ArchivDeutsches Ärzteblatt8/1996Mitteilungen: Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft Keine kurzwirkenden Calcium-Antagonisten bei einem akuten Myokardinfarkt oder bei instabiler Angina pectoris

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Bundes­ärzte­kammer

Mitteilungen: Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft Keine kurzwirkenden Calcium-Antagonisten bei einem akuten Myokardinfarkt oder bei instabiler Angina pectoris

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LNSLNS In den vergangenen Wochen sind Publikationen erschienen, die insbesondere den kurzwirkenden Calcium-Antagonisten eine Zunahme der Letalität durch vermehrtes Auftreten eines Myokardinfarktes (MI) nachsagen. Vor allem in der von Furberg et al. (1) publizierten Studie wird ausgesagt, daß bei mit Nifedipin behandelten Patienten mit koronarer Herzkrankheit die Gesamtmortalität mit zunehmender Nifedipin-Dosis (kurzwirkender Calcium-Antagonist aus der Klasse der Dihydropyridine) steigt. Deutlich wird dieser Effekt bei Anwendung von Tagesdosen > 60 mg. In einer zweiten Studie von Psaty et al. (2) wird die hochdosierte Anwendung von kurzwirkenden Calcium-Antagonisten zur Behandlung der Hypertonie als risikoreich im Hinblick auf vermehrt auftretende Myokardinfarkte gesehen. In beiden Studien wurde das Patientengut der letzten 10 Jahre erneut hinsichtlich der Dosisabhängigkeit ausgewertet.
In den von Furberg (1) und Psaty (2) publizierten Studien wurde nicht-retardiertes Nifedipin verwendet, welches bestimmungsgemäß nicht in Tagesdosen > 60 mg verordnet werden sollte. Tagesdosen < 80 mg Nifedipin führten in der Furberg-Analyse (1) nicht zu einer erhöhten Sterblichkeit. Es ist natürlich nicht auszuschließen, daß bei den Patienten mit höherem Schweregrad des Krankheitsbildes und schlechterem Verlauf die höheren Dosen verordnet wurden. Hinzu kommt, daß in beiden Studien (1, 2) bei den Patientenkollektiven unterschiedliche Indikationen bestanden. Diese beiden Analysen sind vor einer nochmaligen wissenschaftlichen Bewertung "voreilig" über die Presse in die Öffentlichkeit gelangt und haben so zur Verunsicherung gleichermaßen bei Ärzten und Patienten geführt.
Nach den derzeitigen Kenntnissen sind Calcium-Antagonisten wirksame Antihypertensiva und Koronarpharmaka mit einem mittelgradigen antianginösen Effekt, die besonders bei vasospastischer Angina pectoris verabreicht werden können. Bei der Sekundärprävention des Myokardinfarkts ist Verapamil den kurzwirkenden Dihydropyridinen und auch Diltiazem vorzuziehen. In dem Augsburger Herzinfarktregister wurde die Beziehung von Calcium-Ant-agonisten als Entlassungsmedikation zum Langzeitüberleben nach transmuralem Herzinfarkt untersucht. Im Ergebnis zeigte insbesondere die Gruppe der mit Diltiazem behandelten Patienten eine Übersterblichkeit, deren Ursachen jedoch in weiterführenden klinischen Studien zu klären sind (3). Die Wirksamkeit aller Calcium-Antagoni-sten bei Hypertonikern mit gleichzeitig bestehender stabiler Angina pectoris ist bisher bezüglich Morbidität und Mortalität durch prospektive, randomisierte Studien nicht gesichert. Die Therapie mit Verapamil oder Metoprolol führt bei stabiler Angina pectoris zu vergleichbar guten Überlebensraten (4). Die hinlänglich bekannte ungünstige reflektorische Stimulation des sympathischen Nervensystems durch die Dihy-dropyridine (insbesondere Nifedipin) kann die Koronarfunktion, den Myokardstoffwechsel und die Rhythmizität des Herzens nachteilig beeinflussen. Außerdem wurden bei den Dihydropyridinen Thrombozytopenien beobachtet (bei Nifedipin in 0,5 Prozent). Zahlreiche Ärzte verordnen daher entweder retardiertes Nifedipin oder letzteres in Kombination mit ß-Rezeptore-Blockern, um der Aktivierung des sympathischen Systems entgegenzuwirken.
Nifedipin und andere Dihydropyridine sind bei der Hypertonie und der stabilen Angina pectoris angezeigt, bei der instabilen Angina pectoris sind sie im allgemeinen kontraindiziert, ebenso bei einem akuten Myokardinfarkt. In der Sekundärprophylaxe nach einem akuten Myokardinfarkt sind die ß-RezeptorenBlocker, nicht aber die Calcium-Antagonisten, Mittel der ersten Wahl. Liegt neben einem Postinfarktgeschehen eine Herzinsuffizienz vor, sind Calcium-Antagonisten generell zu meiden.
Der nicht indikationsgerechte Einsatz kann zu einer Übersterblichkeit führen!
Die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft rät daher, bei der Verordnung von Nifedipin und anderen kurzwirkenden (nicht-retardierten) Di-hydropyridinen die angegebenen Indikationseinschränkungen strikt zu beachten. Unter diesen Voraussetzungen gibt es zur Zeit keine Veranlassung, Nifedipin und andere Dihydropyridine wegen der publizierten Studien nicht mehr zu verordnen. Diese Zusammenhänge sollten auch den Patienten vermittelt werden, weil eine mangelnde Compliance ihrerseits Komplikationen auslösen könnte, welche dann dem Arzneimittel angelastet werden.


Literatur
1. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV: Nifedipine: Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 92: 1326–1331 (1995)
2. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD et al.: The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA 274: 620–625 (1995)
3. Löwel H, König W, Bolte HD: Neue Daten zur Diskussion um Calciumantagonisten: Sekundärprävention nach Infarkt zweifelhaft. Dt Ärztebl 92: A-1837 (1995)
4. Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E et al.: Effects on cardiovascular end points and psychological variables of metoprolol and verapamil in patients with stable angina pectoris – The angina prognosis study in Stockholm (APSIS). J Am Coll Cardiol 1995, Abstract 313A

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