ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2007Geistig behinderte Menschen im Krankenhaus: Alles andere als Wunschpatienten

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Geistig behinderte Menschen im Krankenhaus: Alles andere als Wunschpatienten

Dtsch Arztebl 2007; 104(27): A-1970 / B-1737 / C-1673

Harenski, Kai

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Viele geistig behinderte Patienten lassen sich nicht ohne Weiteres nach einem bestimmten Schema untersuchen. Ihre Behandlung erfordert engagiertes Personal, Zeit und mehr finanzielle Mittel.

Die Zahl der Menschen mit zerebralen Störungen und geistig-seelischen Behinderungen in Deutschland nimmt nach Angaben des Statistischen Bundesamtes zu. Gleichzeitig entwickelt sich der Altersdurchschnitt dieser Menschen wie bei der Bevölkerung allgemein immer weiter nach oben. Von den rund 1,2 Millionen Menschen, die Ende 2005 mit einer solchen Behinderung in Deutschland lebten, waren 16 817 (= 14,5 Prozent) im Alter zwischen 35 und 45 Jahren und 203 877 (= 17,6 Prozent) 75 Jahre oder älter, wobei die im Alter erworbenen Behinderungen den größten Anteil bilden dürften (1).
Geistig behinderte Menschen stellen auch ein immer größeres Patientenkollektiv in den Krankenhäusern dar. Umso erstaunlicher ist es jedoch, dass diese Einrichtungen und ihr Personal kaum auf diese Patienten vorbereitet sind. Wie wenig diese Problematik bisher wissenschaftlich bearbeitet wurde, zeigt die Tatsache, dass man bei einer Internetrecherche in der bekanntesten medizinischen Datenbank (Pubmed) zu der Verknüpfung Blinddarmentzündung und Autismus keinen einzigen Eintrag findet.
Sinnvolle Durchführung oft
nur mit hohem Aufwand
Für die meisten geistig behinderten Menschen bedeutet ein Kranken­haus­auf­enthalt ein dramatisches, möglicherweise traumatisches Ereignis. Schon aus Kostengründen sollte das Gesundheitssystem diese Patienten besonders berücksichtigen, denn die Verläufe sind häufig langwierig und dadurch kostenintensiv.
Aufgrund der hochgradigen Spezialisierung der Medizin sowie aus Zeit- und somit Kostengründen sind Ärzte und Pfleger daran gewöhnt, nach bestimmten Schemata zu arbeiten. Sogenannte StOPs (Standard Operating Procedures) sind Behandlungspfade, denen ein Patient mit einer gewissen Diagnose zugeteilt wird und die bereits vor der Aufnahme festlegen, wann der Patient beispielsweise einer bestimmten Untersuchung zugeführt oder wann er entlassen wird. Gleichzeitig stellen sie in vielen Krankenhäusern die Berechnungsgrundlage für den Personal- und Materialaufwand einer Abteilung dar.
Viele geistig behinderte Patienten lassen sich nicht ohne Weiteres einem Behandlungspfad zuordnen oder nach einem Schema untersuchen. Die übliche Vorgehensweise scheitert bereits bei der Anamnese, die häufig nicht möglich ist, sodass der Arzt auf eine Fremdanamnese angewiesen ist. Auch die körperliche Untersuchung, bei der etwa mittels Schmerzreizen versucht wird, richtungsweisende Befunde zu erheben, ist häufig erschwert, da der Patient völlig ungewöhnlich oder gar nicht darauf reagiert. Dies hatte zu der irrtümlichen Annahme geführt, dass geistig behinderte Patienten ein vermindertes beziehungsweise gar kein Schmerzempfinden haben. Neuere Studien zeigen, dass beispielsweise bei autistischen Patienten die Schmerzintensität sogar stärker wahrgenommen wird als in einer Vergleichsgruppe (2). Jeder klinisch tätige Arzt weiß, wie sehr Schmerzen einen Krankheitsverlauf negativ beeinflussen können – und dies häufig völlig unnötigerweise. Fehlende Krankheitseinsicht oder die Unfähigkeit, die Patientenrolle zu übernehmen, tragen ebenfalls dazu bei, dass die Krankheitsverläufe nicht immer komplikationsfrei sind.
Gleichzeitig sind bestimmte Untersuchungen oder Therapieformen nur mit einem deutlich erhöhten Aufwand sinnvoll durchzuführen. Als Beispiel sei hier die Computertomografie genannt, die nur verlässliche Resultate liefert, wenn sich der Patient möglichst wenig, am besten gar nicht bewegt. Dies könnte bei einigen geistig behinderten Patienten eine Vollnarkose mit all ihren Risiken bedeuten. Es liegt also beim Arzt beziehungsweise dem gesamten medizinischen Personal, durch die Entwicklung unkonventioneller Methoden und Therapien, die auch eine Verhältnismäßigkeit im Auge behalten sollten, zum gewünschten Resultat zu gelangen.
Die Tonsillektomie ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen überhaupt. Kein Wunder also, dass sich Hals-Nasen-Ohren-Ärzte aus San Diego, USA, Gedanken machten, wie man die oftmals schwierigen Untersuchungsbedingungen und komplizierten Verläufe bei geistig behinderten Patienten verbessern könnte. Sie schlugen vor, die Eltern als Berater hinzuzuziehen, die Trennung von familiären Bezugspersonen, Objekten oder Routinen möglichst kurz zu halten und durch prä- und postoperative Rollenspiele für Ablenkung zu sorgen (3). Bei Patienten, die einer schwierigen und unangenehmen Untersuchung oder Therapie zugeführt werden sollen, empfiehlt eine andere Arbeitsgruppe aus Philadelphia, dass eine besonders enge, interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Pflegepersonal, Psychologen und Schmerztherapeuten stattfinden sollte (4).
Klar ist, dass diese Zusammenarbeit und die unkonventionellen Methoden ein deutliches Mehr an zeitlichem, finanziellem und möglicherweise emotionalem Aufwand für die behandelnden Personen bedeuten. Die nur empirisch und nicht wissenschaftlich belegbare Tatsache, dass viele Angehörige der Heilberufe bereit sind, dies bei solchen Patienten in Kauf zu nehmen, lässt sich als Beleg dafür deuten, dass nicht jeder mit den Veränderungen im modernen Krankenhauswesen einverstanden ist.
DRGs: Immer mehr, immer schneller mit immer weniger
Seit Einführung der DRGs (Diagnosis Related Groups) wird jeder stationäre Patient aufgrund seiner Aufnahmediagnose einem Kollektiv zugeteilt, für dessen Behandlung die Krankenhausverwaltungen mit den jeweiligen Kostenträgern in jährlichen Abständen Fallpauschalen vereinbaren. Das bedeutet, dass die Krankenhäuser, unabhängig, wie lange sich ein Patient tatsächlich in einer Abteilung befindet und welche Kosten dabei entstehen, immer nur die vereinbarte Pauschale vergütet bekommen. Man kann sich gut vorstellen, dass bei einem verlängerten Intensivaufenthalt oder dem Einsatz bestimmter Medikamente häufig das Mehrfache der vereinbarten Pauschale als Kosten zu Buche schlagen.
Das Ziel wirtschaftlich arbeitender Verwaltungen wird sein, möglichst viele Patienten in möglichst kurzer Zeit mit möglichst geringem materiellen und personellen Aufwand zu behandeln. Oder anders ausgedrückt: immer mehr, immer schneller mit immer weniger. Eine Rechnung, die nur aufgrund des großen Engagements und Einsatzes sowohl des pflegerischen als auch des ärztlichen Personals bis dato aufging.
Eine Möglichkeit, entstandene Mehrleistungen dennoch zumindest teilweise vergütet zu bekommen, bieten die Nebendiagnosen beziehungsweise der sogenannte Case-Mix. Aufgrund der Annahme, dass multimorbide Patienten mit mehreren Nebenerkrankungen auch mehr Kosten verursachen, wurde den Krankenhäusern, wenn diese Nebendiagnosen korrekt angegeben wurden, eine um einen ebenfalls jährlich festgelegten Faktor erhöhte Fallpauschale zugestanden. Bei einer geistigen Behinderung als Nebendiagnose konnte beispielsweise die zugrunde gelegte Fallpauschale mit dem Faktor 1,3 multipliziert werden, was in etwa dem Vorliegen eines Diabetes mellitus entsprach. Für das Jahr 2006 wurden jedoch für die Vergütung der stationären Leistungen die Nebendiagnosen und somit auch eine mögliche geistige Behinderung in vielen Fachabteilungen nicht berücksichtigt.
Es wird also auch vom Gesetzgeber in Kauf genommen, dass geistig behinderte Patienten für die Krankenhäuser alles andere als Wunschpatienten sind und ihre Behandlung eine zumindest finanzielle Belastung darstellt. Ein Zustand, der insbesondere vor dem Hintergrund der zunehmenden Privatisierung von Klinika und der de facto bereits stattfindenden Patientenselektion besorgniserregend ist. Wenn man bedenkt, wie schnell und aus welchen Gründen im Gesundheitswesen von einer „Zweiklassenmedizin“ gesprochen wird, erscheint es verwunderlich, dass in diesem Zusammenhang bisher noch von niemandem dieses Schlagwort benutzt wurde.
Ohne politische Zielvorgaben wenig Raum für Veränderung
Um sicherzustellen, dass geistig behinderte Patienten adäquat und erfolgreich behandelt werden können, muss den Krankenhäusern eine Möglichkeit gegeben werden, den entstehenden Kosten- und Personalaufwand in irgendeiner Form ausgleichen zu können. Das Nichtberücksichtigen der Nebendiagnosen ist sicherlich das falsche Signal zum falschen Zeitpunkt.
Die Problematik des geistig behinderten Patienten in der heutigen Krankenhauswelt ist vielschichtig und komplex, und allgemeingültige Lösungen liegen nicht auf der Hand. Um das Trauma für die Patienten zu minimieren und den Bezug zur gewohnten Umgebung zu erhalten, ist eine enge Kooperation der jeweiligen Einrichtungen, in denen die Patienten leben, und der Krankenhäuser notwendig, wie sie zum Teil bereits praktiziert wird. Auf lange Sicht kann dies jedoch nur sichergestellt werden, wenn auch die finanziellen Mittel hierfür zur Verfügung stehen. Allein aus Kostenersparnisgründen müssten sowohl Kostenträger als auch Krankenhausverwaltungen ein Interesse an einer patientengerechteren Behandlung haben. Ohne politische Zielvorgaben bleibt jedoch wenig Raum für Veränderungen. Doch die Dinge sollten sich bald ändern, denn die geistig behinderten Patienten tun es nicht.
Dr. med. Kai Harenski
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1.
2.
Nader R, Oberlander TF, Chambers CT, Craig KD: Expression of pain in children with autism. Clin J Pain. 2004; 20: 88–97. MEDLINE
3.
Seid M, Sherman M, Seid AB: Perioperative psychological interventions for autistic children undergoing ENT surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1997; 40(2–3): 107–13. MEDLINE
4.
Souders MC, Freeman KG, DePaul D, Levy SE: Caring for children and adolescents with autism who require challenging procedures. Pediatr Nurs. 2002; 28(6): 555–62. MEDLINE
1. Statistisches Bundesamt: www.destatis.de/allg/d/veroe/behinderte.htm
2. Nader R, Oberlander TF, Chambers CT, Craig KD: Expression of pain in children with autism. Clin J Pain. 2004; 20: 88–97. MEDLINE
3. Seid M, Sherman M, Seid AB: Perioperative psychological interventions for autistic children undergoing ENT surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1997; 40(2–3): 107–13. MEDLINE
4. Souders MC, Freeman KG, DePaul D, Levy SE: Caring for children and adolescents with autism who require challenging procedures. Pediatr Nurs. 2002; 28(6): 555–62. MEDLINE

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