Folgen der Privatisierung von Krankenhäusern: Die Spielregeln sind willkürlich

Eine Diskussion über die Auswirkungen der Privatisierungswelle auf die Versorgung und das ärztliche Berufsbild hat es bislang kaum gegeben. Die Bundesärztekammer will dies ändern.

Eine beispiellose Privatisierungswelle hat in den vergangenen Jahren die deutsche Krankenhauslandschaft erfasst. Selbst Universitätskliniken sind nicht mehr vor einem Verkauf an private Investoren gefeit. Die Finanzkrise der öffentlichen Haushalte und der politisch gewollte, durch das neue Fallpauschalensystem forcierte Wettbewerb werden diesen Trend weiter verstärken. Nach Berechnungen des Deutschen Krankenhausinstituts beläuft sich die Zahl der strategisch interessanten Kliniken derzeit auf etwa 150. Vor allem psychiatrische Landeskliniken gelten als potenzielle Übernahmekandidaten.
Die Diskussion um anstehende Akquisitionen und Privatisierungen wird von vier großen Klinikketten dominiert: Asklepios, Rhön, Helios und Sana. Die Zunahme der Akquisetätigkeit dieser und anderer Klinikbetreiber ist vor dem Hintergrund der seit Anfang der 90er-Jahre rückläufigen Investitionskostenfinanzierung der Bundesländer zu sehen, die je nach Berechnungsmodalitäten zu einem geschätzten Investitionsstau von bis zu 50 Milliarden Euro in der stationären Versorgung geführt hat.
Auch wenn sich die Quantität der Übernahmen im ersten Halbjahr 2007 leicht abgeschwächt hat, ist das Kaufinteresse der Klinikketten und Investoren nicht gesunken, nur die Zielrichtung hat sich geändert. Ging es in den 80er- und 90er-Jahren um die Übernahme kleinerer Kliniken mit teilweise spezifischer Ausrichtung, wurde spätestens mit dem Kauf einer Universitätsklinik zu Beginn des Jahres 2006 eine neue Phase eingeleitet: Durch den Verkauf des Universitätsklinikums Gießen und Marburg an die Röhn-Klinikum AG sind auch Häuser der Maximalversorgung in den Fokus der Konzerne geraten. Durch den damit verbundenen Zugriff auf eine hoch spezialisierte Krankenversorgung erschließen die Konzerne einerseits neue Geschäftsfelder, übernehmen andererseits aber auch eine viel stärkere Verantwortung für die Aufgabenerfüllung dieser Häuser, insbesondere im Hinblick auf Forschung und Lehre.
Selbst wenn – bedingt durch die wirtschaftliche Erholung – die Verkaufsbereitschaft öffentlich-rechtlicher Träger derzeit leicht rückläufig ist, sind die Klinikketten weiter bestrebt, ihren Marktanteil zu erhöhen. Krankenhäuser der Maximalversorgung und Universitätskliniken könnten hier – aus strategischer Sicht der Konzerne – die Position am Markt sinnvoll ergänzen. Die Veräußerung von kleineren, überschuldeten und schlecht organisierten Kliniken dürfte sich hingegen in Zukunft schwieriger gestalten.
Inzwischen rechnen Banken und Beratungsinstitute damit, dass bis zu den Jahren 2015/2020 rund 35 bis 40 Prozent der Krankenhäuser in privater Hand sind (2005: 26,3 Prozent). Der Anteil privatisierter Universitätskliniken soll sich bis 2015 sogar auf 50 Prozent erhöht haben. Die wirtschaftliche Dimension dieser Verschiebungen wird deutlich, wenn man die Umsätze betrachtet: Allein der Anteil der GKV-Ausgaben im Krankenhausbereich beläuft sich auf mehr als 60 Milliarden Euro. Angesichts der Bedeutung des stationären Sektors für die Sicherung einer qualitativ guten flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung bedarf die Verlagerung von Zuständigkeiten, insbesondere von öffentlich-rechtlichen Trägern in Richtung privater Klinikketten und Investoren, einer medizinischen und gesellschaftspolitischen Folgenabschätzung. Eine breite Diskussion über die Auswirkungen der Privatisierung von Krankenhäusern hat es bislang jedoch kaum gegeben.
Die Bundesärztekammer hat in den Beratungen ihrer Krankenhausgremien die Notwendigkeit einer fundierten Analyse der Privatisierungstendenzen erkannt und im Januar 2006 – zeitgleich zur ersten Privatisierung eines Universitätsklinikums – eine Arbeitsgruppe von Vorstandsmitgliedern und Experten eingesetzt. Aufgabe des Gremiums war es, die Vor- und Nachteile der zunehmenden Privatisierung von Krankenhäusern für die ärztliche Tätigkeit, das Arztbild und die Qualität der stationären Versorgung herauszuarbeiten. Nach einjähriger Analyse und Diskussion mit führenden Repräsentanten von Verbänden, Ministerien, wissenschaftlichen Einrichtungen und privaten Unternehmen sowie Vertretern öffentlich-rechtlicher und freigemeinnütziger Kliniken wurden die Diskussionsergebnisse in einem jüngst vorgelegten Bericht zusammengetragen.
Im Mittelpunkt der Analyse stehen dabei die möglichen Auswirkungen auf die künftige Qualität der Versorgung von Patienten und die ärztliche Tätigkeit in stationären Einrichtungen in Deutschland. Der ökonomische Druck im Gesundheitssystem führt zu verschärft ausgetragenen Debatten um Ressourcen. Trägerübergreifend kristallisiert sich dabei als ein entscheidender Faktor die Höhe der Personalkosten in den Kliniken heraus. Insbesondere private Klinikträger versuchen, diese Budgetanteile schnell und deutlich zu reduzieren. Waren bisher Personalkostenanteile von 65 bis 70 Prozent in den Krankenhausbudgets die Regel, werden in Kliniken unter privater Trägerschaft Anteile von 60 Prozent und weniger realisiert.
Neben den durch die DRG-Systemeinführung bedingten Leistungsverdichtungen in den Kliniken führt dies zu einer weiteren Steigerung der durch Ärztinnen und Ärzte zu betreuenden Patientenzahl. Dies geht zulasten der Versorgung. So häufen sich die Beschwerden aus verschiedenen Krankenhäusern. Es wäre jedoch unredlich, diese Form der Rationalisierung nur in Kliniken privater Trägerschaft zu konstatieren. Die Diskussion mit Geschäftsführern anderer Trägergruppen, mit Landesärztekammern sowie mit Ärztinnen und Ärzten zeigte, dass fehlende oder verzögerte Nachbesetzungen von Stellen, Reduktionen von Kapazitäten sowie die Ausdünnung von Verwaltungseinheiten auch in Einrichtungen öffentlich-rechtlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft gängige Praxis geworden sind. Auch die nach Übernahme durch private Investoren schnell erzielbaren Einsparungen bei den Sachkosten von zehn bis 20 Prozent (teilweise auch mehr) mittels Bündelung und besserer Organisation der Nachfrage werden immer öfter durch Kliniken in anderer Trägerschaft erzielt.
Einen wesentlichen Vorteil scheinen private Träger bei der strategischen Neuausrichtung, im Neuausrichten des Managements, der Reorganisation und Prozessumstellung in Kliniken dadurch zu haben, dass relativ wenig politische Einflussnahme zu verzeichnen ist. Entscheidungen können so deutlich schneller und stringenter umgesetzt werden. Dieser Vorteil relativiert sich allerdings zunehmend – auch private Klinikträger verlieren im Netz diffiziler politischer Verhältnisse vor Ort und im Land an Fahrt.
Immer häufiger machen detaillierte Vorstellungen und Anforderungen von Landesregierungen Probleme (etwa bei anstehenden Verhandlungen zur Privatisierung von Universitätskliniken), aber auch kommunalpolitische Implikationen sind von Bedeutung (wie sich zum Beispiel in Hamburg bei der Auseinandersetzung über den Umgang mit einem Feststellungsbescheid zeigt) und wirbeln die strategischen Konzepte der Klinikkonzerne durcheinander. Auch der Handlungswille und die Befugnisse des Bundeskartellamts werden weithin unterschätzt. Nach 40 Prüfungen von Klinikfusionen seit 2000 wurden 2005 erstmals Untersagungen ausgesprochen, weitere folgten. Hintergrund dieser Entscheidungen ist, dass es einen erheblichen Klärungsbedarf hinsichtlich der Wettbewerbsbedingungen im Gesundheitssystem gibt, wie etwa bei der Anwendung des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen oder der Kartellgesetzgebung. Auch wird seit Längerem darüber gestritten, inwieweit Defizite kommunaler Kliniken durch ihre Träger gedeckt werden dürfen („Beihilfeproblematik“). Klärungen und Prüfungen laufen aktuell auf europäischer Ebene.
Restrukturierung und Prozessoptimierung sind die Zauberworte, mit denen nach der Übernahme die entsprechenden Margen (bis zu 20 Prozent) erwirtschaftet werden sollen. Sukzessive Eingriffe in die täglichen Arbeitsabläufe durch Einführung verbesserter EDV-Strukturen, bautechnische Änderungen, Reorganisation von Zuständigkeiten und die Neuverteilung von Verantwortlichkeiten sind die Folgen. Diese Umstrukturierung findet ihren Ausdruck auch in dem Versuch, die ärztlichen Aufgaben ökonomisch motiviert im Sinn eines „neuen Arztbildes“ neu zu definieren. Industrieentlehnte Modelle der Schematisierung, Standardisierung, Clusterung und Aufteilung ärztlicher Tätigkeiten in bestimmte Arztrollen sollen den Lösungsschlüssel bieten, um mehr Patienten in gleicher Zeit bei steigender Qualität behandeln zu können. Es ist allerdings höchst fraglich, ob die dadurch angestrebte bessere Auslastung der „Arztminute“ noch mit einer individuell patientenadaptierten Diagnostik und Therapie, mit dem notwendigen Grad an individueller Zuwendung und der Integration der Bedürfnisse des familiären Umfelds der Patienten zu vereinbaren ist. Aber auch dieses Vorgehen ist nicht zwingend trägerspezifisch.
Gerade in der Diskussion über die notwendigen Reorganisationen und die Zukunft ärztlicher Tätigkeit im stationären Sektor zeigen sich nicht unerhebliche Missverständnisse zwischen den beteiligten Medizinern und Ökonomen. So sehr Einigkeit darüber besteht, dass zum Beispiel viele der Dokumentationsverpflichtungen in Kliniken durchaus von nicht ärztlichen Mitarbeitern übernommen werden und somit Ärztinnen und Ärzten wieder mehr ihrer eigentlichen medizinischen Tätigkeit nachgehen könnten, fällt es vielen Ökonomen immer noch schwer zu verstehen, warum bestimmte andere ärztliche Tätigkeiten (etwa im Bereich der Anästhesie) nicht einfach auf nicht ärztliche Mitarbeiter verlagert werden können.
Die Diskussionen über die Frage der Auswirkungen der Privatisierung im stationären Sektor zeigen, dass es letztlich um das künftige Verhältnis von Medizin und Ökonomie geht. Viele der bei privaten Trägern angewandten strategischen Schritte und Kostenoptimierungsansätze findet man, zeitlich verzögert, auch bei Kliniken in anderer Trägerschaft. Als wesentliche Grundlage eines tragfähigen Verhältnisses von Medizin und Ökonomie sieht die Bundesärztekammer daher die ergänzende Vermittlung von ökonomischen, krankenhauspolitischen und medizinstrategischen Qualifikationen für Ärztinnen und Ärzte. Wesentlichen Einfluss auf das Verhältnis von Medizin und Ökonomie werden künftig aber auch die derzeit zur Diskussion stehenden ordnungspolitischen Rahmenbedingungen der stationären Versorgung ab dem Jahre 2009 haben (siehe Artikel „Einzelverträge bei planbaren Operationen?“ in diesem Heft). Markus Rudolphi, BÄK