ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2007Koronaroperationen ohne Herz-Lungen-Maschine

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Koronaroperationen ohne Herz-Lungen-Maschine

Coronary Revascularization without Extracorporeal Circulation

Dtsch Arztebl 2007; 104(30): A-2127 / B-1880 / C-1816

Hake, Ulrich; Dahm, Manfred; Böning, Andreas; Massoudy, Parwis; Schmitz, Christoph; Tzanova, Irene

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Operationen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) bilden das Standardverfahren zur chirurgischen Koronarrevaskularisation und stellen für Mehrgefäßerkrankungen trotz der Fortschritte in der Stenttherapie weiterhin das Verfahren mit der besten Langzeitüberlebensrate dar. Der bei HLM-Einsatz unvermeidliche Blutkontakt mit Fremdoberflächen löst systemisch-inflammatorische Reaktionen und Organdysfunktionen aus, die entscheidend zu Letalität und Morbidität koronarchirurgischer Eingriffe insbesondere bei älteren Patienten, Diabetikern und Patienten mit eingeschränkter Herz- oder Nierenfunktion oder zerebralen Vorschäden beitragen können. Methoden: Selektive Literaturrecherche in Medline/PubMed bis zurück in das Jahr 1995 mit den Begriffen „OPCAB“, „mortality“, „patency“, „complications“, „renal insufficiency“, „stroke“, „elderly“, „mid term results“. Ergebnisse und Diskussion: Aktuelle Studien weisen auf den klinischen Wert der OPCAB-Chirurgie (OPCAB, „offpump coronary artery bypass“) hinsichtlich Überleben, Komplikationsraten und Kosten bei der Behandlung spezieller Risikogruppen hin. Damit repräsentiert die OPCAB-Chirurgie bereits heute einen wesentlichen Bestandteil einer in Zukunft noch mehr individualisierten, differenziellen Koronarchirurgie. Dtsch Arztebl 2007; 104(30): A 2127–32
Schlüsselwörter: Kardiochirurgie, koronare Herzkrankheit, minimal invasive Therapie, Revaskularisation, OPCAB

Summary
Coronary Revascularization without Extracorporeal Circulation
Introduction: Coronary artery revascularization with the use of extracorporeal circulation (ECC) is the standard surgical treatment of coronary artery disease and remains the treatment of choice for multivessel disease, despite improvements in coronary stenting. Inevitable contact between blood and foreign material surfaces generates a systemic inflammatory response, which is largely responsible for procedure associated mortality and morbidity, especially in older patients, diabetics, and patients with reduced cardiac and renal function, or cerebral disease. Methods: Selective literature search in Medline/PubMed back to 1995 using the key words OPCAB, mortality, patency, complications, renal insufficiency, stroke, elderly, midterm results. Results and discussion: Current studies show the value of off-pump coronary artery bypass (OPCAB) procedures in respect of survival, complication rates and costs in the treatment of patients at risk. OPCAB is now an established part of an increasingly tailored, individualized approach to coronary artery surgery.
Dtsch Arztebl 2007; 104(30): A 2127–32
Key words: cardiac surgery, coronary heart disease, minimally invasive treatment, revascularization, OPCAB


Die direkte Anastomosierung der Brustwandarterie mit dem Koronargefäß markierte den Beginn der modernen Koronarchirurgie. Die Vorteile eines ruhigen und blutfreien Operationsfeldes bei Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) in Kombination mit der kardioplegischen Ruhigstellung des Herzens führten dazu, dass sich die Koronarrevaskularisation mit HLM zum Standardeingriff entwickelte. Derzeit werden in Deutschland jährlich circa 54 000 Koronaroperationen auf einem sehr hohen, den Referenzergebnissen aus den USA entsprechenden Qualitätsniveau mit einer perioperativen Letalität von unter 3 % durchgeführt. Trotz der Fortschritte in der Stenttherapie von Koronarläsionen stellt die operative Koronarrevaskularisation weiterhin für Mehrgefäßerkrankungen das Verfahren mit der höchsten Langzeitüberlebensrate dar (1).
Der beim HLM-Einsatz unvermeidliche Blutkontakt mit Fremdoberflächen löst allerdings eine systemisch-inflammatorische Reaktion aus. Die resultierenden Organdysfunktionen tragen entscheidend zur Letalität und Morbidität koronarchirurgischer Eingriffe bei, wobei ältere Patienten, Diabetiker und Patienten mit eingeschränkter Herz- oder Nierenfunktion oder zerebralen Vorschäden besonders gefährdet sind. In den letzten Jahren ist der Anteil dieser herzchirurgischen Risikopatienten angestiegen und wird weiter zunehmen.
Vor diesem Hintergrund erfolgen seit den 1980er-Jahren Koronarrevaskularisationen auch ohne HLM-Einsatz (OPCAB, „off-pump coronary artery bypass“); in den USA ist dies bei 20 bis 25 % der Koronarrevaskularisationen der Fall. In Deutschland hat das Verfahren mit einem Anteil von etwa 10 % an den koronaren Bypassoperationen im Jahre 2005 noch nicht diesen Stellenwert erreicht. Die Gründe sind vielschichtig: Die Implementierung hängt unter anderem von der persönlichen Überzeugung und Spezialisierung des Chirurgen, der Personalstruktur der Klinik und der Zusammenarbeit zwischen Anästhesisten und Chirurgen ab. Eine besondere Rolle spielt die gezielte Ausbildung angehender und das Training bereits ausgebildeter Herzchirurgen für OPCAB-Operationen. In speziellen Trainingskursen, die den Anforderungen der Richtlinien von „continuing medical education for surgical techniques“ entsprechen, können neben manuellen auch kognitive Inhalte vermittelt werden, um die Chirurgen auf die Herausforderungen der OPCAB-Operation vorzubereiten (e1).
Gegenstand dieser Darstellung ist es, die operationstechnischen Schritte aufzuzeigen und das Verfahren kritisch zu bewerten. Auf die MIDCAB-Chirurgie (MIDCAB, minimally invasive direct coronary artery bypass) zur exklusiven Versorgung der Vorderwandgefäße am schlagenden Herzen wird nicht eingegangen. Zur Wertung in dieser Übersicht wurden große klinische Einzelserien, randomisierte Studien sowie Metaanalysen aus Medline und PubMed bis zum Jahr 1995 berücksichtigt. Die Artikel wurden mit den Begriffen „OPCAB“, „mortality“, „patency“, „complications“, „renal insufficiency“, „stroke“, „elderly“ und „mid term results“ gesucht.
Operationsablauf
Koronarchirurgische Operationen unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine laufen weitgehend standardisiert ab: Nach Zugang zum Herzen über eine mediane Sternotomie und Vollheparinisierung erfolgt der Anschluss der HLM (im Regelfall über die Aorta ascendens und den rechten Vorhof), gefolgt von der Abklemmung der Aorta ascendens, der Ruhigstellung des Herzens durch Kardioplegie und der Anastomosierung von Koronargefäß und Bypassgefäß im Herzstillstand. Während anfangs überwiegend Venenbypässe angelegt wurden, hat sich mittlerweile die linke Brustwandarterie (A. thoracica interna, LITA) zur Versorgung der Vorderwand generell durchgesetzt. Die Verwendung beider Brustwandarterien oder alternativer arterieller Gefäße wird vor allem bei biologisch jüngeren Patienten befürwortet, um die im Langzeitverlauf bei Venenbypässen auftretende Degeneration zu vermeiden.
Die Entscheidung, Operationen am schlagenden Herzen durchzuführen, zieht eine Umorganisation im OP nach sich, die sowohl die Operateure als auch die anästhesiologisch tätigen Kollegen betrifft.

Narkoseführung – Hämodynamiksteuerung
Eine Herausforderung besteht darin, durch Volumensteuerung, Lagerungsmaßnahmen und Medikamentengabe die Hämodynamik zu normalisieren, bevor eine Manipulation am Herzkranzgefäß beginnt. Erst unter stabilen Hämodynamikverhältnissen erfolgt die Exposition der betreffenden Myokardareale, was insbesondere für die Exposition der Seiten- und Hinterwand gilt. Werden diese Vorgaben nicht eingehalten, kann sich die Kreislaufsituation durch die Koronarexposition so verschlechtern, dass ein Pumpversagen eintritt und der Eingriff mit der Herz-Lungen-Maschine weitergeführt werden muss.
Anders als bei Koronaroperationen mit Herz-Lungen-Maschine kann bei OPCAB-Operationen die Blut-beziehungsweise Kerntemperatur nicht über die HLM reguliert werden. Da eine Auskühlung des Patienten die Beatmungszeit verlängert und den Blutverlust signifikant erhöht, sollte die Kerntemperatur über 36,5 °C gehalten werden. Erreicht wird dies durch Lagerung des Patienten auf einer Wärmematte sowie Anlegen einer inflatierbaren Wärmehose und Gabe von warmen Infusionslösungen.
Exposition und Stabilisierung der Zielgefäße
Das Zielgefäß wird in das Blickfeld des Operateurs gebracht und die Anastomosenregion ohne Beeinträchtigung der Pumpfunktion so stabilisiert, dass die Anastomose angelegt werden kann. Der Zugang zum Herzen erfolgt, um alle Koronargebiete zu erreichen, über eine mediane Sternotomie. Nach Eröffnung des Herzbeutels werden die linke, gegebenenfalls auch die rechte Brustwandarterie sowie Segmente der V. saphena magna entnommen. Vor Anlage der Koronaranastomosen erhält der Patient unfraktioniertes Heparin entsprechend der Dosis, die auch vor Anschluss der HLM gegeben wird. Das Heparin wird am Operationsende durch Protamin antagonisiert. Die Revaskularisation beginnt in der Regel mit der Anastomosierung der Arteria thoracica interna an den Ramus interventricularis anterior, dessen Exposition relativ leicht durch Zug an Haltenähten im Perikard gelingt.
Die lokale Ruhigstellung erfolgt mit einem Stabilisator, der entweder über einen Stempel Druck ausübt oder über Saugnäpfe die Anastomosenregion fixiert, während das übrige Herz ungestört weiterschlagen kann (Abbildung 1). Die Koronareröffnung unterbricht die Koronarperfusion, sodass in Abhängigkeit von der Kollateralversorgung eine Myokardischämie in den nachgeschalteten Myokardabschnitten auftreten kann. Brown et al. konnten bei Koronareingriffen ohne Herz-Lungen-Maschine regelmäßig eine regionale Abnahme der systolischen Verkürzung nachweisen, die nach der Koronarokklusion wieder reversibel war (20). Wie stark sich die Myokardischämie entwickelt, hängt von der Stenose beziehungsweise dem Verschlussgrad der betroffenen Koronararterie und der Kollateralversorgung ab. Die Ischämie kann durch das Einführen eines Shunt-Röhrchens in die Koronararterie abgeschwächt werden. Gleichzeitig dichtet der Shunt das Koronargefäß ab, sodass die Anastomose in relativer Blutleere angelegt werden kann und ein Nahtverschluss der Koronararterie verhindert wird (Abbildung 2). Weil Shunts aber das Endothel schädigen können, verzichten verschiedene Arbeitsgruppen auf die Shunteinlage.
Die Anastomosierung der Äste der Herzhinterwand erfordert die Verlagerung des schlagenden Herzens. Dieser als Enukleation bezeichnete Vorgang bringt das Herz schrittweise in eine vertikalisierte Position. Unterstützen kann man die Enukleationsbewegung durch einen an der Herzspitze angebrachten Saugapparat (Grafik). Bei schrittweisem Vorgehen lässt sich auch bei vergrößertem Herzen die Seitenhinterwand ohne Kreislaufbeeinträchtigung gut exponieren. Die Anastomosenanlage wurde bereits beschrieben.

Anlage der proximalen Anastomosen
Nach Komplettierung der distalen Anastomosen zwischen Vene und Koronararterie erfolgt die Anlage der proximalen Venenanastomosen an der partiell ausgeklemmten Aorta ascendens. Bei ausschließlicher Verwendung arterieller Gefäße entfallen zumeist die aortalen Anastomosen, sofern arterioarterielle Y- oder T-förmig ausgebildete Anastomosen zwischen den arteriellen Bypassgefäßen angelegt werden.
Diskussion
Hochrisikopatienten mit Organläsionen haben nach einem Eingriff mit HLM vermehrt Komplikationen. Weil dieses Patientenkollektiv zunehmend größer wird, hat man Konzepte zur Revaskularisation am schlagenden Herzen weiterentwickelt. Dieses mit dem Akronym OPCAB bezeichnete Verfahren wurde wesentlich durch technische Hilfsmittel zur Anastomosenstabilisierung und durch die Entwicklung operativer Verfahrensschritte zur sicheren Exposition jedes Zielgefäßes möglich. Dennoch ist die Akzeptanz des Verfahrens in Deutschland noch relativ gering. Hauptargumente gegen OPCAB waren Zweifel an der Qualität der Anastomosen insbesondere im Hinterwandbereich sowie die Gefahr der unvollständigen Revaskularisation. Von der minimal invasiven OPCAB-Chirurgie ist zu fordern, dass die Ergebnisse so gut sein müssen wie die des als Goldstandard geltenden Koronareingriffs mit der Herz-Lungen-Maschine. Darüber hinaus sollten Patientengruppen definiert werden, bei denen der Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine sogar das perioperative Risiko senkt. Relevante Aspekte sind die Frühsterblichkeit, die Häufigkeit von Organdysfunktionen und auch die Kosten im Vergleich zum konventionellen Verfahren. Daneben müssen die mittel- und langfristigen Ergebnisse betrachtet werden.
Erst in den letzten Jahren hat die OPCAB-Chirurgie das Maß an Standardisierung erreicht, das in der seit Jahrzehnten etablierten Koronarchirurgie mit Herz-Lungen-Maschine selbstverständlich ist. Initial existierte ein Qualitätsunterschied zwischen den Verfahren (2), der aber mit der technischen Weiterentwicklung nicht mehr nachzuweisen ist (3, 7). Es gibt viel Literatur zum Vergleich OPCAB versus On-pump-Chirurgie, jedoch halten nicht alle Publikationen wissenschaftlicher Kritik stand. Die Diskussion greift im Wesentlichen auf randomisierte Untersuchungen und risikoadjustierte Beobachtungsstudien zurück.
Die Indikation zum OPCAB ist besonders dann gegeben, wenn die Verwendung der HLM, wie bei Patienten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz, chronisch obstruktiver Bronchitis, Niereninsuffizienz/Dialysepflicht und hohem biologischen Alter mit erhöhtem perioperativem Risiko verbunden ist (Kasten). Vor allem sollten Patienten mit generalisierter Arteriosklerose von dem Verfahren profitieren, besonders dann, wenn arterielle Bypassgefäße benutzt werden. Die Rationale besteht nicht so sehr in der Erzielung überlegener Langzeitoffenheitsraten durch Verwendung arterieller Bypassgefäße, als vielmehr in der Vermeidung jeglicher Manipulationen an der potenziell atheroembolisch wirkenden Aorta durch die Konfiguration von arterioarteriellen Anastomosen zwischen den Bypassgefäßen.
Der kardiale Status des Patienten und die Morphologie der Koronargefäße beeinflussen die Entscheidung, ob mit der OPCAB-Technik operiert werden soll. Wenn der Patient präoperativ hämodynamisch instabil ist, muss meist rasch die extrakorporale Zirkulation erfolgen. Bei instabiler Angina pectoris, insbesondere bei antero-septaler Ischämie, stellt der OPCAB eine gute Indikation dar, weil die Verwendung der linken A. thoracica interna die unmittelbare Revaskularisation dieses häufig entscheidenden Myokardareals garantiert. Technisch beschränkt sind die Möglichkeiten zur OPCAB-Chirurgie bei tief intramyokardialem oder tief intraepikardialem Gefäßverlauf, beim Anschluss an langstreckig stark verkalkte Zielgefäße und an Koronargefäße mit einem Lumen unter 1 mm.

Frühsterblichkeit
In einer retrospektiven Auswertung einer Patientenkohorte von mehr als 1 900 Patienten erwies sich der HLM-Einsatz als unabhängiger prognostischer Faktor der Frühletalität; in OPCAB-Technik operierte Patienten hatten einen Überlebensvorteil (4, e2). Weitere Studien bestätigen den Effekt besonders bei älteren Patienten (> 75 Jahre), erneuten Operationen, Frauen, Diabetikern, eingeschränkter Pumpleistung (Ejektionsfraktion 30 bis 50 %) und Arteriosklerose der Aorta (5, 6 ,7, 8, e3, e4). Cleveland et al. (9) haben das Zahlenmaterial der amerikanischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie mit mehr als 115 000 konventionellen und 11 000 OPCAB-Operationen risikoadjustiert analysiert und kamen zu ähnlichen Schlussfolgerungen. Neben Studien, die einen signifikanten Überlebensvorteil der OPCAB-Operationen ergaben, findet man zahlreiche Publikationen mit kleineren Patientenzahlen, die auf einen statistisch nicht signifikanten Trend deuten (e5, e6, e7) oder keine Überlegenheit gegenüber Operationen mit HLM dokumentieren (e8, 9, 10). Auch die Arbeit von Khan et al., die eine erniedrigte Offenheitsrate der Bypassgefäße in der OPCAB-Gruppe nach 3 Monaten ermittelte, bestätigte die Sicherheit des Verfahrens perioperativ (24). Das Bild, das sich bei der Betrachtung der Einzelstudien bietet, spiegelt sich auch in den wenigen Metaanalysen wider. Es zeigte sich entweder eine Reduktion der Letalität bei alten Patienten (12) oder des kombinierten Endpunktes aus Letalität, Schlaganfall und Myokardinfarkt (13), ein Trend zu verminderter Letalität (3) oder die Gleichwertigkeit im Vergleich zum konventionellen Vorgehen (8). Allerdings liegen auch Berichte aus den frühen Jahren des OPCAB vor, in denen insbesondere bei Diabetikern eine erhöhte perioperative Morbidität bestand (23).
Bei ohnehin niedriger Letalität der Standardoperationen müssen zur Darstellung eines signifikanten Unterschieds sehr große Fallzahlen analysiert werden. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass es in den 1980er-Jahren der Verdienst der Arbeitsgruppe der Cleveland-Klinik war, mit einem mehr als 10 000 Patienten umfassenden Register nachzuweisen, wie entscheidend die Anlage eines LITA-RIVA-Bypasses (LITA, A. thoracica interna; RIVA, Ramus interventricularis anterior) die Prognose beeinflusst; dieser Nachweis war zuvor mit kleineren Patientenkollektiven nicht gelungen. Der Frage, ob die Revaskularisation am schlagenden Herzen die Qualität der Koronaranastomosen negativ beeinflusst, wurde in verschiedenen Studien nachgegangen. Eine Metaanalyse ergab, dass ein erhöhter Bedarf zur Nachrevaskularisation bei den OPCAB-Patienten bestehen kann (13), sodass im Einzelfall die Reduktion des Operationsrisikos gegen eine möglicherweise erhöhte Bypassverschlussrate abzuwägen ist.
Häufig wird die Kritik geäußert, dass hohe Anforderungen an das operativ-technische Geschick des Chirurgen gestellt werden und die guten Ergebnisse nur einzelnen Institutionen zuzuordnen seien. Unzweifelhaft ist, dass diese Art der Chirurgie eine Neuausrichtung des operativ-anästhesiologischen Vorgehens verlangt, um die Lernkurve zu minimieren. Das rasche Erreichen identischer Ergebnisse auch durch Chirurgen mit kleinem Fallvolumen weist klar darauf hin, dass das Verfahren nicht einzelnen hoch spezialisierten Chirurgen vorbehalten ist (2, e5). Problematisch ist in diesem Zusammenhang immer eine erhebliche Verminderung der Herzauswurfleistung, die eine rasche Konversion zur Operation mit Herz-Lungen-Maschine nötig machen kann. Diese akute Konversion tritt in 1 bis 3 % der Fälle auf und kann bedingt sein durch die lokale Unterbrechung der Koronararterie im Rahmen der Anastomosierung, aber auch durch perioperatives Rechts- oder Linksherzversagen bei Unterschreiten der kritischen Koronarperfusion (14, 25).
Ziel der konventionellen Koronarchirurgie ist die Komplettrevaskularisation: In dieser Hinsicht besteht in erfahrenen Händen nunmehr kein wesentlicher Unterschied zwischen OPCAB und dem konventionellen Vorgehen (14), und auch die total arterielle Revaskularisation ist am schlagenden Herzen mit hervorragenden früh-postoperativen Offenheitsraten realisierbar (e5). Im Einzelfall gilt es dennoch abzuwägen, ob der durch Verzicht auf die HLM zu erzielende Vorteil für den Patienten höher wiegt als die erzwungene Revaskularisation aller Stromgebiete. Entsprechend kann je nach Koronarpathologie im Einzelfall nur das oder die für die Symptomatik verantwortlichen Gefäße revaskularisiert werden, und zwar unter Verzicht auf eine Vollrevaskularisation. Es kann aber auch im Sinne einer Hybrid-Prozedur zuerst der OPCAB mit Revaskularisation des dominanten Zielgebietes durchgeführt werden, gefolgt von der interventionellen Revaskularisation eines weiteren Koronargefäßes.

Schlaganfallhäufigkeit und zerebrale Leistungsfähigkeit
Eine der gefürchtetsten Komplikationen von Koronaroperationen ist das Auftreten zerebraler Defizite. Verschiedene Autoren haben gezeigt, dass der Einsatz der HLM ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten eines Schlaganfalls, insbesondere bei Arteriosklerose der Aorta ascendens, ist und der Verzicht auf die HLM das perioperative Schlaganfallrisiko bei älteren Patienten senkt (5, 9, 22, e7, e14, e15). Entsprechend scheint eine Reduktion des Risikos von etwa 2 % bei konventioneller Operation auf 0,4 % bei Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine möglich (8, 21, 22). Dies ist nachvollziehbar, weil bei der OPCAB-Chirurgie Manipulationen an der Aorta zum Anschluss der Herz-Lungen-Maschine sowie die Aortenabklemmung entfallen und bei einem Venenbypass lediglich eine Ausklemmung der Aorta zur Anastomosierung vorgenommen werden muss. Fällt wie bei total arterieller Revaskularisation die Aortenausklemmung vollständig weg, reduziert dies die Rate zerebraler Komplikationen potenziell weiter.
Untersuchungen der kognitiven Funktion bei älteren Patienten frühpostoperativ (15) oder bei Patienten mit geringem operativem Risiko im späteren postoperativen Verlauf (16) zeigten dagegen im Vergleich zur konventionellen Chirurgie keinen sicheren Vorteil für das Verfahren ohne Herz-Lungen-Maschine.

Niereninsuffizienz
Eine der Erwartungen an die OPCAB-Chirurgie war die Reduktion der Inzidenz des perioperativen Nierenversagens bei präoperativ erhöhten Retentionswerten. In diese Richtung weisende Ergebnisse liegen aus mehreren Einzelstudien vor, Metaanalysen stehen noch aus (3, 9, 12, 13, e9, e10, e11).

Kostenaspekt
In Zeiten knapper Ressourcen gewinnt der ökonomische Aspekt zunehmend an Bedeutung. Untersuchungen aus England, den Niederlanden, Kanada und den USA zeigen, dass die Reduktion von Komplikationen und der Verweildauer auf Intensivstationen, die verminderte Transfusionshäufigkeit und insgesamt niedrigere Personalkosten die Kosten der OPCAB-Chirurgie (17, 18, 22, e9, e12) deutlich senken, insbesondere für ältere Patienten (3, 5, 14, 23, e13).

Mittelfristige Ergebnisse
Die mittelfristigen Ergebnisse (bis zu 5 Jahre post-operativ) zeigen die Gleichwertigkeit der Methode im Hinblick auf Lebensqualität, späte Letalität oder Auftreten von kombinierten kardialen Ereignissen (11, 12, 13, e11). Einige Publikationen ergaben eine möglicherweise erhöhte Rate an weiteren Revaskularisationen im Verlauf (12, 19, 24).
Zusammenfassung
OPCAB-Chirurgie ist ein technisch anspruchsvolles Verfahren im kardiochirurgischen Repertoire einer individualisierten, differenziellen Koronarchirurgie. Besonderer Nutzen scheint für Patienten zu erwachsen, bei denen die HLM und eine Abklemmung der Aorta ein potenzielles Trauma darstellen. Der Erfolg bedarf der richtigen Indikationsstellung, eines neu ausgerichteten anästhesiologischen Konzepts und der korrekten sequenziellen Umsetzung einer chirurgischen Strategie. Ziel ist es keineswegs, ein neuartiges Verfahren jedem Patienten aufzuerlegen, genauso wie es nicht korrekt sein kann, bei Patienten mit erhöhtem Risiko auf dem Einsatz der extrakorporalen Zirkulation zu bestehen.

Ein besonderer Dank gilt allen Mitgliedern der Arbeitsgruppe OPCAB, die durch zahlreiche kritische Anmerkungen und Ergänzungen das Zustandekommen dieser Arbeit ermöglicht haben.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 11.4. 2007


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ulrich Hake
Klinik und Poliklinik für
Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Mainz
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz
E-Mail: hake@mail.uni-mainz.de
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