ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2007Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Typ-II-Diabetikern in Deutschland – ein Versorgungsparadox: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Typ-II-Diabetikern in Deutschland – ein Versorgungsparadox: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2007; 104(27): A-1996 / B-1762 / C-1698

Berthold, Heiner K.; Gouni-Berthold, Ioanna; Bestehorn, Kurt; Böhm, Michael; Krone, Wilhelm

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LNSLNS Es erstaunt nicht, dass sich die eingegangenen Leserbriefe in ein weit über das Thema der Originalarbeit hinausgehendes Terrain begeben. Inhalt der Arbeit war es, anhand einer validen Registerstudie die Versorgungsdefizite bei Typ-2-Diabetikern aufzuzeigen und bewusst zu machen, dass die Anstrengungen vor allem in Bereichen, die eine Verbesserung der Prognose quoad vitam ermöglichen würden (Hypertoniebehandlung, Lipidtherapie), verstärkt werden müssen (Versorgungsparadox). Nicht Gegenstand der Arbeit war es, die Sinnhaftigkeit von Leitlinien oder Zielwerten zu diskutieren, den Gründen der fehlenden Umsetzung von Leitlinien im Alltag der vertragsärztlichen Versorgung nachzugehen, zu diskutieren, ob das metabolische Syndrom eine eigenständige Entität ist, oder aber die Frage zu untersuchen, ob Vorgaben von Leitlinien oder DMP in die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen (Insulinresistenz) eingreifen. In der gebotenen Kürze deshalb unsere Replik auf die wesentlichen angesprochenen Punkte der Kollegen, denen wir für ihre konstruktiven Kommentare danken:
Wir können Borgers nur zustimmen, dass in der Praxis nicht isolierte Risikofaktoren behandelt werden, sondern Patienten mit Risiken. Deren Gesamtrisiko ist weitgehend quantifizierbar und setzt sich aus einzelnen, objektivierbaren Teilrisiken zusammen. Borgers irrt jedoch, wenn er sagt, ein Zielblutdruck von 120/80 mm Hg bei einem Diabetiker sei schwierig zu begründen, wenn in der Gesamtbevölkerung der durchschnittliche Blutdruck 160/95 mm Hg betrage. In der HOT-Studie wurde beispielsweise bei Diabetikern eine deutliche Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei den Patienten gefunden, deren diastolischer Zielblutdruck 80 mm Hg war im Vergleich zur Gruppe mit einem Zielblutdruck 90 mm Hg (1). Unstreitig ist, dass Zielwerte keine Befehlsvorgabe sind, sondern einen „Korridor der therapeutischen Vernunft“ darstellen, dessen Ausgestaltung sich an den Möglichkeiten des Einzelfalls zu orientieren hat.
Torremante thematisiert dankenswerterweise den Stellenwert von nicht medikamentösen Allgemeinmaßnahmen (Ernährung, körperliche Aktivität) zur Prävention oder Therapie des Diabetes Typ 2. Nicht allein die Zahl der randomisierten Studien, die den Erfolg dieser Maßnahmen belegt, wird immer größer (zum Beispiel [2]), auch zum individuellen medizinischen und gesundheitspolitischen Stellenwert von präventiven Maßnahmen hat sich eine deutsche Autorengruppe in einem kürzlich erschienenen Buch im Detail geäußert (3).
Hensler übt Kritik daran, dass die Versorgungsrealität in „sogenannten Versorgungsstudien“ nur unzureichend berücksichtigt wird und führt Budget-Restriktionen als einen Grund an, warum beispielsweise eine Unterversorgung mit Statinen besteht. Angesichts einer gerade erst begonnenen echten Versorgungsforschung sind viele Bereiche noch unerforscht und es bestehen methodische Defizite. Nichts läge uns jedoch ferner, als mit der vorliegenden Arbeit die „Performance der Hausärzte“ beurteilen zu wollen, deren Leistungen im Rahmen der bekannten ärztlichen Arbeitsbedingungen und der angesprochenen Patientenwünsche und anderer Umstände jeder adäquat zu würdigen weiß. Gleichwohl ändert dies nichts an dem aufgezeigten Versorgungsparadox, das gerade den Aufwand der durchgeführten Therapien mit den erreichten Zielen im Hinblick auf das makrovaskuläre Risiko in Beziehung gesetzt hat. Statine sind eben eine vergleichsweise kostengünstige Methode, bei Typ-2-Diabetikern das kardiovaskuläre Gesamtrisiko signifikant zu verbessern.
Egidis Einwand, die Aussagefähigkeit der Ergebnisse könnte wegen eines Selektions-Bias beim Einschluss der Patienten in das Register eingeschränkt sein, ist ausgesprochen wichtig und verdient Beachtung. Dass der Selektions-Bias wohl bei allen wissenschaftlichen Studien mit die größte Rolle für die Validität der Ergebnisse spielt, braucht nicht gesondert herausgestellt zu werden – keine Studie ist davon frei. Beim vorliegenden DUTY-Register allerdings gehen wir von einem vergleichsweise geringen Selektions-Bias aus, da die teilnehmenden Ärzte gebeten wurden, 20 konsekutive Patienten zu dokumentieren. Aus unserer Sicht ist der Selektions-Bias bei der Beurteilung der Disease Management Programme wesentlich größer, weil die Faktoren, die über einen Einschluss der Patienten entscheiden, eher unbekannt sind. Patienten werden in DMP weder randomisiert noch konsekutiv eingeschlossen, sondern aufgrund einer Vielzahl von arzt- und patientenseitigen Faktoren. Zu der angesprochenen Fragwürdigkeit der zitierten Behandlungsziele verweisen wir auf die jeweiligen Begründungen in den Empfehlungen der American Diabetes Association (4).

Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold
Prof. Dr. Ioanna Gouni-Berthold
Dr. med. Kurt Bestehorn
Prof. Dr. med. Michael Böhm
Prof. Dr. med. Wilhelm Krone

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold
E-Mail: berthold@uni-bonn.de

Prof. Dr. Ioanna Gouni-Berthold
Prof. Dr. med. Wilhelm Krone
Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin
Uniklinik Köln, Kerpener Straße 62, 50937 Köln

Interessenkonflikt
Prof. Dr. Gouni-Berthold hat Vortragshonorare von Pfizer und Eli Lilly sowie projektgebundene Forschungsförderung von MSD Sharp & Dohme, Pfizer, Sanofi-Aventis und Takeda erhalten. Dr. Bestehorn ist bei MSD Sharp & Dohme angestellt. Prof. Böhm hat Vortragshonorare von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Servier und Sanofi-Aventis erhalten. Darüber hinaus berät er AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Servier und Sanofi-Aventis. Prof. Krone hat Vortragshonorare von AstraZeneca, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Solvay, Bayer and Sanofi-Aventis erhalten. Ferner berät er MSD Sharp & Dohme und Essex Pharma. Prof. Berthold erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755–62. MEDLINE
2.
Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K et al.: Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673–9. MEDLINE
3.
Schauder P, Berthold H, Eckel H, Ollenschläger G: Zukunft sichern: Senkung der Zahl chronisch Kranker. Verwirklichung einer realistischen Utopie. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
4.
Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2000; 23 Suppl. 1: S32–S42.
1. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755–62. MEDLINE
2. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K et al.: Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673–9. MEDLINE
3. Schauder P, Berthold H, Eckel H, Ollenschläger G: Zukunft sichern: Senkung der Zahl chronisch Kranker. Verwirklichung einer realistischen Utopie. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
4. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2000; 23 Suppl. 1: S32–S42.

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