5 % versus 3,0 %) (9). Bei einer Steatosis hepatis steigt im Regelfall nur bei Leberresektionen die Mortalität mit dem Ausmaß der Leberverfettung an (> 10 % bei einem Leberfettgehalt von mehr als 30 %) (e25, e26).
- Patient mit symptomatischer Lebererkrankung: Bei einer fortgeschrittenen Lebererkrankung oder dekompensierten Zirrhose besteht ein deutlich erhöhtes perioperatives Komplikations-, Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Viele Untersuchungen hierzu liegen jedoch bereits einige Jahre zurück (3, 4, 8–13, e27). Beim perioperativen Management werden heute auch die pathophysiologischen Veränderungen in weiteren Organsystemen wie etwa Herz-Kreislauf, Lunge, Niere, Gehirn und Stoffwechsel berücksichtigt (Tabelle 3). Das Ausmaß dieser sekundären Organschädigungen ist für das Operationsrisiko genauso entscheidend wie die primäre Leberfunktionsstörung. So steigt bei nichthepatischen Operationen das Mortalitätsrisiko bei einer schweren Enzephalopathie um den Faktor 35 (e28). Eine perioperative Verbesserung des klinischen Zustands, wie etwa die Therapie von Gerinnungsstörungen, Aszites, Enzephalopathie, Hyponatriämie sowie Nierenfunktionsstörungen, kann insbesondere bei Child-B- und
-C-Patienten Komplikationen verhindern und das Operationsrisiko reduzieren. Bei kachektischen Patienten kann präoperativ eine enterale Ernährung von Nutzen sein (e29–e33). Neben dem Maß der Eiweißbindung müssen auch pharmakologische Aspekte von Anästhesie- und Analgesie-relevanten Pharmaka beachtet werden. Neuere volatile Anästhetika wie Desfluran und Sevofluran beeinflussen die arterielle Leberdurchblutung nur noch gering; allerdings muss mit einer Abnahme der portalvenösen Durchblutung gerechnet werden (18). Die meisten Induktionsanästhetika, zum Beispiel Barbiturate und Propofol, führen zu einer generellen Minderdurchblutung der Leber. Intra- und perioperativ sollte daher eine stabile Hämodynamik gewährleistet sein. Postoperativ sind neben einer weiteren Reduktion der Leberfunktion besonders chirurgische, infektiöse oder blutungsbedingte Komplikationen zu berücksichtigen.

Operationsrisiken und Methodenwahl – Bei asymptomatischen Patienten mit einer Hepatopathie bestehen für operative Eingriffe keine Einschränkungen; allerdings wird man der Lebererkrankung perioperativ und bei der Narkoseführung besondere Aufmerksamkeit schenken. Bei symptomatischen Patienten muss die Lebererkrankung im Rahmen der chirurgischen Risikoabwägung berücksichtigt werden. Dies gilt für die Operationsindikation, die Dringlichkeit, aber auch für die Wahl der chirurgischen Methode. So ist das Risiko bei abdominalen Eingriffen, insbesondere auch bei einer portalen Hypertension, höher als das extra-abdominaler Operationen. Dabei muss auch zwischen Eingriffen an der Leber selbst und anderen Bauchorganen unterschieden werden. Eine Sonderstellung nimmt die Lebertransplantation bei einer fulminanten Hepatitis oder im Endstadium einer chronischen Lebererkrankung ein.
Notfalleingriffe – Vital indizierte Eingriffe lassen definitionsgemäß auch bei Risikoerkrankungen keinen Spielraum hinsichtlich der Operationsnotwendigkeit und -dringlichkeit zu. Unabhängig vom Verletzungsausmaß steigt bei Patienten mit einer Leberzirrhose durch eine Notfalllaparotomie neben der Mortalität auch die Komplikationsrate und Dauer der postoperativen Intensivbehandlung (19). Insgesamt muss mit einer Mortalität von bis zu 50 % (10 % bei Child A, 30 % bei Child B, 82 % bei Child C) gerechnet werden (18 % bei elektiver OP) (8), die postoperativ über 3 Monate noch weiter ansteigt (Mortalität nach 1 Monat/3 Monaten; Notfalloperation: 19 %/44 %, elektive Operation: 17 %/21 %) (12).

Elektiveingriffe – Bei elektiven Eingriffen muss eine Leberfunktionseinschränkung in die Risikoabwägung eingehen. Sie kann die Entscheidung zu einer Operation bestimmen oder die Methodenwahl beeinflussen. Bei abdominalen nichthepatischen Eingriffen ist bei Patienten mit Leberzirrhose die 30-Tage-Mortalität 4-fach erhöht (16,3 % versus 3,5 % bei Lebergesunden). Sie wird besonders durch die Child-Pugh-Klassifikation (Child A 4 %, Child B 32 %, Child C 55 %), die Operationsdauer und die allgemeinen postoperativen Komplikationen bestimmt (10). Eine Child-C-Zirrhose sowie schwere Koagulopathie oder extrahepatische Komplikationen gelten als Kontraindikationen. Eingriffe am hepatobiliären System stellen bei Lebererkrankungen eine Besonderheit dar. So wird die operative Therapie – beispielsweise Resektion, Lebertransplantation – eines hepatozellulären Karzinoms von der Leberfunktion, der Befundausdehnung und -lage bestimmt.
Die Mortalität bei Resektion eines hepatozellulären Karzinoms in einer zirrhotischen Leber konnte durch eine verbesserte Patientenauswahl – das heißt, Bevorzugung von Child-A- und -B-Patienten, Berücksichtigung der Leberfunktionsreserve und Komorbidität – und moderne Verfahren – beispielsweise präoperative Pfortaderligatur/-embolisation, 3-D-Simulation, Berechung des residualen Lebervolumens, verbesserte chirurgische Resektionstechniken – auf unter 5 % gesenkt werden; bei einer Lebertransplantation liegt sie noch bei etwa 10 % (5, 7, 20, 21, e34, e35). Die Indikation zur Cholezystektomie wird wie bei Lebergesunden gestellt, weil aktuelle Arbeiten für die laparoskopische Cholezystektomie bei Child-A- und -B-Patienten nur noch eine Mortalität von < 1 % angeben (22, e36, e37). Eingriffe an leberfernen Organen stellen bei Patienten mit Lebererkrankungen den Hauptanteil aller elektiven Operationen dar. Während Eingriffe an den Extremitäten oder peripheren Gefäßen meist gut toleriert werden, sind insbesondere kardiochirurgische Eingriffe oder Operationen an größeren abdominalen oder thorakalen Gefäßen mit einem höheren Komplikations- und Mortalitätsrisiko assoziiert (e27, e38, e39).
Die Entscheidung für operative oder weniger invasive Behandlungsmethoden sollte in Abhängigkeit von der Leberfunktion und dem vorliegenden Befund unter Berücksichtigung der Lebensqualität und -erwartung mit Patienten und/oder Angehörigen besprochen werden.
Ösophagus und Magen
Patienten mit einer gastroösophagealen Refluxerkrankung weisen häufig bronchopulmonale Komplikationen – zum Beispiel Aspiration mit nachfolgender Pneumonie – auf. Diese sollten bei der Narkoseeinleitung (Technik der „rapid sequence induction“) berücksichtigt werden. Magen- und Duodenalulzera sind heute medikamentös einfach zu behandeln und stellen einen untergeordneten perioperativen Risikofaktor dar. Bei vielen größeren Operationen oder bei Risikopatienten – etwa mit Ulkusanamnese, Helicobacter-assoziierter Gastritis, NSAR-Medikation – ist die perioperative Ulkusprophylaxe mit einem Protonenpumpenhemmer daher Standard. Wird bei einer endoskopisch/interventionell nicht stillbaren oberen Gastrointestinalblutung eine chirurgische Blutstillung erforderlich, liegt die Mortalität je nach Resektionsverfahren bei 5 bis 17 % (e40).
Die elektive Ösophaguschirurgie zählt trotz wesentlicher technischer Verbesserungen auch in erfahrenen Zentren mit einer Morbidität und Mortalität von minimal 30 % beziehungsweise 5 % zu den komplikationsträchtigsten viszeralchirurgischen Eingriffen (e41, e42). Neben der Konzentrierung in „high volume“-Zentren hat insbesondere ein an das Risikoprofil des Patienten adaptierter Behandlungsalgorithmus („Komposite-Risiko-Score“) dazu beigetragen, die Morbidität und Mortalität zu senken. Bezieht man diesen durch Siewert et al. prospektiv evaluierten Algorithmus in die Indikationsstellung und Wahl des Resektionsverfahrens mit ein (ein- versus zweizeitiges Vorgehen), kann die Krankenhausletalität bei Ösophagusresektionen durch eine verbesserte Patientenselektion von 16 % auf 5 % gesenkt werden (23). Als wesentliche Risikofaktoren gelten Alter, Karnofsky-Index, ASA-Score, proximale Tumorlokalisation sowie der intraoperative Blutverlust (e43). Auch bei Gastrektomien liegen vergleichbare Risikofaktoren vor (e10). Das präoperative Risikoprofil sollte daher grundsätzlich in die Therapieentscheidung einbezogen werden. So gibt es zur Behandlung von Ösophagusmalignomen auch hinsichtlich des Überlebens und der Lebensqualität gleichwertige nichtoperative Therapieoptionen (e44, e45).
Kolon
Bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist eine elektive Resektion oder Kolektomie nicht mit einer relevanten perioperativen Mortalität assoziiert (e46, e47). Auch scheint die längerfristige Vorbehandlung mit Steroiden (Prednisolon > 20 mg/die), anderen Immunsuppressiva oder Infliximab die perioperative Mortalität nicht zu erhöhen (e48–e50). Eine schwere Pankolitis, endoskopisch/interventionell nicht beherrschbare Kolonblutung, Abszedierung, ein toxisches Megakolon oder Perforation erfordern eine umgehende operative Therapie.
Die perioperative Mortalität liegt beim toxischen Megakolon bei 16 % (e51). Auch eine schwere pseudomembranöse oder ischämische Kolitis, die selbst mit einer Mortalität von bis zu 15 % assoziiert sind, kann bei einem Versagen der konservativen Therapie zu einer notfallmäßigen Kolektomie mit erhöhtem Mortalitätsrisiko führen (e52, e53). Für die chirurgische Therapie des kolorektalen Karzinoms konnte gezeigt werden, dass das Alter (> 70 beziehungsweise 80 Jahre), ein hoher ASA- beziehungsweise APACHE-II-Score, eine Anämie sowie eine Notfalloperation Risikofaktoren für eine um 10 bis 20 % erhöhte perioperative Mortalität darstellen (e2, e3, e5). Bei elektiven Kolonoperationen kann im Rahmen der „fast-track“-Chirurgie allerdings durch eine standardisierte Abfolge nützlicher perioperativer Maßnahmen – zum Beispiel atraumatische Operationstechnik, Vermeidung einer Hypovolämie und Hypoxie, ausreichende Analgesie sowie frühe Mobilisation und Ernährung – neben der Komplikationsrate insbesondere die postoperative Rekonvaleszenz deutlich verbessert werden (e54).
Pankreas
Im Gegensatz zur klinisch mild verlaufenden ödematösen Form ist die schwere akute Pankreatitis auch heute noch mit einer Gesamtmortalität von 10 bis 20 % assoziiert (e55). Als wesentliche Risikofaktoren gelten ein therapierefraktäres Organversagen in der Frühphase (e56, e57) sowie eine spätere Infektion der Pankreasnekrosen (e58). Dabei gewinnt die Schwere des Organversagens gegenüber einer Nekroseinfektion zunehmend an Bedeutung (e57, e59). Bei therapierefraktären infizierten Nekrosen ist nach 3 bis 4 Wochen eine Nekrosektomie erforderlich, die mit einer Letalität von 20 bis 30 % einhergeht (e60). Weitere relevante Risikofaktoren sind eine Adipositas, das Patientenalter, die Komorbidität sowie eine Operationsnotwendigkeit kurz nach Erkrankungsbeginn (e59, e61–e63).
Eine chronische Pankreatitis stellt bei adäquater Substitutionstherapie keinen operativen Risikofaktor dar. In großen Patientenserien konnte auch bei Pankreasmalignomen kein relevanter nichtchirurgischer, mit einer erhöhten Mortalität assoziierter, Risikofaktor evaluiert werden. Bei einem Patientenalter > 70 Jahre war einzig die Komplikationsrate aufgrund der Komorbidität um 25 % erhöht (e64–e67). Dagegen ist der Einfluss chirurgischer und situsbedingter Faktoren auf die postoperative Morbidität und Mortalität nach Pankreasresektionen gut belegt (e64, e65).
Akute Porphyrie
Die 4 Formen einer akuten Porphyrie stellen potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen dar, die sich mit gastrointestinalen, neurologischen und kardiovaskulären Symptomen manifestieren und oftmals schwer zu diagnostizieren sind. Rauchen, Fasten, Infektionen, Operationen oder Pharmaka – zum Beispiel Barbiturate – können einen akuten Krankheitsschub auslösen. Elektive Operationen können unter Vermeidung krankheitsauslösender Pharmaka und längerer Nüchternzeiten, einer kontinuierlichen perioperativen Glucosegabe und einer verlängerten postoperativen Überwachung meist problemlos durchgeführt werden (e68–e70). Kaum einzuschätzen ist allerdings das Operationsrisiko für Patienten mit einer bisher nicht diagnostizierten Porphyrie.
Ernährungszustand
Die Bedeutung eines reduzierten Ernährungszustands für die perioperative Komplikationsrate, Morbidität und Mortalität ist gut belegt (24, 25). So sind eine reduzierte physische und psychische Verfassung, eine verminderte Immunkompetenz sowie eine verzögerte Wundheilung Folgen einer Mangelernährung. Für die Evaluation des Ernährungsstatus werden die in Tabelle-Internet genannten Methoden empfohlen.
Zur Vorbereitung auf abdominothorakale Operationen ist bei Patienten mit einer Mangelernährung eine enterale Hyperalimentation über 7 bis 14 Tage sowie bedarfsgerechte Substitution von Vitaminen und Mineralstoffen ratsam. Neuere Studien belegen auch bei normalgewichtigen Patienten eine Reduktion der Komplikationen bei abdominalchirurgischen Eingriffen durch eine orale präoperative Supplementierung (Trinknahrung über 5 bis 7 Tage) (e71–e74). Ein frühzeitiger enteraler oder oraler Kostaufbau ist ebenfalls mit einer Reduktion infektiöser Komplikationen und einer verkürzten Krankenhausverweildauer assoziiert (e75). Allerdings ist dieser Effekt geringer als der einer präoperativen Supplementierung.
Auch deutlich übergewichtige Patienten (BMI > 30) weisen vermehrt operative und perioperative Probleme – zum Beispiel schlechte Wundverhältnisse, kardiale Komorbidität, thrombo-embolische Komplikationen – auf. Postoperativ sollte hier auf eine adäquate Thromboseprophylaxe und regelmäßige Kontrolle der Operationswunde und kardialen Funktion geachtet werden (e76, e77).
Gastroenterologische Erkrankungen: Risiko bei Operationen an anderen Organsystemen
Gastroenterologische Erkrankungen umfassen ein breites Spektrum unterschiedlicher und differenziert zu behandelnder Krankheiten. Das Risiko wird besonders durch die Erkrankungsschwere sowie die Art der anstehenden Operation bedingt. Dies gilt auch für Eingriffe ohne direkten Bezug zur Grunderkrankung. Chronische, klinisch stabile sowie gut therapierbare Krankheiten gehen bei der perioperativen Risikobewertung in die allgemeine Komorbidität ein und stellen in der Regel keinen besonderen Risikofaktor dar. Allerdings sollte der Status der Erkrankung durch geeignete laborchemische, bildgebende oder endoskopische Verfahren präoperativ nochmals evaluiert werden, ebenso die bestehende medikamentöse Therapie. Bei einzelnen gastroenterologischen Krankheiten, die sich besonders durch einen akuten Beginn oder eine hohe Entzündungsaktivität auszeichnen (Tabelle 4), sollte in der Akutphase nicht operiert werden. Eine Verbesserung der Erkrankungssituation ist unter einer spezifischen Therapie zunächst anzustreben und nach Möglichkeit abzuwarten. Allerdings können diese Krankheiten primär, aufgrund vital bedrohlicher Komplikationen sowie bei einem Versagen der medikamentösen oder interventionellen Therapie selbst zu einer dringenden Operationsindikation führen, die unter Umständen mit einer deutlich erhöhten perioperativen Mortalität einhergeht. Die in Tabelle 4 genannten Erkrankungen können somit auch als Kontraindikationen für anderweitige chirurgische Eingriffe angesehen werden. Dabei sollte insbesondere auch bei Notfalleingriffen immer eine individuelle Abwägung erfolgen.
Resümee
Schwere oder fortgeschrittene hepatologische Erkrankungen können das Risiko operativer Eingriffe deutlich erhöhen. In Anbetracht der gegenwärtigen medizinischen Möglichkeiten sind die absoluten zugunsten der relativen Kontraindikationen allerdings in den Hintergrund getreten. Während Patienten mit einer Child-A-Zirrhose kein und Child-B-Patienten ein mäßig erhöhtes Operationsrisiko aufweisen, sind bei Patienten mit einer Child-C-Leberzirrhose oder einem MELD-Score > 14 elektive Operationen aufgrund der beträchtlichen Mortalität in der Regel kontraindiziert (Grafik). Eine Sonderstellung nimmt die Lebertransplantation bei einem akuten oder chronischen Leberversagen ein. Bei Risikopatienten kann eine gezielte Verbesserung des klinischen Zustands im Vorfeld einer Operation Komplikationen verhindern oder eine Operabilität überhaupt erst ermöglichen. Die Eckpunkte dieses Managements basieren auf der perioperativen Therapie von Komplikationen der Lebererkrankung (Koagulopathie mit Blutungen, Aszites, Enzephalopathie, Nierenfunktionseinschränkung und Malnutrition).
Neben einer besseren präoperativen Identifikation von Risikopatienten durch Scoring-Systeme oder Leberfunktionstests können die perioperative Morbidität und Mortalität weiterhin durch das anästhesiologische Management – das heißt, Medikamentenauswahl, Volumensteuerung und Vermeidung einer Hypotonie – gesenkt werden. Ferner reduzieren verbesserte chirurgische Operationstechniken, wie beispielsweise Verfahren zur Transsektion des Leberparenchyms und Reduktion des intraoperativen Blutverlustes, sowie eine umfassende interdisziplinäre Betreuung durch alle beteiligten Fachrichtungen die perioperative Morbidität und Mortalität.
Gastroenterologische Erkrankungen umfassen ein breites Spektrum unterschiedlicher Krankheiten, die ein stark variables perioperatives Risiko aufweisen. Während klinisch stabile Erkrankungen in der perioperativen Risikoeinschätzung nur eine untergeordnete Rolle spielen, sollten elektive Operationen bei Erkrankungen mit hoher Entzündungsaktivität oder akutem Erkrankungsbeginn vermieden werden. Unter den aktuellen medizinischen Möglichkeiten stellen jedoch nur wenige gastroenterologische Erkrankungen schwerwiegende Kontraindikationen dar.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 8. 2006, revidierte Fassung angenommen: 17. 4. 2007

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Jochen Rädle
Klinik für Innere Medizin II, Gastroenterologie, Hepatologie,
Endokrinologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin
Universitätsklinikum des Saarlandes
Kirrberger Straße, 66424 Homburg/Saar
E-Mail: [e-mail]

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