Gutachten des Sachverständigenrates: Kooperation und Verantwortung

Ein dickes Ding ist das jüngste Gutachten, das Prof. Dr. E. Wille übergab. Es enthält zahlreiche Verbesserungsvorschläge – die umgehend Diskussionen auslösten. Foto: AP

Anfang Juli hat der Sachverständigenrat sein neues Gutachten zum Gesundheitswesen vorgelegt. Vor allem nicht ärztliche Berufe sollen nach dem Willen der Gutachter künftig aufgewertet werden. Doch das stößt nicht überall auf Zustimmung.

Es heißt „Kooperation und Verantwortung“, hat mehr als 900 Seiten und soll einen Beitrag zur Verbesserung des deutschen Gesundheitswesens leisten. Vergangene Woche hat der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen sein neues Gutachten Ulla Schmidt (SPD) übergeben. Dessen Vorschläge sorgten bei der Bundesgesundheitsministerin für Freude: „Die Kompetenzen der nicht ärztlichen Berufsgruppen zum Wohle der Patienten stärker zu nutzen und zu einer besseren Arbeitsteilung zu kommen, findet meine volle Unterstützung.“
Für die Ärzte birgt die Expertise hingegen einiges an Sprengstoff. So sollen sich die Länder nach Meinung des siebenköpfigen Rats unter Leitung des Gesundheitsökonomen Prof. Dr. Eberhard Wille aus der Krankenhausfinanzierung zurückziehen. Fortan sollen sie lediglich sicherstellen, dass eine ausreichende Zahl von Betten zur Verfügung steht und es nicht zu einer Unterversorgung kommt. Zudem soll in den Krankenhäusern schrittweise ein Preiswettbewerb für ausgewählte Leistungen zugelassen werden, die die Kassen speziell für ihre Versicherten einkaufen könnten. Noch umstrittener jedoch sind die Pläne des Sachverständigenrates, die Aufgabenteilung unter den Gesundheitsberufen neu zuzuschneiden. Künftig sollen nicht ärztliche Berufsgruppen vermehrt Aufgaben übernehmen, die bisher in der Verantwortung des Arztes lagen.
Sinnvolle Arbeitsteilung angemahnt
„Es kann nicht sein, dass sich alles im Gesundheitswesen ändert, nur die Berufe seit 100 Jahren nicht“, sagt Ratsmitglied Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey. Aus Sicht der Gutachter ist eine neue Aufgabenverteilung nicht nur aufgrund der fortschreitenden Spezialisierung im Gesundheitswesen, des demografischen Wandels und der Veränderungen des Morbiditätsspektrums geboten. Vielmehr könnten davon alle Gesundheitsberufe profitieren. So ließe sich die Arbeitszufriedenheit durch „sinnvolle Arbeitsteilung“ verbessern. Tätigkeiten würden dann entsprechend des Qualifikationsniveaus erbracht.
Tatsächlich scheint das im schwarz-roten Koalitionsvertrag in einem Nebensatz verankerte Vorhaben, „nicht ärztliche Heilberufe vermehrt in die Versorgungskonzepte einzubeziehen“, langsam Gestalt anzunehmen. In immer neuen Modellprojekten werden patientennahe Gesundheitsdienstleistungen erprobt. Das im Sommer 2005 auf Rügen gestartete und auch im brandenburgischen Lübbenau eingeführte Gemeindeschwester-Projekt AGnES (DÄ 44/2006) wurde Anfang Juli auf drei weitere Modellregionen in Mecklenburg-Vorpommern ausgeweitet. Bereits seit Ende März gibt es dazu auch in Sachsen ein Modellprojekt – mit der Unterstützung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV).
„In Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern beteiligen sich die KVen finanziell an den Gehältern der Gemeindeschwestern“, sagt Dr. Neeltje van den Berg, wissenschaftliche Leiterin des AGnES-Projekts an der Universität Greifswald. Für sie ist das ein klares Zeichen dafür, dass der Beruf der Gemeindeschwester bereits auf dem Weg in die Regelversorgung ist. In Mecklenburg-Vorpommern werde derzeit mit der KV über eine Aufnahme in die Regelversorgung verhandelt, so van den Berg. Avisiert sei dafür das Jahr 2009. Neben den Gemeindeschwestern sind neuartige Gesundheitsberufe auf dem Vormarsch. Erst vor einigen Wochen stellte die Uniklinik Münster ein Modellprojekt vor, bei dem Pfleger Ärzte entlasten, Blut abnehmen und intravenös Medikamente geben sollen.
Dem Sachverständigenrat dürfte es neben einer möglichen Entlastung der Ärzte noch um etwas anderes gehen: Er hofft vor allem auf mehr Wirtschaftlichkeit durch Kooperationen. „Leistungen“, heißt es in dem Gutachten, „sind stets dort zu erbringen, wo dies mit dem jeweils geringsten Ressourceneinsatz bei zumindest gleichbleibender Versorgungsqualität möglich ist.“
Arbeitsteilung in der Pflege
Die Arbeitsteilung biete sich in Arbeitsgebieten an wie der Rehabilitation, der Patientenberatung und -schulung, der Palliativ- und Hospitzversorgung sowie der Früherkennung und auch der Versorgung verwahrloster Kinder. Vor allem im Bereich der Pflege hat der Rat aufgenommen, was Pflegeverbände seit Langem fordern. Zunächst in Modellversuchen soll mehr Verantwortung übertragen werden. Pfleger sollen eigenständig den Pflegebedarf einschätzen und verantworten. Ebenfalls müssten sie im Rahmen von Modellen Pflegehilfsmittel verordnen können.
Derzeit hänge die Versorgung „allein von der ärztlichen Verordnung ab. Dies führt vor allem in ländlichen Gebieten mit geringerer ärztlicher Versorgungsdichte zu Versorgungsbrüchen“, wie es in dem Gutachten heißt. Zeitlich begrenzt sollten Pflegekräfte bei chronisch Kranken auch Arzneimittel verordnen dürfen. Zuständig für die Initialverordnung sollten jedoch weiterhin die Ärzte bleiben.
Die Erprobung der neu zugeschnittenen Aufgabenbereiche und damit die Implementierung neuer Kooperationsformen biete sich vor allem in der integrierten Versorgung (IV) an. In diesem Rahmen hätten die Versicherten in der Regel klar zugewiesene Ansprechpartner wie den Hausarzt. „Beim Zugang zur integrierten Versorgung sowie beim Case-Management können zum Beispiel spezialisierte Pflegekräfte in Kooperation mit Ärzten je nach Anforderungsprofil ebenfalls bestimmte Aufgaben übernehmen“, schreiben die Gutachter.
Zwar sieht man auch bei der Bundesärztekammer (BÄK), dass die IV „viele Chancen“ für Verbesserungen bietet. Der BÄK-Präsident Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe warnt jedoch vor einer „zunehmenden Atomisierung der Versorgungslandschaft“. Kritisch beurteilt auch die BÄK-Vizepräsidentin Dr. med. Cornelia Goesmann den Vorstoß des Sachverständigenrates. Grundsätzlich ist auch sie dafür, den Professionenmix zu überdenken. „In vielen Bereichen könnte das den Ärzten Entlastung bringen“, sagt sie. Darum arbeite die BÄK derzeit an einer Liste „delegierbarer ärztlicher Leistungen“. Im Herbst des Jahres werde man diese vorlegen.
Goesmann will jedoch keine neuen Gemeindeschwestern schulen und einstellen. Sie plädiert dafür, die Medizinischen Fachangestellten in den Arztpraxen weiter zu qualifizieren und zur Entlastung der Ärzte einzusetzen. Andernfalls drohe die Gefahr, dass die Politik langfristig die hausärztliche Versorgung ausdünnen und die Arbeit an nicht ärztliche Gesundheitsberufe übertragen könnte.
Debatten um die Krankenhausfinanzierung
Die heftigsten Reaktionen lösten die Vorschläge der Gutachter zur Krankenhausfinanzierung aus, unter anderem die Anregung, den Kassen schrittweise die gesamte Finanzverantwortung zu übertragen. Darüber stritten die Länder vergangene Woche auf der Gesundheitsministerkonferenz. Bei den unionsgeführten Bundesländern regt sich Widerstand gegen solche Pläne. „Die Einführung von Einkaufsmodellen und ein Preiswettbewerb sind abzulehnen“, zitiert das „Handelsblatt“ aus einer Beschlussvorlage Baden-Württembergs, die von den Ländern Bayern, Saarland, Thüringen, Niedersachsen sowie dem schwarz-rot regierten Sachsen unterstützt wird. Die Unionsländer fürchten eine Aushöhlung ihrer Zuständigkeiten in der Krankenhausplanung. Timo Blöß