ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2007Interview mit Prof. Dr. med. Dr. phil. Martin Härter, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg: „Es geht um die Veränderung einer hierarchischen Beziehung“

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Interview mit Prof. Dr. med. Dr. phil. Martin Härter, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg: „Es geht um die Veränderung einer hierarchischen Beziehung“

Dtsch Arztebl 2007; 104(34-35): A-2320 / B-2053 / C-1985

Merten, Martina; Bühring., Petra

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Fotos: Georg J. Lopata „Ein Problem ist, dass sich die Ärzte bisher noch zu wenig mit dem Thema Patientenbeteiligung identifizieren können.“
Fotos: Georg J. Lopata
„Ein Problem ist, dass sich die Ärzte bisher noch zu wenig mit dem Thema Patientenbeteiligung identifizieren können.“
Der Frontmann des „Patient als Partner“-Förderschwerpunkts über Probleme der gemeinsamen Entscheidungsfindung, Berührungsängste vieler Ärzte und Patienteninformationen in anderen Ländern

In zehn bundesweiten Projekten der Fachbereiche Innere Medizin und Allgemeinmedizin, Neurologie und Psychiatrie erprobten Ärzte und Wissenschaftler von 2001 bis 2005, wie eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient aussehen könnte. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) förderte diese Modellprojekte mit circa drei Millionen Euro. Da in allen Projekten des Förderschwerpunkts der Nutzen des „Shared Decision-Making“ nachgewiesen werden konnte, hat das BMG bis Sommer dieses Jahres weitere 300 000 Euro zur Verfügung gestellt. Das Geld ist in vier Transferprojekte an den Universitäten Jena, Heidelberg, Freiburg und Hamburg geflossen. Wissenschaftler und Kliniker – unter ihnen Prof. Dr. med. Dr. phil. Martin Härter vom Universitätsklinikum Freiburg – haben die Ergebnisse der Modellprojekte in die klinische Praxis umgesetzt (siehe DÄ 2004; 101[17]: A 1140/DÄ 2005; 102[22]: A 1560/DÄ 2007; 104[21]: A 1483–7).

Herr Prof. Härter, die Zusammenarbeit von Arzt und Patient wurde vor einigen Jahren noch als „zartes Pflänzchen“ bezeichnet. Ist daraus inzwischen eine Pflanze geworden?
Härter: Das war ein sehr schönes Bild. Ich glaube, es ist inzwischen mehr als ein zartes Pflänzchen. Der Förderschwerpunkt war sicher ein wichtiger Anlass und auch ein Motor für die Weiterentwicklung der Patientenbeteiligung. Aber es ist auch parallel in den letzten fünf, sechs Jahren sehr viel passiert, denken Sie zum Beispiel an die Gesetzgebung und die daraus resultierende Patientenbeteiligung im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss oder die Förderung der unabhängigen Patientenberatung und Selbsthilfe sowie die Ernennung einer Patientenbeauftragten.
Ob die Umsetzung in den Praxen und Kliniken schon so fortgeschritten ist, wie wir uns das wünschen – daran habe ich noch Zweifel. Denn der Förderschwerpunkt und die daraus hervorgegangenen Transferprojekte konnten nur regional begrenzt ansetzen.

Wie sind Sie bei den Transferprojekten vorgegangen?
Härter: In den drei Transferprojekten in Jena, Freiburg und Hamburg lag der Schwerpunkt auf der Aus- und Fortbildung von Studierenden und Ärzten, in Hamburg auf überregionaler Patientenschulung. Unser Fokus lag in erster Linie auf der Entwicklung eines Curriculums und Seminarprogramms für die Universitäten, denn wir wollen ja letztlich die Medizinstudierenden erreichen. Wir haben unter anderem bundesweit mehr als 100 Lehrbeauftragte an Universitäten unterrichtet. In diesen Train-the-Trainer-Seminaren haben wir Lehrfilme zur partizipativen Entscheidungsfindung gezeigt und unsere Präsentations- und Seminarmaterialien zum Einsatz gebracht. Wir und die Heidelberger Kollegen wurden als Trainer angefragt, den entsprechenden Link fanden Interessierte auf unserer Homepage. Als das Angebot besser bekannt war, sind unterschiedliche Institutionen auf uns und die anderen Transferprojekte zugekommen.

Gibt es schon Ergebnisse der Transferprojekte?
Härter: Die Aus- und Fortbildungsmaßnahmen des Heidelberger und Freiburger Projekts werden derzeit evaluiert. Wir wollten von den Ärzten wissen, wie sie das Training bewerten. Und wir wollten wissen – das war eine Idee der Heidelberger Kollegen –, wer solche Fortbildungen in Anspruch nimmt. In ein bis zwei Monaten wissen wir mehr, dann wird der Abschlussbericht vorgelegt. Auch die anderen Arbeitsgruppen haben ihre Projekte abgeschlossen.

Hand aufs Herz: Trotz des bisherigen Engagements aller Beteiligten scheint noch viel Arbeit erforderlich zu sein, bis eine gemeinsame Entscheidungsfindung in der Fläche umgesetzt ist...
„Nach den Trainings ist die Kommunikation zwischen Arzt und Patient deutlich besser geworden.“
„Nach den Trainings ist die Kommunikation zwischen Arzt und Patient deutlich besser geworden.“
Härter: Ein Problem ist, dass sich bisher noch zu wenige Ärzte mit dem Thema identifizieren können. So war auch der Zulauf der Ärzteschaft zu unseren jährlichen Fachtagungen immer sehr begrenzt. Viele finden das Thema interessant, kommen deshalb aber nicht unbedingt auf eine Tagung. Sich richtig dafür einzusetzen und dafür etwas zu tun, das wollen und können bislang nur wenige.

Liegt es daran, dass viele Ärzte das Thema „Kommunikation Arzt-Patient, gemeinsame Entscheidungsfindung“ als „weiches Thema“ abtun?
Härter: Viele Ärzte sind der Überzeugung, dass das Gespräch zwischen ihnen und den Patienten ohnehin schon gut verläuft. Wobei wir gesehen haben, dass das bei Weitem nicht der Fall ist. Wir haben zum Beispiel in unserem damaligen Modellprojekt ärztliche Konsultationen aufzeichnen lassen, weil es uns interessiert hat, wie hoch der Grad der Patientenbeteiligung wirklich ist. Wir stellten fest, dass Ärzte ihre Patienten bislang wenig in medizinische Entscheidungen einbeziehen. Da war es für uns beruhigend zu sagen: „Gut, da lohnt sich ein Training.“ Wir haben gesehen, dass die Arzt-Patienten-Kommunikation nach den Trainings deutlich besser geworden ist. Für Ärzte ist ein solches Training nicht ganz einfach, denn das Gesprächsmodell erfordert, einen Rollenwechsel zu vollziehen. Patient und Arzt sind gleichberechtigte Partner. Als Arzt muss ich mehr erklären, ich muss möglicherweise mehr Zeit investieren, ich muss mehr darüber erfahren, was für den Patienten bei der Entscheidung wichtig ist.

Sind vielen Ärzten ihre Defizite also nicht bewusst?
Härter: Das kann man so sagen. Das merkt man bei den Trainings, es gab häufig „Aha-Effekte“. Ärzte, die in die Trainings kommen, wechselten sich ab in den Rollen „Patient“ und „Arzt“. Dabei konnte man sehr schön sehen, wie gut den Einzelnen eine positive Arzt-Patient-Kommunikation gelingt. Das ist natürlich eine Auseinandersetzung, die man als Profi, wenn man zehn oder 20 Jahre im Geschäft ist, nicht so ohne Weiteres macht. Das kann ich gut nachvollziehen. Ärzte müssen diese Vorgehensweise neu lernen. Der Rollenwechsel der Ärzte hin zu einer partnerschaftlichen Beziehung mit ihren Patienten ist nicht ohne – es geht um die Veränderung einer hierarchischen Beziehung.

Haben Ärzte Angst vor einem gut
informierten Patienten?
Härter: Eine Sorge der Ärzte ist es sicherlich, zu viel diskutieren zu müssen, zu viel über Informationen zu sprechen, die sie zum Teil für un- sinnig halten oder deren Authentizität und Güte sie nur schwer einschätzen können. Aber ich glaube auch, dass Ärzte nicht umhinkommen, sich mit dem Thema auseinanderzusetzen. Denn Patienten werden spezifische Informationen immer mehr nutzen.

Eine Sorge vieler Ärzte ist sicherlich auch die fehlende Zeit für lange Gespräche...
Härter: Die Zeit ist die Hauptsorge. Wobei wir in unserer Studie
zur hausärztlichen Depressionsbehandlung gesehen haben, dass man nicht mehr Zeit braucht. Wir haben unsere Ärzte zum Beispiel aufzeichnen lassen, wie lange sie für die Gespräche gebraucht haben. Das haben wir vor dem Training und danach gemacht. Die notwendigen Konsultationszeiten waren identisch. Denn Ärzte lernen in unseren Trainings, ihr Gespräch anders zu strukturieren. Allein der Satz „heute geht es darum, dass wir eine Entscheidung bezüglich Ihrer Erkrankung treffen“ spart Zeit. Man fokussiert das Gespräch stärker. Bei nicht trainierten Ärzten vergeht sehr viel Zeit im Gespräch für Dinge, die für die Entscheidungsfindung nicht so relevant sind. Wenn man diesen Zeitraum abkürzt, gewinnt man mehr Zeit, um zu sagen: „Jetzt geht es mir um Informationen, die Sie für eine ausgewogene Entscheidung brauchen, dazu würde ich Ihnen gern die
unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten erläutern, die wir haben.“ Oder: „Ich würde gern mit Ihnen die Vor- und Nachteile beziehungsweise die Risiken der Therapiemöglichkeiten besprechen.“ Anschließend sollte der Patient zu Wort kommen, denn oftmals hat er Rückfragen, möchte über Sorgen, eigene Erfahrungen und Erwartungen sprechen, bevor es zu einer Entscheidung kommt.
Ich glaube, allein dieses Gesprächsgerüst, eine logische Abfolge von Gesprächsschritten bis zur gemeinsamen Entscheidung, war für die Ärzte sehr wichtig. Wenn man dies internalisiert hat, dann hat man auch ein besseres Gespür dafür, wie viel Zeit man braucht.

Will der Patient überhaupt an Entscheidungen beteiligt sein? Sehnt er sich nicht ab und an nach dem paternalistischen Arztverhalten von früher?
Härter: Im Grunde geht es
bei jedem Arzt-Patient-Gespräch doch zunächst darum, dass der Arzt mit dem Patienten abspricht, wie weit er daran beteiligt werden möchte. Es gibt viele Patienten, die sagen: „Ich bin mir da unsicher, ich vertraue Ihnen, machen Sie es.“ Dann ist dies auch partizipativ, weil vorher die Rollen klar definiert wurden. Im Grunde fordert das Modell, den Patienten zunächst zu fragen, was er will.

Wenn der Arzt ihn lässt.
Härter: Richtig. Die meisten Patienten, etwa zwei Drittel, wollen gemeinsam entscheiden, einige wollen ganz allein entscheiden, andere überlassen die Entscheidung lieber dem Arzt.
Wie wollen Sie eine flächendeckende Umsetzung erreichen, insbesondere nach Auslaufen der Fördergelder Ende Oktober?
„Die Selbstverwaltung sollte sich um den Transfer in die Breite kümmern.“
„Die Selbstverwaltung sollte sich um den Transfer in die Breite kümmern.“
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Härter: Das ist die kritischste Frage. Es war immer ein Projekt, das sehr von der Eigeninitiative der Beteiligten gelebt hat. Denn wir alle fanden dieses Thema so spannend, sinnvoll und notwendig, dass wir
alle viel Eigeninitiative hineingesteckt haben.

Haben Sie denn Ideen, wie es weiterlaufen könnte?
Härter: Es geht um die Frage,
ob wir eine Finanzierung zimmern können, die so etwas wie eine
Geschäftsstelle für einen Förderschwerpunkt ermöglicht. Diese könnte sich beispielsweise um die weitere Betreuung der Projekte, um eine Internetseite, um Werbung und Ankündigungen für Trainings, um die Organisation von Fachtagungen sowie die Begleitung von neuen Projekten kümmern. Aber im Moment, nein, da haben wir noch keine Finanzierung hierfür. Wir sagen natürlich auch: „Liebe Ärzteschaft, vor allem liebe Kollegen in der Selbstverwaltung, ihr seid jetzt aufgefordert, euch um den weiteren Transfer in die Breite zu kümmern.“

Das haben Sie schon vor drei Jahren gefordert. Damals riefen Sie die
Kassenärztlichen Vereinigungen und die Ärztekammern zu mehr Engagement auf. Glauben Sie noch immer, dass diese in der Lage sind, die Ergebnisse der Pilotprojekte in der Fläche umzusetzen?
Härter: Ich befürchte, nein. Natürlich gibt es Bemühungen, beispielsweise der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Bundes­ärzte­kammer, das Thema Patientenbeteiligung mehr in den Mittelpunkt zu stellen. Innerhalb der KBV gibt es eine Stabsstelle Patienteninformation, die sich bei wichtigen Entscheidungen um die Einbindung von Patienteninteressen kümmert. Aber das ist nicht das, was wir meinen, wenn wir an Transfer denken oder an Trainings, also an Veränderungen vor Ort durch Fortbildungsangebote oder Seminarangebote für das Medizinstudium. Dazu braucht man Partner, die es vor Ort anbieten können.

Wie funktioniert Patienteninformation im Ausland? Sie sagten einmal, Deutschland hinke dem internationalen Trend hinterher.
Härter: Hier muss man differenzieren. Hinterherhinken tun wir nur bei der Entwicklung spezifischer Patienteninformationen und medizinischer Entscheidungshilfen. Da sind die USA, Kanada, Australien und Großbritannien weiter. Diese Länder sind primär den Weg über die Entwicklung von Patienteninformationen gegangen. Es gibt hierzu sehr viele Materialien, zum Beispiel in den USA einen umfangreichen Katalog zu allen in der Medizin relevanten Themen und Indikationen. Organisationen kaufen dieses Material und bieten es den jeweiligen Partnern, mit denen sie Verträge schließen, an. Es gibt auch einen Trend, virtuelle Systeme und indikationsbezogene Dialogsysteme für Patienten am Computer umzusetzen. Es gibt darüber hinaus sehr ausgereifte Coaching-Konzepte zu chronischen Erkrankungen, also Telefonservice-Konzepte zum Beispiel über spezifische Callcenter.
Weiter ist Deutschland allerdings bei den Trainings. Hier gibt es international nur wenige Gruppen, die sich mit der Entwicklung und dem Transfer von Aus- und Fortbildungsmaßnahmen für Ärzte beschäftigt haben.

Trotz all der Bemühungen in Deutschland – Umfragen zufolge sehen sich Patienten noch immer nicht im Mittelpunkt des Geschehens. Warum?
Härter: Auf der Makroebene ist es anders als auf der Mikroebene – also in der Praxis, in der Klinik. Das sind zwei Welten. Wir sprachen davon, dass auf der politischen Ebene bereits viel passiert ist. Aber ich glaube, Patientenbeteiligung ist noch nicht ausreichend an der Basis angekommen.
Das Gespräch führten
Martina Merten und Petra Bühring.

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