Patientenverfügungen: Gesetzliche Regelung – pro und kontra

Die Evangelische Kirche und vier Lehrstuhlinhaber für Palliativmedizin beteiligen sich an der Diskussion über Patientenverfügungen. Bieten diese tatsächlich Rechtssicherheit, oder ist die Sicherheit nur vorgetäuscht? Die Meinungen gehen auseinander.

Die Debatte um Patientenverfügungen reißt auch in der Sommerpause nicht ab. Mitte Juli hat sich der Rat der Evangelischen Kirche in Deutschland (EKD) zu Wort gemeldet. Er sandte den Bundestagsabgeordneten Eckpunkte zu, in denen er für eine gesetzliche Regelung von Patientenverfügungen plädierte. Die Lehrstuhlinhaber für Palliativmedizin der Universitäten Aachen, Bonn, Göttingen und Köln* dagegen halten in einer Stellungnahme, die dem Deutschen Ärzteblatt vorliegt, eine Gesetzgebung zur Patientenverfügung für verfrüht und nur bedingt geeignet.
Zurzeit liegen mehrere Gesetzentwürfe zur Patientenverfügung vor. Die Bundestagsabgeordneten Wolfgang Bosbach (CDU), René Röspel (SPD), Josef Winkler (Die Grünen) und Otto Fricke (FDP) vertreten die Ansicht, dass der Abbruch einer lebenserhaltenden Behandlung auch künftig nur bei tödlichen Erkrankungen möglich sein solle, wenn der Betroffene selbst es so gewollt habe oder hätte. Der Entwurf, der von den Abgeordneten Joachim Stünker (SPD), Michael Kauch (FDP), Luc Jochimsen (Die Linke) und Jerzy Montag (Die Grünen) ausgearbeitet wurde, fordert dagegen eine uneingeschränkte Gültigkeit von schriftlichen Patientenverfügungen, auch wenn die Krankheit nicht tödlich verläuft. Die Abgeordneten Wolfgang Zöller (CSU) und Hans Georg Faust (CDU) haben einen Entwurf vorgelegt, der davon ausgeht, dass „Leben und Sterben in ihrer Komplexität nicht normierbar sind und sich pauschalen Kategorien entziehen. Deshalb lässt der Gesetzentwurf Raum für die Betrachtung des Einzelfalls und vermeidet schematische Lösungen“. Eine Begrenzung auf irreversibel tödliche Krankheiten sieht dieser Entwurf nicht vor. Aus der Ärzteschaft erhielten Faust und Zöller Zustimmung. „Wir unterstützen diesen Vorschlag, weil er im Wesentlichen Verfahrensfragen regelt und sich in die Arzt-Patient-Beziehung nicht einmischt“, sagte der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe.
Die vier Lehrstuhlinhaber für Palliativmedizin sind allerdings grundsätzlich der Ansicht, dass in der Diskussion eine durch Regelungen zu erreichende Sicherheit für Patienten und Betreuer vorgetäuscht werde, die in der Praxis nicht gegeben sei. Wenn die Reichweite gar nicht begrenzt werde, bedeute „freie Entfaltung der Persönlichkeit“ eine Selbstbestimmung, die sich bis hin zur Selbstverfügung über das eigene Leben erstrecke, befürchten die Palliativmediziner. Bei einer Reichweitenbegrenzung, zum Beispiel auf die Sterbephase, halten sie es dagegen für unmöglich, eine „sauber hergeleitete ethische und rechtliche Begründung für die Reichweitenausdehnung auf an Demenz Erkrankte oder Wachkomapatienten zu finden“.
Die EKD plädiert dafür, dass auch bei Wachkomapatienten die Möglichkeit bestehen sollte, eine Patientenverfügung, die eine Begrenzung der lebenserhaltenden Maßnahmen auf einen bestimmten Zeitraum vorsieht, als bindend anzusehen. In ihren Eckpunkten empfiehlt die EKD, die Patientenverfügung mit einer Vorsorgevollmacht zu verknüpfen, in der ein Bevollmächtigter benannt wird. Nach dem Entwurf von Zöller und Faust gilt die Patientenverfügung auch nach dem Verlust der Einwilligungsfähigkeit. Allerdings bedürfe die Willensbekundung des Patienten der Auslegung. Fälle, in denen der Betreuer eine Behandlung ablehnt, obwohl der Arzt diese unter Berücksichtigung der Patientenverfügung ausdrücklich befürwortet, müssten in einem gerichtlichen Verfahren überprüft werden. Nach dem Bosbach-Entwurf soll ein beratendes Konsilium aus Arzt, Betreuer, Pflegepersonen und Angehörigen klären, ob ein Behandlungsabbruch in der gegebenen Situation wirklich dem Willen des Betroffenen entsprochen hätte. Falls nach einer Beratung im Konsilium zwischen Arzt und Betreuer verschiedene Ansichten bestehen, soll das Vormundschaftsgericht entscheiden.
Der Stellungnahme der Palliativmediziner zufolge werden alle Lösungen, die für die Ermittlung des mutmaßlichen Willens eines Patienten vorgeschlagen werden, keine endgültige Sicherheit geben können. „Der ermittelte Wille wird – auch im besten aller Fälle – ein mutmaßlicher Wille sein.“ Begriffe wie „Heilung ausgeschlossen“, „unmittelbare Sterbephase“ oder „lebensverlängernde Behandlung“ seien nicht eindeutig definiert und würden auch unter medizinischen Experten unterschiedlich ausgelegt. Der Umgang mit Patientenverfügungen kann nach Auffassung der Palliativmediziner nur unter bestimmten Voraussetzungen gelingen:
Die Grundsätze der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung müssen allen Ärzten bekannt sein. Die Erfahrungen zeigten jedoch, dass dies nur bei einer Minderheit der Ärzte der Fall sei. Die Begriffe passive und indirekte Sterbehilfe müssten in juristischen und medizinischen Texten gestrichen werden. In der Stellungnahme wird empfohlen, an die Stelle von passiver Sterbehilfe den Begriff „Sterben lassen“ oder besser noch „Sterben zulassen“ zu verwenden. Anstelle des Begriffs indirekte Sterbehilfe sollte von „Therapien am Lebensende“ gesprochen werden. Der Begriff aktive Sterbehilfe sollte durch Euthanasie ersetzt werden.
Für den Umgang mit Patienten seien Fähigkeiten und Kompetenzen erforderlich, die sich nicht einfach durch gesetzliche Vorgaben zum Umgang mit dem geäußerten Patientenwillen einstellen werden. Der Erwerb dieser Kompetenzen könne mittel- und langfristig nur durch eine Änderung der Approbationsordnung erreicht werden, indem das Fach Palliativmedizin zum prüfungsrelevanten Pflichtfach im Medizinstudium werde.
Bei Patientenverfügungen handelt es sich um ein Instrument, das für Entscheidungen am Lebensende herangezogen werden soll. Bisher liegen jedoch nach Ansicht der Palliativmediziner nur wenige Forschungsergebnisse vor, inwieweit die Wünsche und Einstellungen der Patienten in den Formulierungen der Patientenverfügungen dargestellt werden. Aus ersten Studien in den USA ging hervor, dass etwa ein Drittel der Patienten, die eine klare Patientenverfügung ausgefüllt hatten, die Frage, ob sie ihrem Arzt doch Entscheidungsfreiheit einräumten, mit Ja beantwortete. In der Regel sei es unklar, ob beziehungsweise inwieweit die Patienten zum Zeitpunkt der Formulierung der Patientenverfügung über alle notwendigen Informationen verfügt haben, um die Tragweite der festgehaltenen Verfügung zu überblicken. Letztendlich sei es also nicht sicher, inwieweit die Patientenverfügung tatsächlich dem mutmaßlichen Patientenwillen entsprechen könne.
Gisela Klinkhammer


*Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik, Zentrum für Palliativmedizin, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Abteilung Palliativmedizin, Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Georg-August-Universität Göttingen
Prof. Dr. med. Lukas Radbruch, Klinik für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Aachen
Prof. Dr. med. Raymond Voltz, Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, Klinikum der Universität zu Köln


Die Stellungnahmen, Gesetzentwürfe und die Grundsätze der BÄK im Internet: www.aerzteblatt.de/plus3307