ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2007Hepatitis B: Viruslast ist entscheidender Parameter für Verlaufsbeurteilung

MEDIZINREPORT

Hepatitis B: Viruslast ist entscheidender Parameter für Verlaufsbeurteilung

Dtsch Arztebl 2007; 104(31-32): A-2177 / B-1926 / C-1861

Arnheim, Katharina

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Partikel des Hepatitis-B-Virus sind Ikosaeder von etwa 42 nm Größe. Die chronische HBV-Infektion gehört zu den häufigsten Virusinfekten weltweit. Foto: Dr. Linda Stannard, UCT/SPL/Agentur Focus
Partikel des Hepatitis-B-Virus sind Ikosaeder von etwa 42 nm Größe. Die chronische HBV-Infektion gehört zu den häufigsten Virusinfekten weltweit. Foto: Dr. Linda Stannard, UCT/SPL/Agentur Focus
Mehrere Studien belegen, dass der HBV-DNA-Spiegel mit Leberhistologie, Inzidenz der Leberzirrhose und des hepatozellulären Karzinoms korreliert.

Die Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) ist weltweit mit rund 400 Millionen chronisch Erkrankten eine der häufigsten Infektionen. In Deutschland sind aktuellen Schätzungen zufolge etwa 500 000 Menschen chronisch mit HBV infiziert; ein Großteil davon – zwischen 40 und 70 Prozent – sind Migranten. Trotz dieser erschreckend hohen Infektionsrate werde die chronische Hepatitis B weiterhin unterschätzt, die Dunkelziffer sei entsprechend hoch, so Prof. Dr. med. Michael P. Manns von der Medizinischen Hochschule Hannover bei einer Veranstaltung zur Hepatitis B in Berlin.
Zirrhose oder HCC bei jedem dritten chronischen Infekt
Damit mehr Patienten vom medizinischen Fortschritt der letzten Jahre profitierten und entsprechend aktuellen Empfehlungen behandelt würden, müssten Hausärzte stärker in die Primärdiagnose der chronischen Hepatitis B eingebunden werden: „Hausärzte sollten bei erhöhten Transaminasen immer auch an die Möglichkeit einer chronischen Hepatitis B denken und dies entsprechend abklären“, forderte der Gastroenterologe.
Der Grund: Die Gefahr für schwere Folgekomplikationen bei einer chronischen HBV-Infektion sei enorm. Rund 30 Prozent der chronisch Infizierten entwickelten eine Leberzirrhose oder ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) und hätten ein deutlich erhöhtes Sterberisiko. Die Gefahr schwerer Lebererkrankungen sei vor allem bei hoher Viruslast im Blut stark gesteigert: Der „kritische“ HBV-DNA-Wert, bei dem eine antivirale Therapie indiziert ist, liege bei 10 000 Kopien pro Milliliter (ml), beziehungsweise 2 000 IU pro ml. Bei niedrigerer Kopienzahl sollten die Patienten alle sechs bis zwölf Monate kontrolliert werden. Patienten mit Leberzirrhose würden bei nachweisbarer HBV-Replikation antiviral behandelt; ansonsten reiche ein Monitoring im Abstand von drei bis sechs Monaten.
Die Viruslast sei außerdem der entscheidende Parameter für die Beurteilung des Therapieerfolgs, betonte Manns. Zusätzlich würden die Transaminasen kontrolliert. Eine Leberbiopsie sei heute zur Verlaufsbeurteilung nicht mehr indiziert, sondern lediglich vor Beginn der Behandlung sinnvoll.
Große Defizite sehen Gastroenterologen nicht nur bei der Diagnose der chronischen HBV-Infektion und der Indikationsstellung zur Therapie, sondern auch beim Monitoring. Die Qualität der Therapieverlaufsbeobachtung ist nach Meinung von Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem (Universitätsklinik Frankfurt/Main) „auch in Deutschland grausam schlecht“. Dabei seien engmaschige Verlaufskontrollen und die Beurteilung des Behandlungserfolgs wichtig, um betroffenen Patienten die optimale Therapie anbieten zu können. Grundsätzlich orientiere man sich heute weg von biochemischen Laborparametern wie den Transaminasewerten hin zur Viruslast.
In mehreren Studien ist belegt worden, dass der HBV-DNA-Spiegel ausgezeichnet mit Leberhistologie, Inzidenz der Leberzirrhose und HCC-Risiko korreliert. So konnte die asiatische Kohortenstudie REVEAL (research, examine, verify, educate, assist, and liberate) mit mehr als 3 500 HBV-positiven Teilnehmern die Korrelation zwischen Viruslast und Langzeitprognose untermauern (Chen et al.; JAMA 2006; 295: 65–73): Patienten mit hoher Viruslast zu Beginn der 13-jährigen Nachbeobachtung hatten ein signifikant höheres Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose oder eines HCC als Patienten mit niedrigem HBV-DNA-Spiegel. „Das Risiko für ein HCC ist relativ niedrig bei Patienten, die unter dem Cut-off-Wert von 10 000 Kopien/ml liegen“, konstatierte Zeuzem.
Auf der Basis dieser und weiterer Studiendaten wird daher eine rasche und nachhaltige Senkung der Viruslast als Therapieziel gefordert. Um dies zu erreichen, sind therapiebegleitende Messungen des HBV-DNA-Spiegels notwendig, die den Arzt dabei unterstützen, eine individuelle Behandlungs-„Roadmap“ zu erstellen. Dabei fungiert die Zahl der Viruskopien als Wegweiser und zeigt an, ob die gewählte Therapie wirksam ist, ob zusätzliche Interventionen indiziert sind oder ob die Behandlung abgebrochen werden sollte. Der neu erarbeitete Behandlungsalgorithmus gilt für alle antiviralen Nukleosid- und Nukleotidanaloga, weniger für die Interferone mit ihrer definierten Therapiedauer über zwölf Monate.
Zwölf Wochen nach Beginn der antiviralen Therapie sollte erstmals das Versagen oder Ansprechen überprüft werden, so der weltweite Konsens. „Doch selbst in den westlichen Industrieländern unterbleibt das auch heute noch bei mehr als 80 Prozent der Patienten“, kritisierte Zeuzem.
Bei Patienten, bei denen nach zwölf Wochen ein Abfall der Viruslast um eine Log-Stufe messbar sei, werde die Therapie weitergeführt. Falle die Abnahme geringer aus, sollten die Compliance überprüft und der Patient gegebenenfalls über die Notwendigkeit der regelmäßigen Einnahme aufgeklärt werden. Bei einem primären Nichtansprechen, zum Beispiel wegen einer früheren antiviralen Behandlung, sei die Behandlung umzustellen, sagte Zeuzem.
Die erneute Messung der Viruslast wird in Woche 24 empfohlen, um zwischen Patienten mit vollständigem Ansprechen (< 300 Kopien pro ml), partiellem Ansprechen (300 bis 10 000 Kopien pro ml) und mangelhaftem Ansprechen (> 10 000 Kopien pro ml) zu differenzieren und die Therapie eventuell optimieren zu können. „Bei kompletten Respondern, die PCR-negativ werden, kann die Therapie mit dem initial gewählten Medikament ohne Bedenken weitergeführt werden“, informierte Zeuzem.
In Abhängigkeit von Patienten-Compliance, genetischer Barriere des Virustatikums, Erfahrung des behandelnden Arztes mit dem Medikament und Erkrankungsstadium können die Intervalle in der weiteren Verlaufskontrolle auf bis zu sechs Monate verlängert werden. Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose sollten dagegen sogar in kürzeren als den üblichen Dreimonatsabständen überprüft werden.
Bei partiellen Respondern, die ein Virustatikum mit niedriger genetischer Barriere und daher hohem Risiko für eine Resistenzentwicklung erhalten, ist die sofortige Add-on-Therapie mit einer zweiten Substanz indiziert, zu der es keine Kreuzresistenz gibt. „Man sollte solche Patienten nicht in eine Resistenz hineinlaufen lassen“, betonte Zeuzem.
Add-on statt Monotherapie bei verminderter Sensibilität
Als „nicht sinnvoll“ bezeichnete der Frankfurter Gastroenterologe dagegen den Switch auf eine Monotherapie mit einer anderen Substanz: Diese Strategie gehe mit einem hohen Resistenzrisiko einher.
Anders sieht es aus bei partiellen Respondern, die initial ein potentes Medikament mit hoher genetischer Barriere erhielten: Bei diesen Patienten kann die Behandlung zunächst – bei regelmäßigen Kontrollen im Abstand von drei Monaten – bis zu einem Jahr fortgesetzt und im Verlauf individuell, je nach Kinetik der Viruslast, entschieden werden, ob eventuell doch eine Add-on-Therapie erforderlich ist.
Bei Patienten mit mangelhafter Response sollte die Therapie frühzeitig nach 24 Wochen mit einem zweiten Medikament komplettiert werden. Dieses individuelle „On-Treatment-Management“ biete die beste Möglichkeit für einen optimalen Behandlungserfolg. „Der Rezeptblock darf nicht das Ende der Arzt-Patienten-Beziehung sein“, so Zeuzems Appell. „Anbehandelte Patienten bedürfen einer adäquaten Betreuung und Begleitung“, betonte der Hepatologe.
Substanzen mit geringerem Risiko für Resistenzen
Vor allem bei hochvirämischen Patienten gebe es mit den älteren Nukleosid-Analoga-Reversetranskriptase-Hemmern erhebliche Resistenzprobleme, berichtete Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Berg von der Charité Berlin: Unter Lamivudin sei bereits im dritten Therapiejahr bei etwa jedem Zweiten eine Resistenz aufgetreten, unter Adefovir stiegen die Resistenzraten ab dem vierten Jahr deutlich. Mit dem im Mai europaweit zugelassenen neuen Nukleosid-Analogon Telbivudin stehe das zweite Medikament mit hoher antiviraler Potenz zur Verfügung, sagte Berg.
Die Zulassung dieses spezifischen Inhibitors der HBV-Polymerase beruht auf den Daten der GLOBE(Global Leadership & Organizational Behavior Effectiveness)-Studie, für die fast 1 400 Patienten mit klinisch kompensierter chronischer Hepatitis B randomisiert einer Therapie mit Telbivudin (600 mg/d) oder Lamivudin (100 mg/d) zugeteilt wurden (Hepatology 2006; 44 [Supplement 1]: 222A: 91).
Die Intent-to-treat-Analyse der GLOBE-Studie nach zwei Jahren mache deutlich, dass Telbivudin signifikant stärker antiviral wirke als das Vergleichspräparat mit niedrigeren Resistenzraten, erläuterte Berg.
Außerdem hätten die Daten erstmals prospektiv belegt, dass die frühe Suppression der HBV-DNA unter die PCR-Nachweisgrenze von weniger als 300 Kopien pro ml prädiktiv für das Therapieergebnis nach zwei Jahren sei. „Diese Daten führten zur Entwicklung des Road-map-Konzepts“, sagte Berg.
Dr. med. Katharina Arnheim
Partikel des Hepatitis-B-Virus sind Ikosaeder von etwa 42 nm Größe. Die chronische HBV-Infektion gehört zu den häufigsten Virusinfekten weltweit. Foto: Dr. Linda Stannard, UCT/SPL/Agentur Focus
HEPATITIS B
Partikel des Hepatitis-B-Virus sind Ikosaeder von etwa 42 nm Größe. Die chronische HBV-Infektion gehört zu den häufigsten Virusinfekten weltweit. Foto: Dr. Linda Stannard, UCT/SPL/Agentur Focus

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema