ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2007Frühdiagnose Rheuma: Das therapeutische Fenster besser nutzen

MEDIZINREPORT

Frühdiagnose Rheuma: Das therapeutische Fenster besser nutzen

Dtsch Arztebl 2007; 104(36): A-2386 / B-2111 / C-2043

Kaulen, Hildegard

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Rheumaknoten entwickeln etwa 20 Prozent der Patienten mit rheumatoider Arthritis. Die meisten schmerzlichen Bindegewebsverhärtungen entstehen an Stellen mit erhöhter Druckbelastung. Foto: Abbott
Rheumaknoten entwickeln etwa 20 Prozent der Patienten mit rheumatoider Arthritis. Die meisten schmerzlichen Bindegewebsverhärtungen entstehen an Stellen mit erhöhter Druckbelastung.
Foto: Abbott
Die rheumatoide Arthritis muss frühzeitig behandelt werden, damit gute Aussichten auf eine Remission bestehen. Allerdings geschieht dies zu selten. Jetzt sollen neue Instrumente – wie die Frühsprechstunde – Abhilfe schaffen.

Bei der Versorgung von Patienten mit rheumatoider Arthritis bestehen in Deutschland beträchtliche Defizite. Nur ein Viertel wird vom Facharzt behandelt, drei Viertel vom Hausarzt. Jeder zweite Patient mit rheumatoider Arthritis sieht nie einen Rheumatologen. Vom Hausarzt erhält knapp die Hälfte der Betroffenen eine wirksame Basistherapie, vom Facharzt nahezu jeder Patient. Auch der Zeitraum zwischen dem Auftreten der ersten Gelenkschwellung und dem Einsetzen der Primärversorgung ist mit 1,2 Jahren viel zu lang.
Die Zeitspanne ist in den letzten 15 Jahren zwar halbiert worden, liegt aber immer noch weit hinter dem therapeutischen Fenster von sechs Monaten. Um ein gutes Behandlungsergebnis zu erzielen, sollte innerhalb dieser Zeit mit der Einnahme der Basismedikamente begonnen werden. Es besteht also kein Zweifel daran, dass die Zusammenarbeit zwischen Haus- und Facharzt sowie die Frühdiagnostik verbessert werden müssen und dass dafür neue Instrumente nötig sind.
Eines dieser Instrumente ist die Frühsprechstunde. Sie geht auf eine Initiative der Arbeitsgemeinschaft der Regionalen Kooperativen Rheumazentren in der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zurück und setzt auf die enge Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und fachärztlich tätigen Rheumatologen. Das Konzept ist denkbar einfach: Die Fachärzte richten in ihren Praxen spezielle Sprechstunden für Patienten mit neu aufgetretenen Gelenkbeschwerden ein. Sie verpflichten sich, den Neuerkrankten innerhalb von 14 Tagen einen Termin zu geben. Überwiesen werden die Patienten von den Hausärzten. Diese stellen die Verdachtsdiagnose anhand einfacher Kriterien ohne aufwendige Eingangsdiagnostik.
Zu diesen Kriterien gehören die Angaben der Patienten, das Ergebnis der körperlichen Untersuchung und der Nachweis der Entzündungsfaktoren. Diese Informationen fließen in die Beantwortung eines Fragebogens ein, der von Prof. Dr. med. Matthias Schneider (Universitätsklinik Düsseldorf) entwickelt und validiert wurde. Das Formular ist im Internet unter www.rheuma-check.de abrufbar.
Eine umfangreiche Eingangsuntersuchung wird erst dann veranlasst, wenn der Facharzt die Verdachtsdiagnose bestätigt hat. Begründet wird diese durch eine neu aufgetretene weiche Schwellung der Gelenke, deren Beginn nicht länger als sechs Monate zurückliegen soll. Dieser Indikator sollte durch mindestens ein weiteres Kriterium ergänzt werden.
Das kann entweder eine Morgensteifigkeit für mehr als 30 Minuten sein oder eine Erhöhung der Entzündungsparameter im Blut. Bisher haben sieben Rheumazentren eine Frühsprechstunde eingerichtet. Bis zum Weltrheumatag am 12. Oktober sollen weitere Angebote hinzukommen, die auf den Internetseiten der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (www.dgrh.de) vorgestellt werden.
Die Weichen werden in den ersten drei Jahren gestellt
Damit die Frühsprechstunde zum Erfolg wird, muss sich auch die öffentliche Wahrnehmung ändern. Schneider verwies darauf, dass viele Hausärzte die rheumatoide Arthritis als schicksalhafte Erkrankung erachteten, gegen die nur wenig getan werden könne. Die Weichen für Morbidität und Invalidität würden in den ersten drei Jahren gestellt. Je früher mit der Einnahme der Basismedikamente begonnen werde, desto besser sei die Prognose. Auch ein früher Einsatz von Biologika gehöre zu einer leitliniengerechten Therapie.
Dass entzündliches Rheuma nur wenig Aufmerksamkeit erhält, hat vermutlich auch mit der Prävalenz zu tun. Das lässt sich an einem einfachen Rechenbeispiel verdeutlichen. Geht man davon aus, dass in Deutschland 60 000 Hausärzte tätig sind (eine Zahl aus dem Jahr 2005), und dass 660 000 Deutsche an rheumatoider Arthritis leiden (eine Prävalenz von 0,8 Prozent), dann würde ein Hausarzt im Durchschnitt nur elf Patienten betreuen. Bei diesen geringen Fallzahlen ist die rasche und sichere Einordnung der Symptome und Befunde schwierig. Schneider räumte ein, dass es selbst erfahrenen Rheumatologen nicht immer leicht falle, diskrete Frühveränderungen sicher zu erkennen.
Integrierte Versorgung
Nach dem Willen der Arbeitsgemeinschaft regionaler kooperativer Rheumazentren soll die Frühdiagnostik auch Kernpunkt der integrierten Versorgung werden. Deshalb wurden im Januar die beiden Projektgruppen Frühdiagnose und integrierte Versorgung zusammengeführt. Sprecher ist Prof. Dr. Markus Gaubitz von der Universitätsklinik in Münster. Integrierte Verträge bestehen derzeit in sechs Regionen Deutschlands.
Bekanntestes Beispiel ist das niedersächsische Modell. Den landesweiten Vertrag haben das regionale kooperative Rheumazentrum Hannover, die Medizinische Hochschule Hannover, niedergelassene Hausärzte, Fachrheumatologen, die Rheuma-Liga Niedersachsen, die KV Niedersachsen sowie einige Krankenkassen und Rentenversicherungsträger abgeschlossen. Er regelt Umfang und Vergütung der Leistungen.
Gaubitz erklärte, was bei den Modellen zur integrierten Versorgung zu beachten sei. Am Anfang stehe die Festlegung auf ein gemeinsames Konzept, das von allen beteiligten Primärversorgern und Fachrheumatologen mitgetragen werden müsse.
Dieses Konzept solle sich an den publizierten Empfehlungen der Projektgruppe Frühdiagnose orientieren. Danach müsse intensiv dafür geworben werden. Umgesetzt werde das Konzept mit einzelnen, im Idealfall mit mehreren Krankenkassen. Die Kassenärztliche Vereinigung solle unbedingt daran beteiligt werden. Die Vergütung müsse an eine Dokumentation nach anerkannten Scores gekoppelt sein. Mittelfristig würden die Erfolge der integrierten Versorgung an der Abnahme der Arbeitsunfähigkeit und der Erwerbsunfähigkeit zu sehen sein.
Die Projektgruppe Frühdiagnose/ integrierte Versorgung wird ein einheitliches Anforderungsprofil für die unterschiedlichen Modelle entwickeln. Als konkrete Maßnahme ist ein Workshop für alle interessierten Rheumazentren geplant. Es soll auch eine Materialsammlung über bereits abgeschlossene Verträge erstellt werden sowie mit den bundesweiten Vertretungen der Krankenkassen über die Übernahme regional bewährter Verträge verhandelt werden. Bei der Frühdiagnostik von entzündlichem Rheuma ist also einiges in Bewegung gekommen.
Dr. rer. nat. Hildegard Kaulen


CCP-Antikörper

Neuer Marker für die Rheuma-Frühdiagnose
Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (CCP-AK) sind ein anerkannter Marker für die Diagnose der frühen rheumatoiden Arthritis. Citrullin ist eine seltene Aminosäure aus den Proteinen Filaggrin, Fibrinogen, Fibrin und Vimentin. Der kommerzielle Nachweis baut auf einem synthetischen citrullinierten Peptid auf. Der Test liegt inzwischen in der zweiten und dritten Generation vor. In verschiedenen Studien betrug die Spezifität mehr als 97 Prozent und liegt damit deutlich höher als die des Rheumafaktors.
Allerdings ist die Sensitivität nicht höher als die des Rheumafaktors. Sie kann aber durch die gleichzeitige Messung beider Parameter auf 90 Prozent gesteigert werden. Der Nachweis der CCP-Antikörper hat zudem auch einen hohen prognostischen Wert. Patienten mit CCP-Antikörpern und herkömmlichen Rheumafaktor entwickeln mehr radiologisch erkennbare Schäden, die Krankheit schreitet bei ihnen schneller voran, und die Prognose ist schlechter. Der Marker korreliert allerdings nicht gut mit der Krankheitsaktivität und ist daher nicht für eine Verlaufsbeobachtung geeignet.

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