Operative Therapie des benignen Prostatasyndroms

Teil 3 der Serie zum benignen Prostatasyndrom

Zusammenfassung
Einleitung: In den letzten 10 Jahren haben neue Medikamente und minimalinvasive instrumentelle Verfahren die Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS) wesentlich bereichert. Derzeit werden in Deutschland jährlich circa 60 000 BPS-Patienten operiert; am häufigsten wird die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) angewendet. Methoden: Die präsentierten Datenanalysen und Wertungen basieren auf den Leitlinien der Deutschen Urologen zur Diagnostik und Therapie des benignen Prostatasyndroms und den entsprechenden Leitlinien der American Urological Association. Ergebnisse: Die Verbesserung von Symptomatik, Lebensqualität und Miktion durch die TURP übertrifft die Ergebnisse aller anderen konservativen oder alternativen instrumentellen Therapieverfahren. Die TURP ist bei korrekter Indikationsstellung die Therapie der Wahl mit den besten Langzeitergebnissen. TURP-spezifische Komplikationen konnten durch Verbesserung der Technik in den letzten Jahren kontinuierlich gesenkt werden. Diskussion: Zunehmende Verbesserung der Instrumente und standardisierte Operationstechniken bestätigen die Stellung der TURP als Standardverfahren beim BPS, mit dem andere Methoden verglichen werden müssen. Dtsch Arztebl 2007; 104(36): A 2424–9
Schlüsselwörter: benigne Prostatahyperplasie, benignes Prostatasyndrom, transurethrale Resektion der Prostata, Komplikation

Summary
Surgery for Benign Prostatic Hyperplasia
Introduction: The last ten years have seen significant developments in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH), in the form of new drugs and minimally invasive endoscopic procedures. In Germany 60,000 men are operated on anually for BPH. The most frequently used surgical procedure is transurethral resection of prostate (TURP). Methods: The review is based on guidelines of the German Urologists as well as of the American Urological Association. Results: Improvement of symptoms, quality of life, and voiding parameters following TURP for the therapy of lower urinary tract symptoms suggestive of BPH exceed those for any other available treatment modality. Furthermore, TURP provides the best long term outcome. Over the years TURP specific complications have been reduced consistently by technical improvements. Discussion: TURP remains the standard procedure, thanks to improvements in equipments and operative techniques. Any alternative treatment must be measured against TURP as a „gold standard“. Dtsch Arztebl 2007; 104(36): A 2424–9
Key words: benign prostatic hyperplasia, benign prostatic syndrome, transurethral resection of prostate, complication


Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) erfolgte erstmals im Jahr 1932 mit einem Resektoskop. Bis zu Beginn der 1990iger-Jahre konnte die BPS nur mit Phytotherapeutika, der endoskopisch durchführbaren transurethralen Resektion der Prostata oder der offenen Operation als transvesikale oder retropubische Adenomenukleation (AE) durchgeführt werden. Seitdem gibt es in der Urologie einen bis dahin nicht gekannten Boom an neuen medikamentösen und alternativen minimal invasiven Behandlungen, die als Alternative zur operativen Therapie infrage kommen, denn die operative Therapie war mit potenziellen Komplikationen und Dauerschäden behaftet. Durch die Gabe von Alpha-Blockern und 5-alpha-Reduktase-Hemmern konnten Urologen, Hausärzte und Internisten eine besser validierte und wirksamere medikamentöse Behandlung anbieten. Es gab viele Irritationen und Diskussionen, denn Urologen beschwörten die TURP als Goldstandard, andere diese als blutige Operation und Auslöser von Impotenz und Inkontinenz. Die operative Therapie geriet zwischenzeitlich in die Defensive, wie die Operationszahlen über einen Zeitraum von 10 Jahren zeigen (Grafik 1). Nachdem die neuen Therapien seit mehr als einem Jahrzehnt verfügbar sind, haben sich die Indikation zur operativen Therapie präzisiert und die Operationszahlen stabilisiert. Derzeit werden in Deutschland jährlich circa 60 000 Operationen bei BPS durchgeführt, wobei trotz zunehmender Etablierung alternativer Behandlungsmethoden die TURP mit etwa 90 % bis heute die am häufigsten angewendete chirurgische Behandlungsmethode ist (1, 2). Angesichts des Drucks anderer Verfahren hat sich die TURP gewandelt, ihre Effizienz gesteigert und die Komplikationen auf ein Minimum reduziert. Zunehmende Verbesserung der Instrumente und standardisierte Operationstechniken bestätigen die Stellung der TURP als Standardverfahren, mit dem andere Methoden verglichen werden müssen (3).
Methoden
Die präsentierte Datenanalyse und Wertungen, außer zu den neuen technischen Entwicklungen der TURP, basieren auf den Leitlinien der Deutschen Urologen zur Diagnostik und Therapie des benignen Prostatasyndroms (3, 4). Der Arbeitskreis BPH der Akademie der Deutschen Urologen hat die Leitlinien im Wesentlichen erarbeitet (Prof. Höfner ist Vorsitzender, Prof. Tunn und Prof. Reich sind Mitglieder des Arbeitskreises.). Die Leitlinien basieren auf einer computergestützten Literaturrecherche der Jahre 1986 bis Mai 2002, die man durch Handrecherchen von Übersichtsartikeln und bereits publizierten Leitlinien ergänzte. Als zweite Datenquelle, die vor allem für den Vergleich der einzelnen Therapieoptionen mit der TURP benutzt wurde (Grafik 2) dienten die BPH-Leitlinien der American Urological Association (AUA) aus dem Jahr 2003 (5). Hier wurden Daten aus prospektiv blind randomisierten Studien mit > 100 Patienten einer systematischen Metaanalyse unterzogen. In den berücksichtigten Studien wurden Medikamente gegen Placebo und instrumentelle Therapien gegen Scheinbehandlung beziehungsweise TURP getestet. Alle Therapien sind in der Originalliteratur einzeln entsprechend ihrer jeweiligen Kontrollgruppe hinsichtlich signifikanter Unterschiede dargestellt.
Indikation
Die Indikation zur operativen Therapie ist heute klar definiert und kann in absolute und relative Indikationen unterschieden werden (Kasten). Basis der Indikation ist die Diagnostik der subjektiven und objektiven Krankheitskriterien entsprechend der empfohlenen obligaten Basis- und fakultativen Zusatzdiagnostik (4). Zu den subjektiven Kriterien gehören Anamnese, Quantifizierung der Symptomatik, Leidensdruck und Lebensqualität. Die objektiven Parameter sind körperliche inklusive digitorektale Untersuchung, Blut- und Urinlabor, Uroflowmetrie, Restharnbestimmung und die sonografische Bestimmung der Prostatagröße, möglichst mit transrektalem Ultraschall.
Prästationäres Management und
Vorbereitung des Patienten
Weil viele nicht operative Behandlungsoptionen verfügbar sind, muss die Entscheidung für eine Operation dem Patienten ausführlich begründet werden. Diese sollte neben einer individuell angepassten Aufklärung (über den Ablauf der Operation, den postoperativen Heilungsverlauf, Kurz- und Langzeitkomplikationen und mögliche individuelle Risiken) vor allem auch die Dringlichkeit der Operation und das Fehlen von realistischen Alternativen aufzeigen. Es stellen sich immer wieder Patienten vor, die trotz bestehender absoluter Operationsindikation aus Angst und mangels Verständnis für die Notwendigkeit des operativen Eingriffs nach Alternativen suchen und deshalb häufig den Arzt wechseln. Die Patienten können an Komplikationen wie chronischen Harnwegsinfekten, erheblichen Restharnmengen, an Blasensteinen oder chronischem Harnverhalt mit Überlaufblase und Retention harnpflichtiger Substanzen leiden.
Die prästationäre Prüfung der Einnahme von Medikamenten, die vor der Operation abgesetzt und durch entsprechende Alternativen ersetzt werden müssen, ist obligat. Dies betrifft vor allem Thrombozytenaggregationshemmer wie zum Beispiel Acetylsalicylsäure, die 4 Tage vor der Operation nicht mehr eingenommen werden sollten. Ferner müssen alle Vitamin-K-Antagonisten circa 2 Wochen vor der Operation abgesetzt und frühestens 2 Wochen postoperativ wieder eingesetzt werden. Erst bei einem INR-Wert < 1,2 ist wegen der erhöhten Blutungsgefahr ein operativer Eingriff möglich. Ob und in welcher Dosierung Heparinderivate eingesetzt werden können, ist mit dem behandelnden Hausarzt oder Internisten zu klären. Auch bestimmte Diabetespräparate wie Metformin sollten derzeit noch mindestens 48 h vor dem Eingriff abgesetzt werden, weil sie wegen der notwendigen Narkose kontraindiziert sind. Generell ist bei signifikanter Komorbidität die Prüfung der Operations- und Narkosefähigkeit in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Fachkollegen und dem Anästhesisten erforderlich.
Ein bestehender Harnwegsinfekt sollte prästationär ausgeschlossen oder resistenzgerecht saniert werden. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe wird wegen der erhöhten Keimexposition bei Blasenauslassobstruktion (BOO) empfohlen. Sie ist bei erhöhtem Infektrisiko, beispielsweise bei liegendem Katheter, reduziertem Allgemeinzustand, Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus, Immunsuppression, bei Reoperationen und einem Endokarditisrisiko obligat. Bei Operationen an der Prostata werden Cotrimoxazol oder Fluorchinolone empfohlen (6).
Technik
Die Resektion des hyperplastischen Prostatagewebes erfolgt endoskopisch transurethral (über die Harnröhre) mit speziellen Resektoskopen der Stärke 24 bis 27 Charrière, die mittels einer Schneidschlinge ein „Abhobeln“ von „Prostataspänen“ ermöglichen. Die Schlinge ist ein U-förmiger Draht, der durch den Operateur von proximal nach distal durch das Gewebe gezogen wird (Grafik 3). Die Elektroresektion erfolgt mit einem modernen Hochfrequenzchirurgiegerät und einer an die Gewebsfestigkeit angepassten Stromleistung. Durch die automatische Anpassung der erforderlichen Stromstärke kann die in den Körper eingeleitete Hochfrequenzenergie minimiert werden.
Wie in der Elektrochirurgie allgemein üblich, wird auch endoskopisch das Schneiden des Prostatagewebes oder das Koagulieren von Blutgefäßen durch einen entsprechend modifizierten Stromfluss gesteuert. Die Resektion kann unter Hochdruck- oder Niederdruckbedingungen, entsprechend einem Rückflussresektoskop oder durch Anlage einer suprapubischen Blasenfistel, erfolgen. Der Operateur führt diesen Eingriff mit direkter Blickkontrolle durch das Endoskop oder durch Übertragung des Bildes mittels Videokamera auf einen Monitor als Videoresektion durch. Aus der präoperativen Diagnostik mithilfe des transrektalen Ultraschalls sind das Gesamtvolumen der Prostata sowie das zu entfernende Volumen im Bereich der zentralen und transitionalen Zone bekannt. Zielstellung der Operation ist nicht die Entfernung der gesamten Prostata sondern eine Beseitigung der urodynamisch wirksamen Obstruktion am Blasenauslass und am Apex prostatae. Die Resektion der Prostata bis zur peripheren Zone ist, abhängig von der Größe der Prostata, normalerweise in 1 h möglich. Der geübte Operateur kann mindestens 1 g Resektionsgewicht pro Minute entfernen. Die Dauer der Resektion ist durch die Gefahr der Einschwemmung von Spülflüssigkeit in den Blutkreislauf über eröffnete Venen je nach Hoch- oder Niederdruckverfahren auf 60 bis 90 min begrenzt, sodass je nach Können des Operateurs Adenome > 80 bis 100 cm3 besser offen durch die transvesikale Adenomenukleation operiert werden. Nach Beendigung der Resektion und kontrollierter Blutstillung erfolgt eine Kathetereinlage mit angeschlossener postoperativer Dauerspülung für 1 bis 2 Tage.
Behandlungsergebnisse
Angesichts der vielen neuen konservativen und minimal invasiven Therapieoptionen ist es notwendig, vergleichend den aktuellen Stellenwert der modernen TURP zu definieren. Im Rahmen verschiedener Nachuntersuchungen liegt die Erfolgsrate durch die TURP bei über 80 % hinsichtlich aller ausgewerteten Parameter. Sie erreicht bei BPS damit entsprechend der derzeit zuverlässigsten Datenquelle – den BPH-Leitlinien der American Urological Association von 2003 (5) – die höchste Effizienz hinsichtlich der Verbesserung von Symptomen, Lebensqualität und Harnstrahl im Vergleich zu allen anderen Therapieoptionen (Grafik 2). Die präsentierten Daten in den verschiedenen Säulen in Grafik 2 entsprechen einer subsummierten Metaanalyse der amerikanischen Leitlinie. Die Signifikanz zwischen den Gruppen ist in den Einzelstudien gegen Placebo beziehungsweise Scheinbehandlung oder TURP in den Leitlinien beziehungsweise der Originalliteratur angegeben. Eine randomisierte Vergleichsstudie zwischen Medikamenten und TURP existiert nicht.
Je ausgeprägter die Beschwerden und die pathologischen klinischen Befunde sind, desto besser sind die postoperativen Behandlungsergebnisse. Der Operationserfolg bei Patienten mit größeren Adenomen ist höher als bei Patienten mit geringeren Resektatgewichten. Weitere Vorteile gegenüber anderen Verfahren sind ein frühzeitig erkennbares Operationsresultat, die effektive Reduktion der BOO, die Gewinnung von Gewebe zur Klärung der Histologie und die niedrigste Rate für erneute Interventionen im Langzeit-Follow-up (7).
Intra- und postoperative Komplikationen
bei der transurethralen Resektion
Die Verbesserung der subjektiven und objektiven Krankheitskriterien durch eine transurethrale Resektion der Prostata muss der perioperativen Morbidität und Letalität gegenübergestellt werden. Häufigste Komplikationen nach TURP sind arterielle oder venöse Blutungen, Harnwegsinfektionen bis zur Urosepsis sowie das sogenannte TUR-Syndrom, bei dem durch Einschwemmung von Spülflüssigkeit eine Elektrolytstörung hervorgerufen wird. Die Studienanalyse in der aktuellen Leitlinie der American Urological Association ergab eine Rate signifikanter Hämaturien von 6 % und eine Transfusionsrate von 8 % (5). Bei Patienten mit präoperativ normalem Hämoglobinwert (Hb) und einer Resektion von weniger als 30 g ist normalerweise keine Bluttransfusion notwendig (8). Die postoperativen Infektionen lassen sich unterteilen in Harnwegsinfekte und Epididymitiden. Die amerikanische Leitlinie ermittelte eine Gesamtrate von 6 % Infektionen (5).
Langzeitkomplikationen sind Harnröhrenstrikturen, retrograde Ejakulation und Harninkontinenz. Bei der Beurteilung der Häufigkeit von postoperativer Harninkontinenz müssen auch Inkontinenzfälle berücksichtigt werden, die statistisch betrachtet auch ohne eine Intervention aufgetreten wären (9). Wasson et al. ermittelten im randomisierten Vergleich, dass TURP gegenüber kontrolliertem Zuwarten nach 3 Jahren zu keiner erhöhten Harninkontinenz- beziehungsweise Impotenzrate führte (10). Die amerikanischen Leitlinien berichten von einer Inkontinenzrate von 3 %, von 7 % für Harnröhrenstrikturen und von 10 % für Erektionsstörungen (5).
Für Deutschland sind als zuverlässigste Datenquelle die Qualitätsreporte der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) für die Jahre 2002 und 2003 anzusehen (1, 2). Für 2002 wurden der BQS Daten von 374 Krankenhäusern (77 % der erwarteten Krankenhäuser) und für 2003 Daten aus 481 Krankenhäusern (102 % der erwarteten Krankenhäuser) analysiert. Ausgewertet wurden 2002 insgesamt 31 771 TURPs (90,84 % der Operationen bei BPS) und 51 558 TURPs im Jahr 2003 (84,8 der Operationen bei BPS). 2002 dokumentierte man bei 11,41 % der Patienten mindestens eine Komplikation nach TURP (Tabelle). Die Rate von Gesamtkomplikationen lag im Jahre 2003 bei 11,8 % . Auf eine detaillierte Darstellung wurde hier verzichtet, sie dürfte jedoch den Zahlen von 2002 entsprechen.
Technische Innovationen
Entsprechend der BQS-Statistik Deutschlands sind Blutungskomplikationen, das heißt Transfusionen beziehungsweise notwendige Nachkoagulation, am häufigsten, sodass man in den letzten Jahren neuere Verfahren der TURP gesucht und entwickelt hat, die das Blutungsrisiko minimieren können. Es gibt drei Ansätze: eine Modifikation der Hochfrequenzgeneratoren als „coagulating intermittent cutting“ (CIC) (11, 12) oder Dry-cut-Resektion (13), eine Modifikation der Elektrodenformen als Vaporesektion mit der Bandschlinge (14) und den Ersatz der unipolaren durch die bipolare Resektionstechnik.
Vergleichende Studien zwischen klassischer TURP und neueren Verfahren haben für das CIC (11), die Vapo- und Dry-cut-Resektion sowohl experimentell (15) als auch klinisch (16–18) hinsichtlich der Blutungsgefahr bessere Resultate gegenüber der klassischen TURP bestätigt (Evidenzlevel 2b [19]). In einem retrospektiven Vergleich der klassischen TURP mit der Dry-cut-Resektion bei 214 Patienten im Patientenkollektiv des Erstautors zeigte sich ein nahezu unveränderter Hämoglobinwert nach der Dry-cut-Resektion (– 0,19 mmol/L), wohingegen bei klassischer Resektionstechnik der Hämoglobingehalt signifikant abfiel (– 1,47 mmol/L, p = 0,024) (Grafik 4) (13).
Die bipolare Resektionstechnik ist eine der neuesten technischen Innovationen für die transurethrale Resektion. Bei der klassischen unipolaren Technik fließt der Strom durch das Gewebe, weil der Widerstand im Körper geringer ist als in der Sorbitol-haltigen Spüllösung. Die Folge ist eine Gewebeerhitzung und ein Resektionseffekt wegen Denaturierung des Gewebes durch den Hochfrequenz(HF-)Stromfluss (Grafik 5). Bei der bipolaren Technik wird nach Aktivierung des HF-Stroms die Kochsalzspüllösung um die Schlinge herum bis zum Siedepunkt erhitzt. Die entstehende Blasenbildung erzeugt eine Umgebung mit hohem elektrischem Widerstand, was eine ansteigende Spannung zwischen Elektrode und Kochsalzlösung und die Entstehung eines Lichtbogens zur Folge hat. Das Gewebe wird durch die Hitze bei der Zündung des Lichtbogens indirekt erhitzt; dies ermöglicht die Resektion (Grafik 5). Auch dieses neue Verfahren weist entsprechenden Studien zufolge sowohl experimentell (20) als auch klinisch (21–24) gegenüber der TURP Vorteile auf.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 6. 2006, revidierte Fassung angenommen: 15. 1. 2007


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus Höfner
Klinik für Urologie und Kinderurologie
Evangelisches Krankenhaus Oberhausen
Virchowstraße 20
46047 Oberhausen
E-Mail: [e-mail]


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english

Literatur

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2. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung. Kapitel 27: Prostataresektion. Qualitätsreport. Düsseldorf: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH 2003: 301–16.

3. Berges R, Dreikorn K, Höfner K et al.: Leitlinie der Deutschen Urologen zur Therapie des benignen Prostatasyndroms. Urologe A 2003; 42: 722–38.

4. Berges R, Dreikorn K, Höfner K et al.: Leitlinie der Deutschen Urologen zur Diagnostik des benignen Prostatasyndroms. Urologe A 2003; 42: 584–90.

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