ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2007Lebertransplantation: Eine faire Chance für jeden

POLITIK

Lebertransplantation: Eine faire Chance für jeden

Dtsch Arztebl 2007; 104(34-35): A-2324 / B-2056 / C-1988

Schmidt, Hartmut

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LNSLNS Das seit Dezember gültige Allokationsverfahren durch Eurotransplant birgt das Risiko, die individuelle Dringlichkeit der wartenden Patienten nicht gerecht abzubilden.

Am 16. Dezember 2006 hat Eurotransplant (ET) das neue MELD-basierte Leberallokationssystem eingeführt (DÄ, Heft 48/2006). Es ersetzt das seit Juli 2000 praktizierte Allokationssystem, dessen Selektion der Patienten hauptsächlich auf der Wartezeit und dem Child-Turcotte-Pugh(CTP)-Score basiert. Dieser beinhaltet Daten zu Bilirubin, Albumin, der Gerinnung (INR- beziehungsweise Quickwert) sowie die Schweregrade für Enzephalopathie und Aszites.
Die aktive Leberwarteliste bei Eurotransplant belief sich Ende Dezember 1999 auf 593 im Vergleich zu 2 319 Personen Ende 2006. Dem steht aber ein Anstieg der postmortalen Spenden von 1 132 auf lediglich 1 427 im selben Zeitraum gegenüber. Die zunehmende Anzahl von Patienten führte zwischenzeitlich zu deutlich verlängerten Wartezeiten und damit einhergehend zu einer erhöhten Sterblichkeit. Allein 2006 verstarben in Deutschland 346 Patienten auf der Lebertransplantationswarteliste und im Zeitraum vom 26. Juli 2000 bis zum 29. Januar 2007 insgesamt 1 921. Diese Zahlen beinhalten nicht die zusätzlich von der Warteliste genommenen Patienten, deren Gesundheitszustand sich infolge der inakzeptablen Wartezeit verschlechterte und die nicht mehr transplantabel waren.
Ebenso bildet die Klassifizierung der Transplantationsnotwendigkeit in die Kategorien T2 bis T4 die Dringlichkeit der einzelnen Patienten auf der Warteliste nicht mehr ausreichend ab. Wichtig war es, ein Zuteilungsverfahren zu entwickeln, das den Schweregrad der jeweiligen Lebererkrankung besser reflektierte, um denjenigen Patienten Organe anzubieten, die am dringlichsten eins benötigen.
Der MELD-Score steht für „Model for Endstage Liver Disease“ und wurde erstmalig im Februar 2002 durch das United Network for Organ Sharing (UNOS) für die Leberallokation eingeführt, einer Schwestergesellschaft zu Eurotransplant in den USA. Dieser MELD-Score errechnet sich durch die drei objektiven Laborparameter INR-Wert, Bilirubin und Kreatinin im Serum:
MELD-Score = 10 {0.957 Ln(Serumkreatinin) + 0.378 Ln(Bilirubin ges.) + 1.12 Ln(INR) + 0.643}.
Die berechneten Scores liegen zwischen sechs und 40; je höher der Wert, desto höher die Wahrscheinlichkeit, binnen drei Monaten ohne Transplantation zu sterben. Mit diesem neuen Verfahren werden Patienten, die eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, auf der Leberwarteliste zu sterben, eher für eine Lebertransplantation zugeteilt.
„Standardausnahmen“
Neben diesem berechneten MELD-Score gibt es einige Patienten, die nicht ausreichend in dieser Zuteilung berücksichtigt werden. Um auch diesen eine faire Chance anzubieten, rechtzeitig lebertransplantiert zu werden, wurden „Standardausnahmen“ eingeführt. Dies sind in Deutschland das hepatozelluläre Karzinom, nicht metastasierte Hepatoblastome, polyzystische Lebererkrankungen, primäre Hyperoxalurie Typ I, das „small for size syndrome“ nach Lebertransplantation, Mukoviszidose, familiäre Amyloidpolyneuropathie, hepatopulmonales Syndrom, Harnstoffzyklusdefekte sowie das cholangiozelluläre Karzinom.
Zusätzlich gibt es Situationen, die man gegebenenfalls auch mit Standardausnahmen nicht erfassen kann. Diese werden als „Nichtstandardausnahmen“ definiert, sie wurden jedoch in Deutschland bisher von der Bundes­ärzte­kammer nicht verabschiedet.
Dieses neue Allokationsverfahren ist bedeutend komplexer und bedarf deshalb einer entsprechenden Expertise, um den individuellen und aktuellen Gesundheitszustand der Patienten bezüglich des MELD-Scores abzubilden. Es birgt die Gefahr, dass Patienten zum Erreichen einer erhöhten Dringlichkeit (zum Beispiel diuretisch als auch vonseiten der Gerinnungssubstitution) künftig präoperativ weniger optimal vorbereitet werden könnten – auch wenn es vermutlich dann nur temporär zum Erreichen eines höheren Scores geschähe. Transplantationen bei Patienten mit MELD-Scores bis circa 30 mögen noch ausreichende Erfolge nach der Lebertransplantation erwarten lassen, bei Leberzuteilungen durch ET bei noch höheren Scores jedoch könnte dies eine gewisse Negativauswahl von Kandidaten bedeuten.
Inwieweit diese Änderung der Allokation für die Leber in Anlehnung an die USA auch auf deutsche Verhältnisse sinnvoll übertragbar ist, wird sich zeigen. Infolge der Organknappheit ist ein transparentes Allokationssystem wünschenswert. Das neue Verfahren wird engmaschig ausgewertet und im Bedarfsfall modifiziert werden.
Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt
Transplantationsbeauftragter des
Universitätsklinikums Münster

Literatur
1. Yu AS, Ahmed A, Keeffe EB: Liver transplantation: evolving patient selection criteria. Can J Gastroenterol 2001; 15(11): 729–38.
2. Wiesner RH et al.: MELD and PELD: application of survival models to liver allocation. Liver Transpl 2001; 7(7): 567–80.
3. Kamath PS et al.: A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33(2): 464–70.


www.klinikum.uni-muenster.de/ organspende/bedarf/wartelistenundvermittlung/index.php
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