ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2007Reform der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ): Konzept gegen die Angleichung der Vergütungssysteme

POLITIK

Reform der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ): Konzept gegen die Angleichung der Vergütungssysteme

Dtsch Arztebl 2007; 104(30): A-2093 / B-1848 / C-1784

Hess, Renate

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LNSLNS Die Ärzteschaft wehrt sich gegen politische Pläne, die in Richtung Einheitsversicherung zielen. Bis zum Frühjahr 2008 will die Bundes­ärzte­kammer eine neue GOÄ vorlegen.

Der 110. Deutsche Ärztetag hat eine Novellierung der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gefordert. Zum wiederholten Mal bekräftigte das Parlament der Ärzteschaft, „dass eine eigenständige Amtliche Gebührenordnung für Ärzte als Vergütungsgrundlage für ärztliche Leistungen in Praxis und Krankenhaus unverzichtbar ist“. Der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) wurde deshalb beauftragt, die Umsetzung des GOÄ-Konzepts der BÄK mit Nachdruck voranzutreiben. An die Politik ging der Appell, die Vorschläge der Ärzteschaft aufzugreifen.
Die im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz verankerten Regelungen zur privaten Kran­ken­ver­siche­rung bewertete der Ärztetag negativ: Der Basistarif sei konzipiert als „Vehikel“ zur Nivellierung der Privathonorare und zur Angleichung der gesetzlichen an die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV). Die Delegierten kritisierten auch die neuen Hürden für den Wechsel in die PKV und die weiteren Weichenstellungen, die auf eine Zerstörung der PKV als Vollversicherung abzielten. Befürchtet werden erhebliche Honorarverluste für die Ärzte in Krankenhaus und Praxis.
Die Beschlüsse des Ärztetages in Münster belegen eindrucksvoll, dass die verfasste Ärzteschaft die politischen Pläne in Richtung Bürger(Einheits)versicherung und Angleichung von Vergütungssystemen bekämpfen will. Eine gewichtige Antwort der Ärzteschaft auf die Pläne der Politik ist die Entwicklung einer modernen, neu strukturierten und im Bewertungsgefüge überarbeiteten eigenständigen GOÄ. Als Ordnungsfaktor stellt diese ein
Finanzierungsinstrument und unverzichtbares Wesensmerkmal des Freien Berufs Arzt dar.
Die politisch intendierte Angleichung der Vergütungssysteme im ambulanten Bereich durch Übernahme des EBM 2000plus in noch weiter pauschalierter Form würde – wie schon der Basistarif – die Rechtskreise des SGB V und des Privatrechts vermischen. Gebührenregelungen in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung unterliegen gänzlich anderen Rahmenbedingungen als eine amtliche Selbstzahlertaxe. In einem solidarisch finanzierten System mit einem typisierten und normierten Sachleistungsanspruch des Versicherten und stringentem Wirtschaftlichkeitsgebot hat eine Vergütungsregelung mit Sozialrabatten Honorarverteilungscharakter. Demgegenüber muss eine Selbstzahlertaxe den individuellen Leistungsanspruch des Versicherten beziehungsweise des Selbstzahlers und das umfassende Leistungsspektrum des Arztes leistungsgerecht abbilden. Aus Gründen des Verbraucherschutzes und der Rechtssicherheit für Arzt und Patient muss die Vergütungsstruktur dabei transparent sein.
Der diesjährige Ärztetag hat den Anspruch auf Erhalt und federführende Mitgestaltung der ärztlichen Gebührenordnung erhoben und die Politik aufgefordert, die GOÄ auf der Grundlage des Reformvorschlags der Ärzteschaft endlich zu novellieren.
Die Stärken erhalten, die Schwächen beseitigen
Auf Basis der vom 108. Deutschen Ärztetag 2005 in Berlin vorgegebenen Eckpunkte hat die BÄK ein GOÄ-Reformkonzept entwickelt, das aktuell gemeinsam mit Berufsverbänden und Fachgesellschaften realisiert wird. Leitmotiv des Konzepts ist es, die Stärken der GOÄ zu erhalten und die Schwächen zu beseitigen. Ihre Stärken sind die Transparenz der Abrechnung, die leistungsgerechte ärztliche Honorierung und der Schutz des individuellen Patient-Arzt-Verhältnisses in einem integrativen, sektorenübergreifenden Vergütungssystem. Die Schwächen der geltenden GOÄ sind die Veralterung des Gebührenverzeichnisses, das in großem Umfang (insbesondere soweit es die krankenhausspezifischen Leistungen, wie die operativen und interventionellen Abschnitte, betrifft) mehr als 25 Jahre alt ist, die systematischen Brüche zwischen gebührenrechtlichen Anforderungen und Gebührenverzeichnis sowie die Verwerfungen und Bewertungsdisparitäten im Vergütungsgefüge. Das Reformprojekt der Bundes­ärzte­kammer umfasst acht Teilprojekte (siehe Textkasten).
In einem ersten Schritt entwickelt die BÄK ein modernes, neu strukturiertes und bewertetes Gebührenverzeichnis auf dem Stand der medizinischen Wissenschaft. Die Aktualisierung (Teilprojekt 1) und die Neustrukturierung in ablaufbezogene Leistungskomplexe ( aLk) (Teilprojekt 2) des Gebührenverzeichnisses erfolgen in einem Arbeitsgang. Ärztliche Berufsverbände und wissenschaftlich-medizinische Fachgesellschaften haben Vorschläge vorgelegt, die von der BÄK sowie internen und externen Sachverständigen unter gebührenrechtlichen und fachlich-inhaltlichen Aspekten überprüft worden sind, bevor sie den Entscheidungsgremien der BÄK vorgelegt werden. Die Aktualisierungsarbeiten werden für die konservativen GOÄ-Abschnitte voraussichtlich im Sommer 2007 abgeschlossen sein.
Eine Neustrukturierung von Leistungen in ablaufbezogenen Leistungskomplexen findet im Wesentlichen für die operativen und interventionellen GOÄ-Abschnitte statt. Die Neustrukturierung ist ein Kernstück der GOÄ-Novellierung; damit wird der Weg in eine datengestützte Neustrukturierung beschritten, die für die Akzeptanz des Konzepts notwendig ist. Mit der Neustrukturierung im Gebührenverzeichnis wird eine Vereinfachung der Abrechnung und eine Reduzierung von Abrechnungskonflikten erreicht; zugleich werden die gebührenrechtlichen Anforderungen in § 4 Abs. 2 a GOÄ (Zielleistungsprinzip) mit der Struktur des Gebührenverzeichnisses harmonisiert und damit die systematischen Brüche zwischen Gebührenrecht und Gebührenverzeichnis beseitigt. Die Nachteile von fachübergreifenden, diagnose-, krankheitsfall- und behandlungsfallbezogenen Pauschalen ohne direkten Leistungsbezug werden vermieden.
Die ablaufbezogenen Leistungskomplexe sind facharzt- und prozedurenbezogen und sollen Teilleistungen, die regelhaft in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang erbracht werden, zu einer Gesamtleistung bündeln. Die Arbeitsschritte werden auf der Basis eines Testlaufs für drei Musterkapitel (Augenheilkunde, Urologie und Endoprothetik) erprobt. Die Realisierungsschritte sehen folgenden Ablauf vor:
- Identifikation potenzieller ablaufbezogener Leistungskomplexe anhand der GOÄ,
- Zuordnung von OPS-Codes zu GOÄ-Leistungen (Teilprojekt 3),
- Analyse potenzieller OPS-basierter Leistungskomplexe aus Krankenhaustestdaten,
- Validierung OPS-basierter Leistungskomplexe anhand repräsentativer Echtdaten einschließlich Schnitt-Naht-Zeiten und
- Abgleich der GOÄ- und der OPS-basierten Leistungskomplexe.
Die Bewertungsüberprüfung (Teilprojekt 4) nimmt eine zentrale Rolle innerhalb des Gesamtprojekts ein. Die Akzeptanz einer weiterentwickelten GOÄ wird entscheidend von der angemessenen Honorierung der ärztlichen Leistungserbringung abhängen, ohne den Aspekt des fairen Interessenausgleichs und den Schutz des Zahlungspflichtigen vor Überforderung zu vernachlässigen. Wesentlich zur Entwicklung einer Bewertungsmethodik hat die Analyse bestehender Vergütungsmodelle und Systeme im europäischen Ausland beigetragen. Das Bewertungsmodell für die GOÄ wird auf der Basis einer transparenten Methodik und objektivierbarer Daten entwickelt; dabei steht die Leistungsorientierung der ärztlichen Vergütung im Vordergrund, die sich von den kostenbasierten Vergütungsregelungen der GKV abgrenzen muss.
Die einzige Vergütungsregelung mit sektorenübergreifender Struktur durch die Anwendung der GOÄ im Krankenhaus und in der Praxis muss unbedingt erhalten bleiben. So stellt der Erhalt des Privatliquidationsrechts für wahlärztliche Leistungen auf Basis der GOÄ und der Wahlarztkette einen Schwerpunkt des GOÄ-Reformkonzepts dar; damit wird die individuelle Patient-Arzt-Beziehung auch im Krankenhaus, die Transparenz der Abrechnung wahlärztlicher Leistungen sowie die Motivation der Ärzte gesichert; sie gewährleisten Innovationen und leisten einen Beitrag zur Finanzierung der Kliniken. Würde an die Stelle des Liquidationsrechts ein pauschaler Zuschlag zu den DRGs als Vergütung der wahlärztlichen Leistungen treten – wie dies politische Planungen vorsehen –, verlöre die Privatliquidation im Krankenhaus jeden Bezug zur individuellen ärztlichen Verantwortung für die Erbringung wahlärztlicher Leistungen. Deshalb ist es wichtig, die Abrechnung nach GOÄ von der Abrechnung nach DRGs abzugrenzen (Teilprojekt 5). An die Stelle individueller Leistungshonorierung würde im DRG-System zwangsläufig eine pauschale Aufteilung des Zuschlags nach einem vorab festgelegten Verteilungsschlüssel treten. Die Motivation der beteiligten Ärzte würde beeinträchtigt. Ein wesentlicher Finanzierungsbeitrag für das Krankenhaus wäre gefährdet; die Attraktivität der wahlärztlichen Behandlung ginge verloren.
Die BÄK hält die Aufrechterhaltung der Wahlarztkette für unverzichtbar. Die Entscheidung über eine wahlärztliche Behandlung muss sich – einmal getroffen – auf die gesamte wahlärztliche Behandlung im Krankenhaus beziehen. Denn dabei handelt es um eine Teamleistung, an der leitende Krankenhausärzte verschiedener Fachrichtungen verantwortlich zusammen mit ihren ärztlichen Mitarbeitern beteiligt sind.
Für den Erhalt der Privatliquidation im Krankenhaus auf der Grundlage der GOÄ ist die Klärung der Abgrenzung beider Vergütungsregelungen erforderlich (G-DRG einerseits und Privatliquidation wahlärztlicher Leistungen andererseits in einem weiteren Teilprojekt). Dieses Harmonisierungskonzept geht von vier Grundprinzipien aus:
- der Patient darf Kosten nicht doppelt zahlen,
- der Arzt muss für seine ärztliche Leistung entsprechend seiner Gesamtverantwortung bezahlt werden (einschließlich Führung),
- die ärztlichen Mitarbeiter müssen angemessen an den Liquidationen wahlärztlicher Leistungen beteiligt werden und
- das Krankenhaus muss für die Kosten im Zusammenhang mit der wahlärztlichen Behandlung ein Nutzungsentgelt erhalten.
Leitgedanke des Teilprojekts 6 – Qualitätsförderung der Privatmedizin – ist es, die Qualität der ärztlichen Behandlung und der Qualitätssicherungsregelungen sowie spezialgesetzlicher Vorgaben besser als bisher deutlich zu machen und Anreize zu einer besseren Qualität zu setzen. Das Instrument Patienteninformation soll das Programm ergänzen.
Im engen Zusammenhang mit der Qualitätsförderung sind die Systempflege und der Umgang mit Innovationen zu sehen (Teilprojekt 6). Ziel dieses Projekts ist es, den bisherigen zeitnahen Zugang zu Innovationen der Privatbehandlung aufrechtzuerhalten und noch zügiger zu gestalten. Dazu soll die bisherige Methodik der BÄK zur Erarbeitung von Analogbewertungen nach § 6 Abs. 2 GOÄ für die Einbeziehung neuartiger selbstständiger ärztlicher Leistungen zugrunde gelegt werden. Dies bedeutet die Nutzung eines Beschluss- und Beratungsgremiums zur Priorisierung von Analogbewertungen als standardisiertes, transparentes Themenauswahlverfahren, die Erstellung eines Evidenzberichts in Form eines standardisierten, transparenten Bewertungsverfahrens und die Bewertungs-/Preisfindung nach den Vorgaben des § 6 Abs. 2 GOÄ – Analogabgriff gemäß den Bewertungskriterien Art, Kosten und Zeitaufwand.
Unerlässlich ist es, die finanziellen Auswirkungen der Reformvorschläge zu analysieren (Teilprojekt 8). Der Gesamtzeitplan sieht vor, die grundlegenden systematischen Neuerungen in der GOÄ, die Neustrukturierung und die Bewertung anhand von drei Musterkapiteln in Form einer Machbarkeitsstudie bis zum Herbst 2007 zu beurteilen. Parallel dazu laufen die ergänzenden Arbeiten an den anderen Teilprojekten weiter.
Eine neue GOÄ wird voraussichtlich im Frühjahr 2008 vorgelegt werden können. Dipl.-Kfm. Renate Hess, BÄK

Das Konzept
Das GOÄ-Reformprojekt der Bundes­ärzte­kammer umfasst acht Teilprojekte:
1. Aktualisierung des Gebührenverzeichnisses,
2. Neustrukturierung im Gebührenverzeichnis,
3. OPS-Basierung im Gebührenverzeichnis,
4. Bewertungsüberprüfung,
5. Harmonisierungs-/Abgrenzungskonzept DRG/GOÄ,
6. Qualitätsförderung der Privatmedizin,
7. Systempflege/Innovationen,
8. Finanzauswirkungen des Konzepts.
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