ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2007Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Typ-II-Diabetikern in Deutschland – ein Versorgungsparadox: Gesamtrisiko entscheidend
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LNSLNS Optimale Werte, Zielwerte, Grenzwerte und Idealwerte von Surrogatparametern: Diese Vorstellung und Redeweise in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko ist grundlegend falsch. Sie führt seit 50 Jahren zunehmend, nämlich mit immer niedrigeren Grenzwerten und radikaleren Senkungen, tiefer in ein Denkschema, das als „Eradikationismus“ auch in anderen Gebieten schon viel Unheil angerichtet hat.
Kategorische Zielwerte des Gesamtcholesterins von 3,9 mmol/L (150 mg%) und Blutdruckzielwerte von 120/80 mm Hg zu benennen, wenn die Mittelwerte in der gesunden Bevölkerung bei zum Beispiel 60-Jährigen > 6,5 mmol/L (250 mg%) und > 160/95 betragen, ist schwierig zu begründen – bei Typ-2-Diabetikern genauso wie in der sogenannten Primärprävention.
H. Abholz unterstützt unfreiwillig in seinem Editorial diese aus der „riskfactor-control“-Philosophie kommende anachronistische Vorstellung, wenn er schreibt, dass es das Beste sei, die Werte (von Surrogatparametern) möglichst weit abzusenken. Das multifaktoriell-multiplikative Gesamtrisikodenken als heutiger konzeptioneller Konsens gilt auch für Diabetiker, weil in der Einheit der makrovaskulären Arteriosklerose der Diabetes konzeptionell nicht anders aufzufassen ist als jeder andere Risikofaktor oder jede Komorbidität, die das Gesamtrisiko erhöhen.
Die „Befehlsvorgabe“ von Idealwerten muss durch eine Pragmatik der effektiven Gesamtrisikosenkung ersetzt werden, die auch die Gegebenheiten, Möglichkeiten und Risikologik jedes einzelnen Patienten miteinbezieht. An „Public Health“-Zielen orientierte (Idealwert)-Evaluationen führen ja nur immer wieder dazu, dass, wie hier gezeigt, angeblich fast alle Patienten nicht optimal behandelt werden. Damit hat man sich eine Falle selbst gestellt, aus der nur ein anderes Denken herausführt. Dieses Denken – ohne Grenzwerte von Surrogatparametern – akzeptiert das kardiovaskuläre Risiko als nur „relativ“ senkbar und zwar deshalb, weil es langfristig nicht wirklich gesenkt werden kann, sondern aufgrund der schicksalhaften Altersabhängigkeit nur zeitlich aufgeschoben wird. Mit welchen Mitteln und mit welcher Radikalität dies geschieht, muss einer individuellen Vielfalt und Autonomie des Einzelfalls unterliegen, weil es „ideale“ Werte nur in einer falschen Vorstellung in den Köpfen gibt, nicht aber in der Wirklichkeit. Alle Werte sind nicht ideal, weil der Mensch hier eben nicht ideal ist sondern seiner Natur unterliegt. Für die pharmakologische Risikosenkung gibt es mehrere, bewährte pharmakologische Wirkprinzipien, die in der multifaktoriellen Situation stufenweise zur jeweils weiteren Risikosenkung hinzugefügt werden können. Die immer gegebene Relativität der Risikosenkung erfordert aber eine gemeinsame Entscheidung von Arzt und Patient, die nicht durch eine falsche Idealwert-Fiktion ersetzt werden darf. Diese Relativierung gilt auch für jenes kardiovaskuläre Risiko, das der Typ-2-Diabetes mitbewirkt und für die Patienten, die keiner „Eradikation“ ihres makrovaskulären Risikos bedürfen.

Prof. Dr. med. Dieter Borgers
Schulstraße 17, 48149 Münster
E-Mail: dieter@borgers.info

Interessenkonflikt
Der Autor bezog für einen Vortrag Honorar von der Firma MSD.

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