Kostenerstattung einer Brachytherapie in der Praxis versagt

Bei der ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes Preisrecht. Es gilt auch in Fällen, in denen die Abrechnung einer selbst beschafften Leistung umstritten ist. Dies hat das Bundessozialgericht entschieden.
Im vorliegenden Fall verlangte der Kläger von seiner Krankenkasse, sie solle die Kosten einer Brachytherapie bei einem niedergelassenen Urologen erstatten. Die interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds ist eine neue Behandlungsmethode. Sie wird gesetzlich Krankenversicherten als ambulante Maßnahme jedoch nicht bezahlt, da der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bisher zu keiner positiven Bewertung des Nutzens der Methode gelangt ist. Anhaltspunkte dafür, dass sich die antragsberechtigten Stellen oder der G-BA aus sachfremden beziehungsweise willkürlichen Erwägungen mit der Materie nicht oder nur zögerlich befasst haben, sind nicht ersichtlich. Ein Systemversagen, das einen Erstattungsanspruch zur Folge haben könnte, liegt daher auch nicht vor.
Die gewünschte Behandlung kann allerdings rechtmäßig als ambulante Krankenhausbehandlung nach § 116 b Absatz 2 bis 4 SGB V in Anspruch genommen werden. Der Katalog der hoch spezialisierten Leistungen für Verträge nach § 116 b Absatz 2 SGB V zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern umfasst diese Brachytherapie.
Ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers schied im konkreten Fall auch deshalb aus, weil der niedergelassene Urologe keine rechtswirksame Vergütungsforderung gestellt hatte. Seine Rechnung nennt weder eine im Gebührenverzeichnis aufgeführte Leistung oder eine Bewertung nach § 5 GOÄ noch eine Analogbewertung nach § 6 Absatz 2 GOÄ. Berechnet wurde lediglich ein Pauschalpreis. (Urteil vom 27. März 2007, Az.: B 1 KR 25/06 R) RA Barbara Berner