ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2007EBM-Reform: Auf schwierigem Gelände

POLITIK

EBM-Reform: Auf schwierigem Gelände

Dtsch Arztebl 2007; 104(27): A-1949 / B-1723 / C-1659

Rieser, Sabine

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LNSLNS Bis zum 31. Oktober muss die Struktur des neuen EBM beschlossen sein. Doch Kassen und KBV ringen: um Details der Reform, aber auch um mehr Geld für Ärzte.

Wenn Dr. med. Andreas Köhler von den Arbeiten am neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) berichtet, kann einem die Tour de France einfallen. Zwar sind die Gebührenordnungsexperten um den Vorstandsvorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) wie die des gegnerischen Krankenkassenteams schon im April an den Start gegangen und beraten seither im Bewertungsausschuss – damit haben sie den Radsportlern, die am 8. Juli loslegen, einiges voraus –, doch hier wie dort drängt im Gelände die Zeit, sind schwierige Etappen zu bewältigen, darf man auf allerlei Ausreißversuche und Alleinfahrten gespannt sein.
Zwar wurden die ersten beiden Etappen auf dem Weg zum neuen EBM im Zeitplan bewältigt. Das Institut des Bewertungsausschusses ist gegründet. Wer in den nächsten Monaten welche Aufgaben übernehmen wird, haben Kassen und KBV geklärt. Doch die nächsten Abschnitte werden beschwerlicher – wegen des Disputs in der KBV, wegen der Probleme infolge eines einheitlichen Orientierungspunktwerts für Haus- und Fachärzte und wegen grundverschiedener finanzieller Ziele von Kassen und KBV.
Sorge vor Führungslosigkeit
„Wir sind trotz innerärztlicher Streitigkeiten im Zeitplan“, betonte Köhler Ende Juni in Berlin und wies damit auf das erste akute Hindernis hin: Bei der nächsten Sitzung der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung am 5. und 6. Juli wird über die Abwahl des KBV-Vorstands diskutiert werden (DÄ, Heft 26/2007). Bliebe die Dachorganisation der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten längere Zeit führungslos, wäre der enge EBM-Zeitplan zusätzlich gefährdet; ebenso wenn sich ein neuer Vorstand erst längere Zeit einarbeiten würde. Denn bis zum 31. Oktober muss die Grundstruktur der neuen Gebührenordnung beschlossen sein.
Erschwert wird dies dadurch, dass sich die Hoffnungen der KBV auf unterschiedliche Orientierungspunktwerte für Haus- und Fachärzte so gut wie zerschlagen haben. Für diese Variante hätte die Große Koalition das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz umgehend ändern müssen. Das hat die Union nach Darstellung Köhlers abgelehnt. Denn dann hätte man auch Änderungswünsche der Krankenkassen berücksichtigen müssen, hieß es.
Die wiederum unterstützten die KBV nicht in ihrem Änderungswunsch, im Gegenteil: Weil es dabei ums Geld und um die alten Verteilungskämpfe zwischen Haus- und Fachärzten gehe, schauten die Kassen zu und wollten die Konflikte lieber innerärztlich ausgetragen wissen, berichtete Köhler.
Ringen um Balance
Der Orientierungspunktwert ist deshalb so wichtig, weil er als Basis für die regionalen Punktwertverhandlungen dienen wird, wenn 2009 auf eine echte Eurogebührenordnung umgestellt wird. Das Gesetz sieht derzeit die Bildung eines einheitlichen Orientierungspunktwerts vor, nach dem sowohl haus- wie fachärztliche Leistungen zu bemessen sind. Allerdings werden die beiden Versorgungsbereiche vom 1. Januar 2009 an schon aufgrund der gesetzlichen Vorgaben so unterschiedlich strukturiert sein, dass es bei nur einem Orientierungspunktwert zu erheblichen finanziellen Nachteilen entweder von Haus- oder von Fachärzten kommen würde, denn die Vergütung der Hausärzte wird mit dem neuen EBM viel stärker pauschaliert als zuvor. Zugleich soll ihnen die wesentliche Säule ihrer Gebührenordnung, die Versichertenpauschale, deutlich besser bezahlt werden (Kasten).
Bliebe es bei einem Orientierungspunktwert, stünde die KBV vor einem Dilemma. Das hatte Köhler schon bei der Ver­tre­ter­ver­samm­lung im Mai verdeutlicht: „Wir müssten entweder die Vergütung der Hausärzte abwerten, damit hätten wir einen irrsinnigen Konflikt und den Hausärzten nichts Gutes getan. Wenn wir das bei den Fachärzten aber genau so hoch bewerten, dann steht da ein finanzieller Mehrbedarf in zweistelliger Milliardenhöhe im Raum. So viel Geld wird es realistisch betrachtet nicht geben.“
Mittlerweile hat Köhler seine Aussage präzisiert: Würden die Vorschläge des hausärztlichen wie des fachärztlichen Beratungsausschusses der KBV umgesetzt, entspräche dies bei einem Orientierungspunktwert von 5,11 Cent Honorarmehrforderungen von jeweils rund neun Milliarden Euro. Zusammen ergäbe sich ein Honorarplus von rund 18 Milliarden Euro – was einem Anstieg des durchschnittlichen Beitragssatzes in der GKV um 1,8 Prozentpunkte gleichkäme.
Kassen geben sich zugeknöpft
Die Kassen wollen eine solche Summe nicht zahlen. Nach Köhlers Eindruck würden sie es sogar am liebsten sehen, wenn der neue EBM kostenneutral eingeführt würde. Köhler wiederum verweist darauf, dass das Honorarvolumen aufgestockt gehöre. Relevante Parameter sind für ihn die Erhöhung der Mehrwertsteuer, die Tariferhöhungen für die Ärzte an Krankenhäusern und der Mehrbedarf an Praxismitarbeiterinnen infolge der gestiegenen Anforderungen in der ambulanten Versorgung. Vor diesem Hintergrund kann man unterstellen, dass KBV und Kassen in den nächsten Wochen keinesfalls friedlich miteinander verhandeln werden. Köhler geht davon aus, dass Mitte Oktober der Erweiterte Bewertungsausschuss eingreifen müsse, eine Art Schiedsamt.
Vonseiten der Kassen hat es auch bereits strukturelle Kritik am Vorschlag des Beratenden Fachausschusses Hausärzte gegeben. Sie stoßen sich unter anderem daran, dass es für Hausärzte zusätzlich zur Versichertenpauschale einen Zuschlag Multimorbidität/chronische Erkrankung geben soll. Auch dass Hausbesuche in Zukunft im Rahmen der Versichertenpauschale abgegolten sein sollen, finden sie falsch. Die Kassen würden nach Köhlers Darstellung eine Einzelleistungsvergütung bevorzugen, weil sie befürchteten, dass Hausärzte sonst kaum mehr Hausbesuche machten. Kritik gibt es offenbar auch am Vorschlag der Hausärzte, immer dann einen Zuschlag zu zahlen, wenn ein Kollege bestimmte Geräte vorhält oder anwendet beziehungsweise über eine bestimmte Qualifikation verfügt (Kasten links).
Da nutzt es offenbar auch nichts, dass die KBV ihre geplante Laborreform vorantreibt und hofft, dabei Wirtschaftlichkeitsreserven von 100 bis 130 Millionen Euro abzuschöpfen. Dieses Geld sollte dann in die Finanzierung der hausärztlichen Versichertenpauschale fließen. Doch die Kassen wollen nach dem Eindruck Köhlers damit lieber neue Leistungen einführen.
Dass es zu den strukturellen Vorschlägen für den fachärztlichen Versorgungsbereich derzeit noch weniger kritische Anmerkungen gibt, mag daran liegen, dass es sich dabei eher „um eine evolutionäre Weiterentwicklung“ des bisherigen EBM handelt. Darauf wies Dr. med. Bernhard Rochell hin, KBV-Dezernent für Gebührenordnung und Vergütung. Außerdem seien die Vorschläge noch nicht sehr konkret.
In Zukunft wird es facharztgruppenspezifische Grundpauschalen, Zusatzpauschalen und Einzelleistungen geben. In die Grundpauschale sollen die bisherigen Leistungen Ordinationskomplex, Gesprächsleistung, Konsultationskomplex und gegebenenfalls diagnostische Leistungen einfließen. Damit würden alle Leistungen vergütet, die üblicherweise von den entsprechenden Arztgruppen in jedem Behandlungsfall erbracht werden. Die Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen werden berücksichtigt.
Allerdings solle nach Darstellung von Rochell die Gesprächsleistung nicht bei allen Arztgruppen in die Pauschale einfließen. Ausnahmen werde es da geben, „wo die Zuwendung das entscheidende Element der medizinischen Versorgung ist“, betonte er. Dies treffe zu bei Neurologen, Nervenärzten, (Kinder- und Jugend-) Psychiatern, im Bereich der (Kinder- und Jugendlichen-)Psychotherapie und der Psychosomatik.
Berufsverbände gefragt
Arztgruppenspezifische Zusatzpauschalen sollen für einen besonderen Leistungsaufwand gezahlt werden, der sich entweder aus dem Angebot des Arztes ergibt oder in bestimmten Behandlungsfällen geboten ist. Rochell zufolge werde es bis Oktober 2007 aber nicht möglich sein, bereits flächendeckend Zusatzpauschalen zu definieren. Man habe die Berufsverbände um Vorschläge gebeten und werde sie möglichst einarbeiten, sagte Rochell. Im Einzelnen halte er rasche Abstimmungen für möglich, beispielsweise im Bereich Schmerztherapie/chronisch schmerzkranke Patienten.
Mittelfristig wiederum ließen sich aus den Grundpauschalen, den Zusatzpauschalen und erforderlichen Einzelleistungsvergütungen die geforderten Fallpauschalen für Fachärzte konstruieren. Damit würde sich die Abrechnung im ambulanten Sektor der in den Krankenhäusern stärker annähern. Doch dies ist Zukunftsmusik – wie die nächsten Tour-de-France-Veranstaltungen. Die Tour de France wird von Fans übrigens auch „grande boucle“ genannt, große Schleife. Mal sehen, welchen Spitznamen die aktuelle EMB-Reform am Ende aller Etappen bekommt. Sabine Rieser

DIE BASIS
Vorschlag des Beratenden Fachausschusses Hausärzte:
- vier alters-/versorgungsabhängige Versichertenpauschalen:
– für Patienten bis 19 Jahre: 85 Euro,
– für Patienten zwischen 19 und 46 Jahre: 75 Euro,
– für Patienten zwischen 46 und 71 Jahre: 85 Euro,
– für Patienten ab dem 71. Lebensjahr: 110 Euro
- ein Zuschlag Multimorbidität/chronische Erkrankung
- 13 Vorhaltungs-/Qualifikationszuschläge
- Kombination aus Einzelleistungen und halber durchschnittlicher Versicherungspauschale für unvorhergesehene Inanspruchnahme und Notfall(dienst)
- Einzelleistungen und Leistungskomplexe

13 ZUSCHLÄGE
Zuschläge für zusätzliche Investitionen und/oder Qualifikationen, die Hausärzte vorhalten oder anwenden, das heißt für
- Sonografie
- proktorektoskopische Diagnostik entsprechend der Leistung nach Nummer 13257
- Kleinchirurgie entsprechend den Leistungen nach den Nummern 02300 bis 02302
- Langzeit-EKG entsprechend der Leistung nach Nummer 13252
- Langzeitblutdruckmessung gemäß der Leistung nach Nummer 13254
- Spirometrie
- Ergometrie (Belastungs-EKG) entsprechend der Leistung nach Nummer 123251
- Chirotherapie entsprechend der Leistungen des Abschnitts 30.2
- Tympanometrie
- kindgerechte Hilfen, Erbringung orientierender entwicklungsneurologischer Untersuchung, Untersuchung/Beurteilung der funktionellen Entwicklung oder Erhebung des vollständigen Entwicklungsstatus in der Kinder- und Jugendmedizin
- orientierende Untersuchung der Sprachentwicklung in der Kinder- und Jugendmedizin
- Erbringung der funktionellen Entwicklungstherapie in Einzel- oder Gruppenbehandlung in der Kinder- und Jugendmedizin
- die Qualifikation Psychosomatik
Der Zuschlag wird einmal je Behandlungsfall/Arztfall fällig.
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