ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2007Allgemeinmedizin im praktischen Jahr: Begeisterte Studenten – zurückhaltende Umsetzung

THEMEN DER ZEIT

Allgemeinmedizin im praktischen Jahr: Begeisterte Studenten – zurückhaltende Umsetzung

Dtsch Arztebl 2007; 104(34-35): A-2333 / B-2064 / C-1996

Baum, Erika; Schmittdiel, Lothar; Simmenroth-Nayda, Anne; Träder, Jens-Martin

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Foto: LAIF Abteilung Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Universität Marburg (Prof. Dr. med. Baum) Praxis für Innere und Allgemeinmedizin, Kardinal-Wendel- Straße, München (Dr. med. Schmittdiel) Abteilung für Allgemeinmedizin, Universität Göttingen (Dr. med. Simmenroth- Nayda) Universität zu Lübeck, Lehrauftrag für Allgemeinmedizin (Prof. Dr. med. Träder)
Foto: LAIF
Abteilung Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Universität Marburg (Prof. Dr. med. Baum) Praxis für Innere und Allgemeinmedizin, Kardinal-Wendel- Straße, München (Dr. med. Schmittdiel) Abteilung für Allgemeinmedizin, Universität Göttingen (Dr. med. Simmenroth- Nayda) Universität zu Lübeck, Lehrauftrag für Allgemeinmedizin (Prof. Dr. med. Träder)
Die Allgemeinmedizin ist bei Studierenden ein beliebtes Fach im praktischen Jahr. Die Plätze reichen jedoch vielfach nicht aus.

Seit dem Sommersemester 2006 können Medizinstudierende gemäß der neuen Approbationsordnung für Ärzte (ÄAppO) ein Tertial des praktischen Jahres (PJ) in einer allgemeinmedizinischen Lehrpraxis absolvieren (1). Neben den Pflichttertialen in Innerer Medizin und Chirurgie muss jeder Studierende ein Wahlfach belegen, das nach der ÄAppO „in der Allgemeinmedizin oder einem der übrigen (. . .) klinisch-praktischen Fachgebiete“ absolviert werden soll. Der Allgemeinmedizin kommt somit nach dem Willen des Gesetzgebers ein besonderer Stellenwert im Fächerkanon zu.
Der besondere Vorteil eines PJ-Tertials in der Allgemeinmedizin liegt in der Eins-zu-eins-Betreuung in der Hausarztpraxis. Studierende sind für einen Zeitraum von fast vier Monaten ausschließlich einem oder maximal zwei Lehrärzten zugeteilt. In dieser Zeit baut sich eine viel engere Beziehung auf als auf einer Station im Krankenhaus. Damit ist auch die Betreuung intensiver, denn der erfahrene Hausarzt kann besser auf die individuellen Stärken, aber auch auf die Wissenslücken der Studierenden eingehen. Verantwortliches und eigenständiges Handeln unter Aufsicht ist – im Gegensatz zur Situation in vielen Krankenhäusern – täglich gegeben.
Ein weiterer Pluspunkt besteht darin, dass es in der allgemeinmedizinischen Praxis innerhalb kurzer Zeit zu wiederholten Patientenkontakten kommt. Studierende haben das Ergebnis ihrer Tätigkeit, aber auch die Wirkung der eigenen Persönlichkeit vor Augen. Diese Erfahrung wurde von den Studierenden, die das PJ Allgemeinmedizin bereits absolviert haben, als besonders wertvoll hervorgehoben. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) als wissenschaftliche Vereinigung und der Hausärzteverband als politische Vertretung der Berufsgruppe haben sich im Vorfeld der Einführung zu den notwendigen Rahmenbedingungen geäußert: Sie fordern eine angemessene finanzielle Aufwandsentschädigung für den Lehrarzt. Während immer mehr Lehrkrankenhäuser PJler zum „Nulltarif“ aufnehmen, ist eine gute didaktische Begleitung in Hausarztpraxen ohne eine zusätzliche Vergütung nicht möglich. Denn der Aufwand ist vergleichsweise hoch. So muss zum Beispiel dem PJ-Studenten ein zusätzlicher Raum für Konsultationen zur Verfügung gestellt werden.
Darüber hinaus ist eine ständige Präsenz und Supervision durch den Lehrarzt (Facharztstandard) erforderlich, denn der Patient verlässt nach der Konsultation die Praxis, und die Arbeit des Studierenden kann nicht, wie im Krankenhaus, zu einem späteren Zeitpunkt überprüft werden. Fehler wären nur durch Telefonkontakt oder Wiedereinbestellung korrigierbar. Der Lehrarzt muss also ständig die Handlungen des Studierenden begleiten. Auch die an vielen Universitäten geforderte Präsenz des Lehrarztes beim Abschlussexamen ist sehr zeitaufwendig.
Aufwand für den Lehrarzt
Eine weitere Schwierigkeit liegt in der Abrechnung: Leistungen, die der Studierende selbstständig erbracht hat, können nur abgerechnet werden, wenn sie zu den delegierbare Leistungen zählen – also zu den Tätigkeiten, die in der Regel Medi- zinische Fachangestellte erbringen. Ansonsten ist immer die Anwesenheit und Zusammenarbeit mit dem Lehrarzt erforderlich. Darüber muss sich der Hausarzt im Klaren sein, denn es ist darauf zu achten, dass Studierende nicht für Tätigkeiten von Medizinischen Fachangestellten „missbraucht“ werden.
Zudem hat der Lehrarzt mit finanziellen Einbußen zu rechnen, weil er weniger Patienten pro Zeiteinheit behandeln kann. Die Nachbesprechungen der Fälle und die gemeinsame Bearbeitung eines Logbuchs nehmen zusätzliche Zeit in Anspruch. Nach bisherigen Erfahrungen kommt es so zu etwa ein bis eineinhalb Stunden Mehrarbeit täglich. Zu Beginn des PJ sicherlich noch mehr. Vernünftig kalkuliert kostet das PJ-Tertial für einen Studierenden mindestens 2 400 Euro. Das sind etwa 30 Euro je Arbeitstag und entspricht den Zuwendungen der Bundesländer, die Universitäten für die Lehre im PJ erhalten.
Die Tätigkeit als Lehrarzt verlangt außerdem eine entsprechende didaktische Qualifizierung und die Supervision durch eine universitäre Abteilung oder einen Lehrbereich für Allgemeinmedizin. Die Gesellschaft der Hochschullehrer für Allgemeinmedizin und die DEGAM haben mittlerweile ein Qualifizierungsprogramm für PJ-Praxen gestartet und einen gemeinsamen Lernzielkatalog entwickelt. Das Qualifizierungsprogramm findet in überregionalen sowie regionalen Kursen an verschiedenen Hochschulstandorten statt. Auch an einzelnen Universitäten gibt es solche Fortbildungsangebote.
Zögerliche Umsetzung
Wie wird das PJ in der Hausarztpraxis nun umgesetzt, nachdem seit einem Jahr die ÄAppO bis zum Abschlussexamen umgesetzt ist? Eine Anfrage an die Vertreter der Allgemeinmedizin aller medizinischen Fakultäten ergab Folgendes:
- An fünf Standorten gibt es bisher keine konkreten Planungen zum PJ Allgemeinmedizin. Als Gründe dafür wurden vor allem mangelnde finanzielle Zuwendungen für diesen Ausbildungsabschnitt genannt.
- An 17 Universitäten wurden bereits ein oder mehrere Tertiale in Hausarztpraxen abgeschlossen, wobei die Rahmenbedingungen sehr unterschiedlich waren.
- Mehr als 90 Studierende haben bereits ein PJ in der Allgemeinmedizin absolviert.
Zwei Fakultäten antworteten auf die Anfrage nicht. An den übrigen Universitäten laufen entweder noch die Planungen oder das PJ Allgemeinmedizin wird zwar schon angeboten, bisher hat aber noch kein PJler ein Tertial abgeschlossen. Vor allem in Abhängigkeit von der finanziellen und personellen Ausstattung fanden die Unterweisung und Supervision der Lehrpraxen sowie begleitende Unterrichtsveranstaltungen oder Fallbesprechungen statt.
Ganz überwiegend ist die Anzahl der allgemeinmedizinischen PJ-Plätze an den Fakultäten gering – in erster Linie aus finanziellen Gründen. Vor allem bei einem gut strukturierten Begleitprogramm übersteigt die Nachfrage das Angebot um ein Vielfaches, sodass dann um die Plätze gelost wird. Teilweise wird auch wegen der geringen Zahl der finanzierten Plätze bewusst darauf verzichtet, das Angebot publik zu machen. Dass bislang rund 90 Studierende ein PJ-Tertial in einer Allgemeinarztpraxis absolviert haben, ist angesichts des Potenzials als gering einzustufen.
Die Rückmeldungen der Studierenden sind unterdessen positiv (2, 3, 4). Auch die Lehrärzte sind trotz der hohen zeitlichen Belastung zufrieden mit dieser neuen Unterrichtsmöglichkeit. Diese engagierten Hausärzte teilen ihr Wissen und ihre Erfahrung gern mit künftigen Kollegen und empfinden die intensive Begleitung als wertvolle Erfahrung für alle Beteiligten – einschließlich der Patienten und des Praxisteams.
Das PJ-Tertial in der Allgemeinarztpraxis hat einen ganz besonderen Wert. Die Studierenden sammeln intensive und vielfältige praktische Erfahrungen im Umgang mit Patienten in allen Krankheitsstadien. Sie erhalten einen Einblick in ein breites Spektrum der Medizin, werden mit allen häufigen Krankheitsbildern und multimorbiden Patienten konfrontiert. Die PJler lernen viele Aspekte des ärztlichen Handelns kennen. Dazu zählen neben der fachlichen Tätigkeit die Koordination der Versorgung, mehrmonatige Verlaufsbeobachtungen, die Einbeziehung der familiären und sozialen Umgebung, die Kommunikation als Basis für die Arzt-Patient-Beziehung und das Arbeiten im Team. Die Studierenden erleben einen Zugewinn an Selbstständigkeit und lernen die ständige Reflexion des eigenen Handelns. Sie befinden sich über einen längeren Zeitraum – unter Supervision – kontinuierlich in der Rolle des Arztes und praktizieren sowohl den Umgang mit Patientenwünschen als auch den wirtschaftlichen Einsatz von Ressourcen.
Forderung nach einem Pflichtquartal
Der Ausbildung im Fach Allgemeinmedizin kommt also eine besondere Bedeutung zu. Entsprechend kommt die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz im „Bericht zur Qualifizierung für das Gebiet Allgemeinmedizin“ (5) zu folgender Empfehlung: Das PJ soll in Quartale aufgeteilt werden. Neben den Fächern Innere Medizin und Chirurgie soll auch die Allgemeinmedizin ein Pflichtfach sein. Das vierte Quartal ist für ein Wahlfach bestimmt. Die Realität ist von dem Ziel eines Pflichtquartals „PJ in der Allgemeinarztpraxis“ noch weit entfernt. Zurzeit kommt nur ein geringer Teil der Studierenden in den Genuss dieses wertvollen Lehrangebots. Bedauerlicherweise hat sich auch der 110. Deutsche Ärztetag der Forderung nach einem Pflichtquartal nicht angeschlossen. Doch die Universitäten werden Farbe bekennen müssen: Welche Ressourcen wollen die Fachbereiche für die allgemeinmedizinische Ausbildung bereitstellen? Die Mittel wären gut für die Gesellschaft und den auszubildenden Arzt investiert, wie die bisherigen Erfahrungen zeigen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(3435): A 2333–4

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Erika Baum
Abteilung Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Universität Marburg
Robert-Koch Straße 5
35033 Marburg
E-Mail: Baum064092007@t-online.de


Weitere Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3407
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1.
Approbationsordnung für Ärzte vom 27.6.2002. Bundesgesetzblatt 2002, Teil 1; 44: 2405–35.
2.
Joist T, Klein S: Junior-Doktor in der Hausarztpraxis. Dtsch Arztebl 2007; 104: A 903–4. VOLLTEXT
3.
Pingel N: Praktisches Jahr in der Hausarztpraxis – ein Erfahrungsbericht. Forum Allgemeinmedizin 2007; 5: 7–8. http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/aktuell/Forum_Allgemeinmedizin-nr.5.pdf
4.
Koetter T, Träder JM: Praktisches Jahr in der Allgemeinmedizin – Chancen für eine Patientenorientierte Ausbildung im Medizinstudium. Z Allg Med 2007; 83: 9–11.
5.
Beschluss der 78. Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder vom 1.7.2005, TOP 9.1: Bericht zur Qualifizierung für das Gebiet Allgemeinmedizin. http://www.gmkonline.de/?&nav=beschluesse_78&id=78_09.01
1. Approbationsordnung für Ärzte vom 27.6.2002. Bundesgesetzblatt 2002, Teil 1; 44: 2405–35.
2. Joist T, Klein S: Junior-Doktor in der Hausarztpraxis. Dtsch Arztebl 2007; 104: A 903–4. VOLLTEXT
3. Pingel N: Praktisches Jahr in der Hausarztpraxis – ein Erfahrungsbericht. Forum Allgemeinmedizin 2007; 5: 7–8. http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/aktuell/Forum_Allgemeinmedizin-nr.5.pdf
4. Koetter T, Träder JM: Praktisches Jahr in der Allgemeinmedizin – Chancen für eine Patientenorientierte Ausbildung im Medizinstudium. Z Allg Med 2007; 83: 9–11.
5.Beschluss der 78. Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder vom 1.7.2005, TOP 9.1: Bericht zur Qualifizierung für das Gebiet Allgemeinmedizin. http://www.gmkonline.de/?&nav=beschluesse_78&id=78_09.01

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