ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2007Prävention: Kritikwürdig
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Der Autorin ist uneingeschränkt in ihrer Forderung zuzustimmen, dass auch für Prävention und Früherkennung die Evidenz zum möglichen Nutzen und Schaden umfassend, objektiv und täuschungsfrei dargestellt werden muss. Jedoch bleiben zumindest drei Aspekte kritikwürdig:
1. Die sich wie ein roter Faden durch den Text ziehende Überzeugung, dass allein oder vor allem RCTs geeignet seien, den Nutzen solcher Programme zu belegen. Diese Vorstellung verkennt, dass RCTs auf Bevölkerungsebene häufig nicht praxisgerecht durchführbar sind, z. B. bei gemeindebezogenen Interventionsprogrammen, und RCTs mit mangelnder oder zumindest eingeschränkter externer Validität zu kämpfen haben. Interessanterweise verwendet die Autorin – wenn es ihr um den mangelnden Nutzen oder potenziellen Schaden geht – durchaus Non-RCT-Ergebnisse und daraus abgeleitete Konsequenzen.
2. Das Fehlen einer abgewogenen Berücksichtigung der Invasivität von Präventionsprogrammen. Aufklärungsprogramme über gesunde Ernährung, z. B. die Empfehlung zu gemüse- und obstreicher Kost, wird unter der Überschrift „Ist gesunde Ernährung gesund?“ in einem Atemzug mit Vitaminsupplementierung und Weinkonsum genannt. Es liegt genügend epidemiologische Evidenz vor, dass eine gemüse- und obstreiche Ernährung gesundheitlich positive Effekte aufweist. Studien, die einen Schaden belegen, sind dagegen mir zumindest nicht bekannt . . .
3. Die fehlende Thematisierung des Unterschieds zwischen kurativer und bevölkerungsbezogener präventiver Medizin, sei es in Therapie oder Diagnostik, Nutzen und Schaden, number needed to treat, number needed to harm, betreffen in der kurativen Medizin Kranke, also Patienten, die Hilfe brauchen. Die bevölkerungsbezogene Prävention und die Früherkennung wenden sich im Allgemeinen an (noch) Gesunde. Die damit zusammenhängenden ethischen Fragen, z. B. „Wie viel Schaden darf einem Teil der Bevölkerung zugefügt werden, damit die Gesamtbevölkerung einen positiven Nutzen bzw. eine positive Nutzen-Kosten-Relation aufweist?“, werden leider gar nicht thematisiert. So unterbleibt leider auch der Aufbau des Spannungsbogens zwischen individualisierter und bevölkerungsbezogener Strategie. Dennoch müssen die vorgelegten Beispiele – unbeschadet ihrer kritischen Diskussion – als Anregung für die weitere Diskussion im Gesundheitswesen zum Stellenwert von Prävention und Früherkennung betrachtet werden.
Prof. Dr. K.-H. Jöckel,
Direktor des Instituts für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen
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