Ambulante psychotherapeutische Versorgung: Das System wird immer komplexer

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beschloss am 3. Mai 1967 die „Richtlinien über tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie in der kassenärztlichen Versorgung“ („Psychotherapie-Richtlinien“). Diese traten am 1. Oktober 1967 in Kraft. Auch wenn die Wurzeln weiter in die Vergangenheit zurückverfolgt werden können, begann damals die geradezu revolutionäre Entwicklung eines Versorgungssystems, das die volle Finanzierung von relativ umfangreichen psychotherapeutischen Behandlungen – in einem auch heute noch weltweit einzigartigen Rahmen – ermöglichte. Diese Richtlinien stellten Grundlagen zur Verfügung, die zur Förderung der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung und zur allmählichen Entwicklung und finanziellen Sicherung des „hauptberuflichen Psychotherapeuten“ führten.
Diese Entwicklung führte auf ärztlicher Seite 1992 zum Facharzt für Psychotherapeutische Medizin (seit 2003 Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) und zur Betonung der psychotherapeutischen Kompetenz in den Gebieten Psychiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie durch Ergänzung der Gebietsbezeichnungen um den Begriff Psychotherapie. Seit 1967 nahmen auch sogenannte nicht ärztliche Psychotherapeuten an der Versorgung teil. Die meisten waren Diplom-Psychologen oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Die zunehmende Professionalisierung dieser Berufsgruppen und der politische Wille, einen grauen Markt zu regulieren, der sich neben der Richtlinienpsychotherapie in der sogenannten Kostenerstattung entwickelt hatte, führte 1998 zur Verabschiedung des Psychotherapeutengesetzes (PTG).
Der damalige Text der Psychotherapie-Richtlinien (9) beschränkte sich auf drei Festlegungen:
- die Definition der zugelassenen psychotherapeutischen Behandlungsverfahren
- die Anwendungsbereiche (Indikationen)
- ein Gutachterverfahren zur Überprüfung der Leistungspflichtigkeit der zuständigen Krankenkasse im konkreten Einzelfall (letzteres war eine Vorbedingung der Kostenträger für die Zustimmung zu den Richtlinien).
Der Einführung der Psychotherapie-Richtlinien vorausgegangen waren die Wirksamkeitsnachweise für psychoanalytisch begründete Behandlungsverfahren aus dem Zentralinstitut für psychogene Erkrankungen der AOK Berlin durch Annemarie Dührssen (4) und Dührssen und Jorswieck (5). Vergleicht man das Vorgehen 1967 mit dem heutigen bei der Zulassung neuer Verfahren und Methoden, so ist nach wie vor ein Wirksamkeitsnachweis erforderlich. Heute obliegt die Aufgabe der Bewertung von Psychotherapieverfahren dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der als untergesetzlicher Normgeber neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf der Grundlage des § 135 SGB V im Hinblick auf Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit prüft. Wie zum Beispiel das Vorgehen bei der Bewertung der Gesprächspsychotherapie zeigt, haben sich Umfang und Systematik des Prüfverfahrens vervielfältigt. So umfasst der auf der Grundlage der evidenzbasierten Medizin ermittelte sogenannte Nutzenbericht 604 Seiten und einen Anhang mit Stellungnahmen von 265 Seiten. Fast 100 Studien wurden im Volltext geprüft und bewertet.
Andere Grundkonzeption der Verhaltenstherapie
Auch in anderer Hinsicht ist die Richtlinienwelt komplizierter geworden, so zum Beispiel in der Frage, wie ein Verfahren definiert werden kann. Hatte sich die damalige Begrifflichkeit der Richtlinien an den psychoanalytischen Therapieverfahren orientiert, so wurde mit der Einführung der Verhaltenstherapie deutlich, dass sich deren umfassendes Theoriesystem der Krankheitsentstehung und deren spezifische, in ihrer therapeutischen Wirksamkeit belegte Behandlungsmethoden auf eine andere Grundkonzeption von der Entstehung psychischer Krankheiten und damit implizit auf ein anderes Menschenbild beziehen. Dabei mögen Verhaltenstherapie und analytisch begründete Verfahren noch als deutlich voneinander abgrenzbar erscheinen. Schwieriger wird die Definition eines zuzulassenden Verfahrens jedoch, wenn sehr unterschiedliche Behandlungsmethoden unter dessen Namen koexistieren. Wann diese als Weiterentwicklungen zu verstehen sind und ab wann ein neues Verfahren anzunehmen ist, ist umstritten und für die Vertreter eines um Zulassung bemühten Verfahrens unter Umständen wichtig und kritisch.
Offen ist auch die Frage, ob in Zukunft Methoden zugelassen werden sollen, die ein schmales, bei bestimmten Störungen nachgewiesenes Wirkungsspektrum haben. Methoden konnten in den bisherigen Richtlinien nur im Rahmen einer „übergreifenden Theorie“ eingesetzt werden und allein nicht zugelassen werden. Nachdem der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie seinen gesetzlichen Auftrag zur Prüfung der wissenschaftlichen Anerkennung von Verfahren (§ 11 PTG) auf Methoden ausgeweitet hat, wurden inzwischen EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), Interpersonelle Psychotherapie und Hypnotherapie als Methoden anerkannt. Legt man den Richtlinientext buchstabengetreu aus, so ist die Bewertung einer Methode durch den G-BA bislang nicht möglich. Eine die Zulassung ermöglichende Richtlinienänderung vom 20. Juni 2006 ruht bisher nach Beanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG). Wesentlicher Grund für diese Beanstandung war das bei der Zulassung von Verfahren neu eingeführte Kriterium der Versorgungsrelevanz auf der Grundlage epidemiologischer Studien. Durch das Kriterium Versorgungsrelevanz sollte erreicht werden, dass nur Verfahren zugelassen werden können, für die bei der Nutzenbewertung die Wirksamkeit für ein breites Indikationsspektrum nachgewiesen wird.
Inhärenter Konflikt

An einer psychischen Störung leiden rund 32 Prozent der Erwachsenen in Deutschland. Angststörungen liegen mit 14,5 Prozent an der Spitze. Foto: laif

Die 1967 eingeführten Richtlinien stellen nach dem Kommentar von Faber und Haarstrick (7) „einen ersten Versuch dar, ätiologisch orientierte Psychotherapie unter Berücksichtigung ihrer Eigengesetzlichkeit mit dem Krankheitsbegriff der Reichsversicherungsordnung . . . in Einklang zu bringen“ (siehe Kasten). Dabei ist allerdings der „Handlungsspielraum“ von den Grundnormen des Systems der kassenärztlichen Versorgung bestimmt und eingegrenzt. Dieses System, das durch die Mittel der Solidargemeinschaft der Versicherten, also der Krankenkassen, finanziert wird, ist sowohl im Leistungsanspruch wie auch in der Erfüllung des Anspruchs durch Gesetz geregelt (6). Damit mussten von Psychotherapeuten, die in der kassenärztlichen Versorgung tätig waren, die Vorschriften der Reichsversicherungsordnung beziehungsweise ab 1988/89 die Vorschriften des SGB V berücksichtigt werden: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Der zwangsläufige Konflikt, den entsprechende Vorgaben im Rahmen der psychotherapeutischen Versorgung mit sich bringen mussten, wurde rasch deutlich: Einerseits muss eine sinnvolle Verwendung der Mittel der Versichertengemeinschaft gesichert sein. Andererseits hatten viele Psychotherapeuten die Sorge, durch allzu starre Rahmenbedingungen in ihrem therapeutischen Handeln eingeschränkt zu werden. Dies gilt insbesondere, da im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung eine Operationalisierung von Begriffen wie „ausreichend und zweckmäßig“ schwierig ist und unter Umständen je nach methodischer Ausrichtung auch unterschiedlich ausfällt.
Die Übernahme der Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinien durch den G-BA und dessen Stellung als untergesetzlicher Normgeber schufen die Notwendigkeit transparenter Bewertungsvorgänge. Diese Transparenz soll die Verfahrensordnung gewährleisten, die bei allen Bewertungsverfahren angewendet wird. Durch Zitierung in der Verfahrensordnung wird ein Bezug zu den Psychotherapie-Richtlinien hergestellt. Die bei erster Sicht ins Auge springende starke Orientierung der Verfahrensordnung an randomisierten kontrollierte Studien (RCT) wird für die Psychotherapie immer wieder für Diskussionen sorgen (2, 8). Dabei sind die entsprechenden methodischen Probleme nicht nur für die Psychotherapieforschung spezifisch, sondern sie gelten auch für andere Bereiche der klinischen Forschung und werden in der Verfahrensordnung berücksichtigt.
Die Psychotherapie-Richtlinien sind seit 1967 in ihrer Grundkonzeption erhalten geblieben. Sie mussten allerdings bei geänderten rechtlichen Rahmenbedingungen jeweils angepasst werden. Darüber hinaus waren klinische Erfahrungen und der jeweilige wissenschaftliche Erkenntnisstand zu berücksichtigen. So wurde 1976 das Indikationsspektrum auf rehabilitative Zielsetzungen bei chronischen Erkrankungen erweitert. Diese „Zweiteilung“ des Indikationskatalogs steht zurzeit auf dem Prüfstand. Der damalige diskriminierende Begriff „der seelischen Behinderung“ soll entfallen. Um einen einheitlichen, auf dem aktuellen wissenschaftlichen Stand befindlichen Indikationskatalog wird – besonders für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen – noch gerungen.
1987 wurde die Verhaltenstherapie nach Vorlage und Prüfung entsprechender versorgungsrelevanter Studien in die Richtlinienpsychotherapie eingeführt. Dagegen konnte der ebenfalls 1987 und nach denselben Kriterien geprüfte Antrag auf sozialrechtliche Anerkennung der Gesprächspsychotherapie nicht positiv beschieden werden. Auch zwei spätere Anträge auf Aufnahme der Gesprächspsychotherapie in die vertragsärztliche Versorgung führten 1997 und 2006 zu keinem anderen Ergebnis – bei jeweiliger Überprüfung der Versorgungsrelevanz nach den gültigen Prüfkriterien (siehe Kasten nächste Seite).
Ebenfalls im Jahr 1987 wurde die psychosomatische Grundversorgung in Ergänzung zur Richtlinienpsychotherapie als ein originärer Aufgabenbereich der Ärzte in der Primärversorgung in Ergänzung zur Fachpsychotherapie eingeführt, mit dem Ziel, die ärztliche Versorgung unter einer ganzheitlichen Sicht auf eine breitere Basis zu stellen. Demnach ist die psychosomatische Grundversorgung ausdrücklich keine Domäne der Fachpsychotherapie, sondern der ärztlichen Primärversorgung – auch wenn sie mangels anderer Zuordnungsmöglichkeiten bei ihrer Einführung Teil der Psychotherapie-Richtlinien wurde.
Schließlich mussten nach 1990 die in der ehemaligen DDR vornehmlich etablierten psychotherapeutischen Behandlungsverfahren in das System der Richtlinienpsychotherapie integriert werden. Mit der Verabschiedung des PTG 1998 waren die Psychotherapie-Richtlinien und die Psychotherapie-Vereinbarungen entsprechend anzupassen. Sie traten in der neuen Fassung am 1. Januar 1999 in Kraft. 1999 wurde in den Psychotherapie-Richtlinien vorgesehen, neben dem Gutachterverfahren ab 2000 externe Qualitätssicherungsmaßnahmen durchzuführen – ein Vorsatz, der bis heute nicht umgesetzt wurde, was für mehr oder weniger bewusste Widerstände dagegenspricht.
Zahlen belegen die seit 1967 stattgefundene dynamische Entwicklung. 1980 waren 1 600 ärztliche Psychotherapeuten, 550 Psychologische Psychotherapeuten und 430 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zugelassen. Am 31. Dezember 2006 waren 4 484 ärztliche Psychotherapeuten und 15 433 Psychologische Psychotherapeuten (einschließlich Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten), das heißt insgesamt 19 917 Psychotherapeuten an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung beteiligt (Bundesarztregister der KBV).
Versorgungsdefizite
Die Versorgungslandschaft hat sich differenziert und strukturiert. Trotz dieser Entwicklung bestehen Versorgungsdefizite, deren Ursachen 2006 Thema des Deutschen Ärztetages waren: Diskriminierung und Stigmatisierung von Menschen mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen führen dazu, dass die in den letzten zwei Jahrzehnten entstandenen besseren Behandlungsmöglichkeiten nicht wahrgenommen werden. Zudem ging es um die Stärkung und Förderung der psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischen Kompetenz im ärztlichen Handeln. Hintergrund war die Sorge, dass psychotherapeutische Kompetenzen zunehmend im nicht ärztlichen Versorgungsbereich verortet werden. Dadurch könnte eine institutionell untermauerte, zweigeteilte Versorgungslandschaft entstehen, die den Ärzten den Körper und den Psychologischen Psychotherapeuten die Psyche zuweist. Der „psychosomatische Blick“ ginge verloren und damit auch die Philosophie, die hinter der Einführung der Richtlinienpsychotherapie stand: Psychische und somatische Krankheiten sind gleichwertig. Der Patient soll in seiner biopsychosozialen Dimension gesehen und verstanden werden.
Dieser Anspruch soll auch im bestehenden dreigliedrigen Versorgungssystem verwirklicht werden. Auf der unteren Ebene steht eine breite, niedrigschwellig angesetzte psychosomatische Grundversorgung, besonders im hausärztlichen und gynäkologischen Fachgebiet. Über dieser Ebene gibt es die psychotherapeutische Versorgung im engeren Sinn für spezifische Krankheiten der jeweiligen Fachgebiete im Sinn der fachgebundenen Psychotherapie. Auf der nächsten Ebene folgt die spezialisierte fachärztliche Versorgung durch die Gebiete psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Trotz Überschneidungen haben diese Gebiete je einen eigenen Versorgungsauftrag. Die Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten gliedern sich in die Ebene der spezialisierten fachärztlichen Versorgung ein. Sie sind die Spezialisten für Richtlinienpsychotherapie im engeren Sinn, während die „Psychofachärzte“ durch ihre Verankerung im medizinischen Bereich und ihre „psychosomatische“ Doppelqualifikation noch andere durch die Weiterbildungsordnung und den EBM festgelegte Versorgungsbereiche übernehmen.
Ausblick mit Sorge
Wie lange blüht ein System, und wann hat es seinen Zenit überschritten? Nach zwei wahrscheinlich aus überwiegend politischen Motiven erfolgten Beanstandungen von Richtlinienänderungen durch das BMG innerhalb eines Jahres und nach einer von Sorge um die ärztliche Psychotherapie geprägten Beschlusslage auf dem Deutschen Ärztetag 2006 stellt sich die Frage, ob eine inzwischen unübersichtlich große Anzahl von Interessen und deren Vertretern sich noch im Sinn eines Ganzen integrieren lassen. Können diese unterschiedlichen Strömungen noch zusammengeführt werden, oder bewirken sie eine Zunahme von Bürokratisierung oder politisch motivierter Einflussnahme? Beides sind Faktoren, die die Klärung von Sachfragen erschweren.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(28–29): A 2039–42.

Anschriften der Verfasser
Dr. med. Karin Bell,
Brücker Mauspfad 601, 51109 Köln
Prof. Dr. med. Ulrich Rüger,
Abteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Georg-August-Universität Göttingen, Von-Siebold-Straße 5, 37075 Göttingen

Der „Faber/Haarstrick“
Franz Rudolf Faber (geboren 1919) und Rudolf Haarstrick (1919 bis1997), zwei kongeniale Ärzte und Psychotherapeuten, haben sich bleibend verdient gemacht: Mit ihrem regelmäßig fortgeschriebenen Kommentar zu den Psychotherapie-Richtlinien – bekannt als „Faber/Haarstrick“ – haben sie eine wichtige Hilfestellung für die Umsetzung, die Grenzen und den interpretatorischen Spielraum der Richtlinien in der psychotherapeutischen Praxis gegeben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Stärken von Psychotherapeuten häufig aus der Fähigkeit zu einer gewissen Unstrukturiertheit und frei flottierenden Aufmerksamkeit herrühren, die den Wahrnehmungsfokus eher auf die irrationalen Seiten des menschlichen Seelenlebens ausrichten. Eine solche Haltung korrespondiert oft nicht mit Vorlieben für Gesetzesvorschriften und Regularien. Diese beiden antinomischen Einstellungen sind in dem Kommentar sehr glücklich berücksichtigt. Die nüchterne Diktion und klare Begrifflichkeit hat zu einer hohen Akzeptanz unter den Beteiligten geführt, sodass inzwischen bereits die siebte Auflage vorliegt (10).

Literatur

1. Bell K, Janssen PL, Meermann R et al.: Qualitätssicherung in der Psychotherapeutischen Medizin. Psychotherapeut 1996; 41: 250–3.

2. Buchkremer G, Klingberg S: Was ist wissenschaftlich fundierte Psychotherapie? Zur Diskussion um Leitlinien für die Psychotherapieforschung. Nervenarzt 2001; 72: 20–30.

3. Bühring P: Behandlung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen: Zeichen setzen für die ärztliche Psychotherapie. Deutsches Ärzteblatt 103(22): A 1500–4.

4. Dührssen A: Katamnestische Ergebnisse bei 1 004 Patienten nach analytischer Psychotherapie. Z Psychosom Med 1962; 8: 94–113.

5. Dührssen A, Jorswieck E: Eine empirischstatistische Untersuchung zur Leistungsfähigkeit psychoanalytischer Behandlungen. Nervenarzt 1965; 36: 166–9.

6. Effer E: Erläuterndes Vorwort zu den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung von Psychotherapie in der kassenärztlichen Versorgung. Z Psychosom Med 1987; 33: 301–3.

7. Faber FR, Haarstrick R: Kommentar Psychotherapie-Richtlinien, 1. Auflage. Jungjohann, Neckarsulm, 1989; ab 5. Auflage Urban & Fischer, München, 1999; ab 6. Auflage, 2003, herausgegeben von Rüger U, Dahm A, Kallinke D.

8. Leichsenring F, Rüger U: Psychotherapeutische Behandlungsverfahren auf dem Prüfstand der Evidence Based Medicine (EBM). Z Psychosom Med Psychother 2004; 50: 203–17.

9. Rüger U, Bell K: Historische Entwicklung und aktueller Stand der Richtlinien-Psychotherapie in Deutschland. Z Psychosom Med Psychother 2004; 50: 127–52.

10. Rüger U, Dahm A, Kallinke D: Faber-Haarstrick-Kommentar zu den Psychotherapie-Richtlinien, 7. Aufl. München: Urban & Fischer 2005.