ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2007Langerhans-Zellhistiozytose des Erwachsenen – eine interdisziplinäre Herausforderung

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Langerhans-Zellhistiozytose des Erwachsenen – eine interdisziplinäre Herausforderung

Langerhans Cell Histiocytosis in Adults – an Interdisciplinary Challenge

Dtsch Arztebl 2007; 104(34-35): A-2347 / B-2078 / C-2010

Fichter, Joachim; Doberauer, Claus; Seegenschmiedt, Heinrich

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die Langerhans-Zellhistiozytose (LCH) ist charakterisiert durch ätiologisch unbekannte Infiltrate mit Histiozyten, Lymphozyten und Eosinophilen.
Methoden: Selektive Literaturaufarbeitung und Berücksichtigung von Leitlinien zur Therapie bei Erwachsenen. Ergebnisse und Diskussion: Bei Kindern ist ein disseminierter Befall mit Beteiligung von Leber, Milz, Knochenmark und Lungen häufig. Im Gegensatz dazu tritt bei Erwachsenen die isolierte pulmonale Manifestation am häufigsten auf, die nahezu ausschließlich Raucher betrifft, gefolgt von ossärer und kutaner Beteiligung. Für eine klinische Stadieneinteilung wird die Einzelorganerkrankung von der Mehrorganerkrankung unterschieden. Aufgrund des potenziell generalisierten Befalls sollte die Diagnostik die am häufigsten betroffenen Organsysteme einschließen, insbesondere hinsichtlich einer pulmonalen, ossären und kutanen Manifestation der Erkrankung. Spontanremissionen, besonders bei pulmonalem Befall, sind häufig, daher sollte eine Steroidtherapie nur bei einer symptomatischen nodulären Form erwogen werden. Bei unilokulären ossären Läsionen steht die Lokaltherapie/Radiotherapie an erster Stelle. Bei polyostotischem Befall, insbesondere bei Beteiligung der Wirbelsäule mit drohender Myelonkompression oder Befall von Schädelknochen mit intrakranieller Tumorausdehnung sowie bei Multisystembefall steht die systemische Therapie im Vordergrund, obwohl gesicherte Studien zur Therapie bei Erwachsenen fehlen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(34-35): A 2347–53
Schlüsselwörter: Langerhans-Zellhistiozytose, Diagnosestellung, Differenzialdiagnose, Therapiekonzept, systemische Therapie
Summary
Langerhans Cell Histiocytosis in Adults – an Interdisciplinary Challenge
Introduction: Langerhans cell histiocytosis (LCH) is characterized by proliferation of histiocytes, lymphocytes and eosinophiles, of unknown etiology. Methods: Selective review of literature and of treatment guidelines for adults. Results and discussion: Whereas generalized involvement of liver, spleen, bone marrow and lungs are common in children, the predominant feature in adults is isolated pulmonary involvement, which affects almost exclusively smokers. Bone and skin manifestations are less common. Single organ disease is distinguished from disease with multi-organ involvement. Because of the risk of a generalized disease, investigation should focus on those organs most commonly affected, such as lungs, bones and skin. Where there is lung involvement, spontaneous remission is common, hence glucocorticoid therapy should be restricted to patients with symptomatic nodular disease. In unilocular osseous lesions, local therapy/radio therapy is preferable. Systemic treatment is indicated where there are multiple bony lesions. They can affect the lumbar spine and carry a risk of cord compression, involve the cranial bone with intracranial progression, or occur in multisystemic disease. However, the quality of the available evidence for treatment in adults is poor.
Dtsch Arztebl 2007; 104(34-35): A 2347–53
Key words: Langerhans cell histiocytosis, diagnosis, differential diagnosis, treatment, systemic treatment


Die Langerhans-Zellhistiozytose (LCH) ist eine seltene Erkrankung, die am häufigsten bei Kindern zwischen 1 und 15 Jahren auftritt. Kinder erkranken meist mit einem disseminierten Befall innerer Organe und des ZNS. Dies wird bei Erwachsenen in der Regel nicht beobachtet; bei ihnen ist ein isolierter pulmonaler Befall am häufigsten. Jedoch können auch viele andere Organe einzeln oder kombiniert erkranken (Kasuistik). Bei Erwachsenen sind die Therapiemöglichkeiten sehr begrenzt, weil im Gegensatz zur Erkrankung bei Kindern keine kontrollierten Therapiestudien vorliegen (Kasten). Diese Übersichtsarbeit auf der Basis von Leitlinien und einer selektiven Literaturaufarbeitung widmet sich daher speziell dem aktuellen Wissen über Klinik, Diagnostik und interdisziplinärer Therapie der LCH beim Erwachsenen.
Unter dem Begriff LCH werden Krankheitsbilder zusammengefasst, die gekennzeichnet sind durch eine bisher ätiologisch unbekannte lokale oder generalisierte Proliferation von Histiozyten, die zu den differenzierten Zellen aus der Monozyten-Makrophagen-Reihe gehören. Bei Erwachsenen konnte eine isolierte pulmonale LCH mit polyklonaler Proliferation von Histiozyten von einer zweiten Form mit monoklonaler Proliferation von Histiozyten abgegrenzt werden (1, 2, 3).
Historische Bezeichnungen für die LCH sind Histiozytosis X, Morbus Abt-Letterer-Siwe, Morbus Hand-Schüller-Christian sowie eosinophiles Granulom. Diese Begriffe sind heute obsolet, weil für den Verlauf der Erkrankung entscheidend ist, ob ein Organsystem oder mehrere Organe beteiligt und ob dabei Risikoorgane betroffen sind. Als Risikoorgane haben sich bei Kindern Leber, Milz, Knochenmark und Lungen herausgestellt. Bei Erwachsenen ist eine isolierte Lungenbeteiligung die häufigste Form, wohingegen dies im Kindesalter nur selten vorkommt.
Bei der Einzelorganerkrankung wird die unilokuläre, zum Beispiel ein monostotischer Knochenbefall, von der multilokulären Erkrankung, beispielsweise mit multiplen Knochenherden, unterschieden. Bei der Mehrorganerkrankung differenziert man noch zwischen einem disseminierten Befall mit oder ohne Funktionsstörung (4). Am häufigsten betrifft die LCH bei Erwachsenen Lungen, Skelett und Haut, aber auch endokrinologische Störungen, wie zum Beispiel ein Diabetes insipidus, treten relativ häufig auf.
Epidemiologie
Die LCH ist eine seltene Erkrankung, jedoch werden Inzidenz und Prävalenz unterschätzt, weil symptomarme Formen möglich sind und spontane Remissionen vorkommen (5). Mehr als 50 % der Erkrankungen treten bis zum 10. Lebensjahr und 75 % bis zum 30. Lebensjahr auf. Ein Hinweis zur Inzidenz ergibt sich aus einer pathohistologischen Untersuchung bei interstitiellen Lungenerkrankungen. Colby et al. (6) fanden innerhalb von 6 Jahren 15 Patienten mit LCH im Vergleich zu 274 Patienten mit Sarkoidose. Danach kann die Inzidenz bei Erwachsenen auf mindestens 10 bis 15 pro 1 000 000 pro Jahr geschätzt werden. Aufgrund der geringen Inzidenz der Erkrankung beruhen die klinischen Angaben meist auf retrospektiven Daten, die über viele Jahre gesammelt wurden.
Frauen sind häufiger betroffen als Männer (7). Vassallo (3) fand bei Patienten mit alleiniger pulmonaler LCH ebenfalls einen erhöhten Anteil an Frauen. Islinger et al. (8) stellten einen höheren Anteil an Männern bei Patienten mit vornehmlich ossärer LCH fest. Das durchschnittliche Alter der Erkrankten liegt zwischen 29 und 38 Jahren (3, 8). Diese Unterschiede lassen sich durch die unterschiedliche Altersspanne der verschiedenen Studien erklären. An der LCH erkranken nahezu ausschließlich Kaukasier (9).
Immunologie und Pathomorphologie
Langerhans-Zellen (LH-Zellen) gehören zum Netzwerk der dendritischen Zellen, sie stammen von Stammzellen des Knochenmarks ab und präsentieren Antigene. Zytokine, einschließlich Granulozyten-Makrophagenkolonie-stimulierender Faktor (GM-CSF) und Tumor-Nekrose-Faktor (TNF), spielen eine zentrale Rolle bei der Differenzierung der LH-Zellen in verschiedene Subtypen. Ein Merkmal, das eine eindeutige Identifikation der LCH ermöglicht, sind Birbeck-Granula, die im Elektronenmikroskop als fünfschichtige, stäbchenförmige intrazelluläre Strukturen erscheinen und wahrscheinlich eine antigenpräsentierende Funktion haben. Langerin (CD207), ein für Langerhans-Zellen spezifisches Lektin, (10) induziert die Bildung der Birbeck-Granula. Proben können auch mit Anti-Langerin markiert werden. Ein weiteres Merkmal ist die Expression vom CD1a-Antigen an der Oberfläche der histiozytären Zellen (Abbildung 1). Die Akkumulation von LCH-Zellen neben Lymphozyten und eosinophilen Granulozyten ist ein zentrales histopathologisches Merkmal der LCH.
Klinik
Das häufigste Symptom war in einer Studie bei 66 % der Patienten eine Belastungs- beziehungsweise Ruhedyspnoe (11). Als zweithäufigstes Symptom wurde Husten mit und ohne Auswurf angegeben. Außerdem berichteten die Patienten über Müdigkeit, Gewichtsabnahme, allgemeine Schwäche, Juckreiz, Nachtschweiß, Gedächtnisstörungen, vermehrten Durst, Übelkeit und Fieber. 14,7 % der Patienten mit pulmonaler LCH waren asymptomatisch (3). Es ist bekannt, dass Patienten mit pulmonaler LCH häufig initial symptomarm sind (9, 12), allerdings gibt es auch einen akuten Beginn mit Fieber, Dyspnoe, Husten und Gewichtsverlust (6, 9, 13).
Typische Symptome bei ossärer Beteiligung sind ein lokalisierter Knochenschmerz, der unter Belastung aber auch als Nachtschmerz auftreten kann, und ein oft schmerzfreier Weichteiltumor über dem befallenen Knochenbezirk. Läsionen im Schädel und an den Rippen sind meist asymptomatisch, wohingegen bei Röhrenknochen durch vermehrte Belastung und Umbauvorgänge häufiger belastungsabhängige Schmerzen bestehen. Nur selten gibt es eine Überwärmung oder Rötung, was eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zur Osteomyelitis oder zu malignen Tumoren ermöglichen kann. Bei Wirbelsäulenläsionen können selten neurologische Ausfallserscheinungen am Krankheitsbeginn bestehen. Im Bereich der Röhrenknochen und der Rippen sind Spontanfrakturen möglich.
Diagnostik
Aufgrund des potenziell generalisierten Befalls sollten immer eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung, insbesondere eine Inspektion von Haut und sichtbaren Schleimhäuten, erfolgen. Ferner sollten Blutbild, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, Kreatinin, Natrium, Kalium, Calcium, Glutamatoxalacetat-Transaminase (GOT), Glutamatpyruvat-Transaminase (GPT), Gammaglutamyl-Transpeptidase (gGT), alkalische Phosphatase (AP), Bilirubin und Urinstatus erhoben werden. Sonografie von Hals mit Schilddrüse sowie von Abdomen und Pelvis, Röntgen von Thorax, Schädel, Wirbelsäule, Becken und der langen Röhrenknochen sind weitere durchzuführende Untersuchungen. Bei Hinweisen auf pathologische Befunde sollten eine Computertomografie des Thorax in hochauflösender Technik sowie eine Kernspintomografie des Schädels und der Wirbelsäule erfolgen.
Da ein Knochenbefall typischerweise mit Osteolysen einhergeht, reicht ein Skelettszintigramm allein nicht zur Diagnostik aus. Mit der Somatostatinrezeptorszintigrafie (14) scheint es möglich, aktive Krankheitsherde darzustellen. Weitere Untersuchungen richten sich nach Beschwerdebild und Hinweisen aus der Basisdiagnostik. Es wird zwischen aktiver Erkrankung mit den Kategorien Regression, stabiler Krankheit und Progression sowie nicht aktiver Erkrankung unterschieden. Auf die Besonderheiten von Organbeteiligungen wird im Folgenden eingegangen.
Pneumologie
Obwohl die pulmonale LCH zu den interstitiellen Lungenkrankheiten gezählt wird, handelt es sich zunächst um eine Erkrankung der Bronchiolen mit einer variablen Ausdehnung in das Lungeninterstitium. Röntgenologisch sind meist beide Lungen symmetrisch befallen. Typischerweise besteht eine Aussparung der kostophrenischen Winkel. Meist handelt es sich um noduläre Herde mit unscharfer Begrenzung. Weiterhin findet man retikuläre Veränderungen mit Einschmelzungen, die sich teilweise als scharf begrenzte Ringstrukturen mit diffuser Verteilung darstellen. Die pulmonale LCH kann mit der hochauflösenden Computertomografie die charakteristischen Zeichen mit unregelmäßig begrenzten, häufig konfluierenden zystischen Veränderungen nachweisen (Abbildung 2) (4). Differenzialdiagnostisch kann es sich bei Frauen um eine Lymphangioleiomyomatose (LAM) handeln, bei der die Zysten aber dünnwandiger und gleichmäßiger verteilt sind.
Der Gasaustausch ist eingeschränkt; dies kann durch eine Erniedrigung des CO-Transferfaktors beziehungsweise des Krogh-Faktors mit hoher Empfindlichkeit nachgewiesen werden. Atemmechanisch kann es zu einem obstruktiven Muster, teils auch mit Überblähung kommen. Zusätzlich kann eine restriktive Komponente auftreten. Eine bronchoalveolären Lavage, die mit > 4 % CD1-positiven Zellen einhergeht, kann die Diagnosesicherung der pulmonalen LCH unterstützen (4, 13, 15, 16). Die bioptische Treffsicherheit durch die Bronchoskopie bei der pulmonalen LCH ist gering, weil es sich meist um lokalisierte und disseminiert gelegene Herde handelt. Daher ist die diagnostische Methode der Wahl die videothorakoskopische Entnahme von Lungengewebe.
Orthopädie
Radiologisch werden unspezifische solitäre Osteolysen diagnostiziert. Je nach Stadium und Aktivität der Erkrankung reicht das Spektrum von gut begrenzten Osteolysen mit Sklerosesaum bis hin zu mottenfraßartigen Destruktionen mit Arrosion oder Zerstörung der Kompakta. Am Schädel gibt es oft scharf begrenzte rundliche Osteolysen mit unterschiedlichem Durchmesser („punched-out lesions“). Mehrere Herde können konfluieren und das Bild von Knochensequestern zwischen den Herden erzeugen. Die meisten Herde am Röhrenknochen liegen diaphysär, nur selten meta- oder epiphysär. Bei einer kompletten Durchsetzung des Markraumes entsteht das Bild der spongiösen Osteopenie. Bei aktiven Läsionen zeigen sich häufig zwiebelschalenartige Periostreaktionen. An der Wirbelsäule ist meist der Wirbelkörper befallen, doch auch eine Ausbreitung auf Wirbelbogen und -fortsätze ist möglich. Bei ausgedehntem Befall sintert der Wirbelkörper, und es zeigt sich das klassische Bild der Vertebra plana.
Zur differenzialdiagnostischen Abklärung ist eine Biopsie des Herdes notwendig. Abzugrenzen sind am Röhrenknochen solitäre Knochenzysten oder maligne Prozesse, bei jungen Patienten das Ewing- und Osteosarkom oder chondrogene Tumoren sowie entzündliche Veränderungen. MRT oder CT sind selten für die Differenzialdiagnose geeignet, geben aber wichtige Informationen über Ausdehnung und Weichteilbeteiligung. Der szintigrafische Befund hängt von der Aktivität der Herde ab und reicht von einer fehlenden Aufnahme bei ausschließlich lytischen, inaktiven Herden bis hin zur deutlichen Mehrspeicherung bei aktiven Prozessen, vor allem im Randbereich.
Kieferchirurgie
Die häufigsten klinischen Symptome der LCH im Kieferbereich sind unklare Schmerzen und Schwellungen (17). Der Befall der Gingiva kann klinisch eine ausgeprägte Parodontitis marginalis vortäuschen (Abbildung 3). Der Gingivalsaum ist dabei typischerweise deutlich gerötet, hyperplastisch und zeigt häufig eine Ulzeration im Bereich der Gingivalpapillen. Bei fortgeschrittenen Läsionen können sich Zähne lockern oder ausfallen (18). Werden solche Zähne wegen hochgradiger Lockerung schließlich extrahiert und die eigentliche Ursache nicht erkannt, ist das Nichtabheilen der Extraktionswunden geradezu pathognomonisch.
Dermatologie
Das klinische Erscheinungsbild der mukokutanen LCH ist sehr variabel. Die akut verlaufende LCH ist durch disseminierte, häufig hämorrhagisch und hämorrhagisch nekrotisierende Papeln und Plaques gekennzeichnet. Bei chronischem Verlauf können die Läsionen durch Xanthomisation eine gelbbraune bis gelbe Färbung annehmen. Prädilektionsstellen der juckenden und schmerzenden Läsionen sind die behaarte Kopfhaut, die intertriginösen Areale, die seborrhoischen Hautareale sowie die Mund- und seltener die Genitalschleimhaut. Die schuppig erosiven Läsionen der Kopfhaut erinnern an ein seborrhoisches Ekzem und die ulzerierenden Plaques im Inguinalbereich an eine Intertrigo. Bei therapieresistentem Kopfekzem und Intertrigo muss daher eine LCH mittels Biopsie ausgeschlossen werden.
Therapie und Prognose
Die Therapie der LCH bei Erwachsenen hängt von der Klassifikation und dem Krankheitsstatus ab (Tabelle 1 und 2). Einflussfaktoren für eine schlechtere Prognose sind ein höheres Lebensalter, das Ausmaß des Organbefalls sowie der Grad der Dysfunktion der betroffenen Organe (3). Nach Nezelof et al. (19) besteht eine Korrelation zwischen der Anzahl der befallenen Organe und der Letalität. Da der Verlauf der LCH nicht absehbar ist – mit Progression oder spontaner Remission muss gerechnet werden – ist eine prognostische Einschätzung schwierig.
Die Prognose bezüglich der Lebenserwartung ist bei erwachsenen Patienten mit pulmonaler LCH nach 15 Jahren um etwa 40 % niedriger als in der Normalbevölkerung (3). Dies ist insbesondere auf eine sich potenziell entwickelnde respiratorische Insuffizienz zurückzuführen. Als diagnostische Prädiktoren für eine schlechte Prognose wurden eine bronchiale Obstruktion, Hyperinflation und ein eingeschränkter Transferfaktor identifiziert. In dieser Studie (3) war eine zusätzliche extrapulmonale Beteiligung nicht prognostisch ungünstig. Bei einer pulmonalen LCH gibt es keine evidenzbasierten Daten, die für eine Corticoidtherapie sprechen. Ein möglicher Therapienutzen bei symptomatischen Patienten und potenziell unerwünschten Wirkungen dieser Therapie sind daher streng abzuwägen, weil immer wieder Spontanremissionen vorkommen. Tazi (20) empfiehlt eine Steroidtherapie bei symptomatischer nodulärer Form der pulmonalen LCH.
Die orthopädisch chirurgische Therapie richtet sich nach Lokalisation und Ausdehnung der Läsion. Bei monostotischen Läsionen steht die Lokaltherapie an erster Stelle. In nicht frakturgefährdete, schmerzhafte Herde kann lokal ein Corticoid instilliert werden; die Rezidivrate beträgt 3 bis 10 % (Evidenzniveau IIb) (21). Bei Frakturgefahr sollte der Herd ausgeräumt werden, üblicherweise in Kombination mit einer Spongiosaplastik (21). Lokalrezidive treten dann in der Regel nicht auf (Evidenzniveau IIb). Die Indikation zur Bestrahlung besteht bei drohenden neurologischen Ausfällen und hohem Operationsrisiko, zum Beispiel bei Affektion des N. opticus. Die Dosierung sollte zwischen 16 und 30 Gy liegen. Die Strahlentherapie, als alleinige Therapie oder in Kombination mit anderen Therapien, erreicht bei uni- oder multilokulärer ossärer Manifestation ohne Befall anderer Organe eine lokale Kontrolle in bis zu 96 % der Fälle (Evidenzniveau IIb) (12, 13, 19). Bei polyostotischem Befall, insbesondere bei Beteiligung der Wirbelsäule mit drohender Myelonkompression oder Befall von Schädelknochen mit intrakranieller Tumorausdehnung, sowie bei Multisystembefall steht die systemische Therapie im Vordergrund.
Durch den Einsatz immunsuppressiver Substanzen soll eine aktive Erkrankung zurückgedrängt, eine Reaktivierung vermieden und Spätschäden an den Organen vorgebeugt werden. Dabei kommen in Hinblick auf den variablen Krankheitsverlauf mit möglichen Spontanremissionen bevorzugt nur mäßig toxische Behandlungsregime in Betracht. Aus prospektiven Multicenterstudien an Kindern mit Multisystembefall ist bekannt, dass eine risikoadaptierte Polychemotherapie über ein Jahr einer Monochemotherapie mit Vinblastin oder Etoposid über 6 Monate zwar bezüglich Ansprechen und späterer Reaktivierung der Erkrankung überlegen ist, aber das Überleben nicht signifikant verlängert (Evidenzniveau IIa) (21, 22, 23, 24). Das Ansprechen während der ersten 6 Wochen ist ein wichtiger Prognosefaktor (23). Zwischen Vinblastin und Etoposid ergaben sich keine Wirkungsunterschiede (Evidenzniveau IIa). Bei Kindern mit Multisystembefall und Beteiligung von Risikoorganen, wie Leber, Milz, Lungen und/oder Knochenmark, konnte durch die Hinzunahme von Etoposid zu Vinblastin und Prednisolon keine Verbesserung erreicht werden (Evidenzniveau IIa) (22). Die bei Kindern mit Multisystembefall erhobenen Therapieergebnisse scheinen nach einigen kleineren Studien auch auf erwachsene Patienten übertragbar zu sein.
Zur Erfassung des Krankheitsverlaufs und zur Klärung geeigneter Therapiestrategien bei Erwachsenen mit Langerhans-Zellhistiozytose wurde 2004 von der Histocyte Society die internationale LCH-A1-Studie aufgelegt. In diese Untersuchung werden Patienten mit multilokulärem Knochenbefall oder Knochenbefall mit dem Risiko für eine Rückenmarkskompression oder für eine intrakranielle Tumorausdehnung sowie Patienten mit Multisystembefall eingeschlossen. Es ist eine systemische Initialtherapie aus Vinblastin und Prednisolon über 6 Wochen sowie eine Erhaltungstherapie mit 6-Mercaptopurin, Vinblastin und Prednisolon über 6 oder 12 Monate vorgesehen.
Patienten mit schlechter Prognose oder nach kurzer Zeit rekurrierender Erkrankung können möglicherweise von anderen Zytostatika wie 2-Chlorodeoxyadenosin (25) allein oder in Kombination mit Cytosin-Arabinosid profitieren (Evidenzniveau IIb) (e1). Immunsuppressive Medikamente wie Ciclosporin (e2) oder immunmodulatorische Substanzen wie Thalidomid (e3) waren bei Patienten ohne Risikoorganbefall mäßig effektiv (Evidenzniveau IIb). Bei multiplem Knochenbefall mit Schmerzen hat sich auch eine supportive Therapie mit einem Bisphosphonat bewährt (Evidenzniveau IIb) (15).
Autologe beziehungsweise allogene Stammzelltransplantationen eröffnen zwar die Chance einer Heilung, gehen aber mit einem hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko einher, sodass ihr Einsatz bislang nur in progredienten und therapierefraktären Verläufen gerechtfertigt ist (e4). Bei einer fortgeschrittenen Organinsuffizienz kommen auch eine Leber- oder Lungen­trans­plan­ta­tion in Betracht (e5, 6). Allerdings kann sich die Krankheit im Spenderorgan erneut manifestieren (e7, 8).
Ausblick
Aufgrund der Seltenheit der LCH insbesondere bei Erwachsenen fehlte bislang ein systematischer und interdisziplinärer Ansatz zur Diagnosestellung und Therapie ebenso wie ein langfristiges Nachsorgekonzept. Die Versorgung von erwachsenen Patienten mit LCH sollte daher nicht sektoral, sondern von Anfang an fachübergreifend erfolgen. Interdisziplinäre Leitlinien zur Standardisierung von Diagnose und Therapie und der weitere Aufbau eines zentralen Registers bei der LCH des Erwachsenen sind notwendig (11). Eine internationale Therapiestudie mit Erwachsenen hat gerade begonnen, und es werden alle Ärzte eingeladen, Patienten für diese Studie zu registrieren (www.ehx-ev.de, www.histio.org) um die Therapie bei Erwachsenen zu optimieren.

Danksagung
Prof. Dr. med. Ulrich Costabel, Ruhrlandklinik Essen; Prof. Dr. med. Arnold Ganser, Medizinische Hochschule Hannover; Prof. Dr. med. Gerhard Kolde, Berlin; Prof. Dr. med. C. Niekhart, Universitätsklinik Aachen; Dr. med. Thomas Olschewski, Alfried Krupp Krankenhaus Essen; Prof. Dr. med. Thomas Wilhelm, Städisches Klinikum, Nürnberg

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 3. 2006, revidierte Fassung angenommen: 19. 4. 2007


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Joachim Fichter
Paracelsus Klinik
Am Natruper Holz 69
49076 Osnabrück
E-Mail: j.fichter@t-online.de
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Weiterführende Literatur
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Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie und Berufsverband der Ärzte für Orthopädie (Hrsg). Leitlinien der Orthopädie. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 1999; 49ff.

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