ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2007Depressionen im Kindes- und Jugendalter: Die unsichtbare Erkrankung

WISSENSCHAFT

Depressionen im Kindes- und Jugendalter: Die unsichtbare Erkrankung

PP 6, Ausgabe September 2007, Seite 424

Sonnenmoser, Marion

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LNSLNS Depressionen präsentieren sich bei Heranwachsenden sehr facettenreich. Das Risiko für Schulversagen, soziale Isolation und Suizid ist deutlich erhöht. Trotzdem bleiben bis zu 80 Prozent der Betroffenen unbehandelt.

Depressionen äußern sich meistens in trauriger Stimmung und Apathie. Bei Kindern und Jugendlichen können sich Depressionen jedoch in einem ganz anderen Gewand zeigen: Sie verstecken sich beispielsweise hinter Aggressionen, Hyperaktivität, Lerndefiziten, Bettnässen und plötzlicher Agitation. Da diese Verhaltensauffälligkeiten so untypisch für Depressionen erscheinen, werden sie von Eltern und Lehrern, aber auch von Psychologen und Ärzten meistens nicht als Anzeichen von Depressionen, sondern als Hinweise auf andere Störungsbilder fehlgedeutet. Die Gefahr, dass bei starken Verhaltensauffälligkeiten eine vorhandene depressive Symptomatik „unsichtbar“ und damit übersehen wird, ist daher groß. Depressionen im Kindes- und Jugendalter werden aber nicht nur wegen dieser Maskierung, sondern auch deshalb zu selten erkannt, weil es vor allem jüngeren Kindern schwerfällt, ihre Gefühlslage sprachlich mitzuteilen. In der Diagnostik ist der Fachmann daher vorwiegend auf Berichte der Eltern angewiesen, die jedoch nicht immer sehr zuverlässig sind, da Eltern oftmals keinen ausreichenden Einblick in bestimmte Symptome und Erlebnisweisen ihrer Kinder haben und daher das Vorhandensein beziehungsweise die Ausprägung einer Depression eher unterschätzen.
Unterschätzt wurden Depressionen im Kindes- und Jugendalter lange Zeit auch von der Fachwelt. Bis vor etwa vier Jahrzehnten gingen Kinder- und Jugendlichenpsychiater und -psychotherapeuten davon aus, dass Kinder keine schweren Depressionen haben können, da ihnen die psychischen und kognitiven Voraussetzungen für Selbstreflexion, Bewertung und Trauerprozesse fehlten, welche für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Depressionen eine entscheidende Rolle spielten. Heute weiß man hingegen, dass Kinder und Jugendliche ebenso an Depressionen in allen Ausprägungen erkranken können wie Erwachsene. Kinder und Jugendliche sind mit einer Prävalenz von circa drei bis zehn Prozent von depressiven Störungen betroffen. Reine Depressionen sind dabei eher die Ausnahme. Es besteht eine hohe Komorbidität mit Angststörungen und eher geringe Komorbiditäten mit einer Substanz- und Drogenabhängigkeit sowie mit Essstörungen. Bei Mädchen gehen Depressionen häufig mit erhöhter Leistungsangst und somatischen Symptomen einher.
Starke Zunahme in der
Adoleszenz
In der Adoleszenz kommt es zu einer starken Zunahme depressiver Störungen; im Vergleich zum Kindesalter ist die Inzidenz im Jugendalter vierfach erhöht. Das durchschnittliche Alter der Erstmanifestation liegt bei etwa 14 Jahren. Klinische Studien berichten jedoch auch von einem früheren Auftreten. „Dieser frühe Beginn depressiver Störungen wirkt sich deutlich negativ auf die soziale, persönliche, familiäre und schulische Entwicklung von Kindern aus“, betont Prof. Dr. Inge Seiffge-Krenke von der Universität Mainz. Die starke Zunahme depressiver Störungen im Jugendalter betrifft vor allem Mädchen. Während in der Kindheit noch keine Geschlechterunterschiede vorhanden sind, erhöht sich der Anteil depressiver Mädchen in der Adoleszenz erheblich, sodass auf jeden depressiven Jungen zwei bis drei Mädchen kommen. In den letzten Jahren haben die Prävalenzraten für die verschiedenen Formen von Depressionen insgesamt zugenommen, sodass diese Erkrankung mittlerweile zu den häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter zählt.
Depressionen präsentieren sich bei Kindern und Jugendlichen facettenreich. Das Spektrum der Symptome reicht von Agitation bis hin zu gedrückter Stimmungslage und Suizidgedanken. Körperliche Anzeichen sind vor allem Veränderungen des Essverhaltens, die mit Verlust des Interesses am Essen, seltener mit einem erhöhten Appetit, und entsprechenden Gewichtsveränderungen einhergehen. Auch das Schlafverhalten ist verändert, wobei Einschlafprobleme und häufige Albträume charakteristisch sind. Eines der auffälligsten Verhaltenssymptome ist eine psychomotorische Verlangsamung. Die Körperbewegungen und die Sprache werden langsam und vorsichtig. Bei Kindern können phasenweise auch plötzliche Agitation, Irritierbarkeit und Reizbarkeit auftreten. Depressive Jugendliche kleiden sich häufig schlampig, vernachlässigen ihre Körperhygiene und sehen verwahrlost aus. Dazu kommen manchmal auch antisoziales Verhalten, extreme Irritierbarkeit und Stimmungsschwankungen. Betroffene Kinder und Jugendliche fehlen oft in der Schule, erbringen schlechte Schulleistungen und klagen häufig über körperliche Symptome wie Kopf- oder Magenschmerzen. Der affektive Bereich ist ebenfalls deutlich beeinträchtigt. Es herrschen Apathie, Antriebslosigkeit und Müdigkeit sowie Trauer und Weinen ohne offenkundigen Anlass sowie Gedanken über den Tod vor. Die Kinder und Jugendlichen sind sehr irritierbar und ängstlich, können sich über nichts freuen und haben jegliches Interesse an Beziehungen und Aktivitäten verloren, die sie vorher interessiert haben. Sie scheinen gelangweilt und sind nicht in der Lage, selbst die Initiative zu ergreifen. Betroffene Kinder und Jugendliche fühlen sich oft wertlos oder schuldig. Ihr niedriges Selbstwertgefühl versuchen sie zu kompensieren, indem sie bemüht sind, es anderen recht zu machen. Kognitiv äußern sich Depressionen in negativen Meinungen über sich selbst, die Welt und die Zukunft und in Schwierigkeiten, zu denken, sich zu konzentrieren und Entscheidungen zu fällen. Auffallend ist vor allem der Verlust an jeglicher Energie und Motivation, sodass das Leben als Bürde empfunden wird und Selbstmordgedanken aufkommen. Nach der DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) müssen mindestens fünf dieser Symptome über zwei Wochen beobachtbar sein, um eine Diagnose stellen zu können. Etwa die Hälfte der Erkrankungen zeigt einen stetigen Verlauf bis ins Erwachsenenalter. Bei fast der Hälfte remittiert die Depression jedoch im Laufe eines Jahres. Aus diesem Grund ist es wichtig, bei der Diagnose symptomfreie Phasen und den Langzeitverlauf zu berücksichtigen.
Multifaktorielle Ursachen
Als Ursachen werden heute mehrere Faktoren vermutet. Biologische Modelle befassen sich beispielsweise mit neuroendokrinen, biochemischen und genetischen Zusammenhängen, besonders mit der Rolle der hormonellen Umstellung in der Pubertät, sowie der familiären Häufung von Depressionen. Psychoanalytische und psychodynamische Modelle stellen die Reaktion auf Liebesverlust und Trennung in den Vordergrund. Multifaktorielle Modelle integrieren genetische Faktoren und frühe Lebenserfahrungen. Sie berücksichtigen darüber hinaus Familie und Umwelt, entwicklungsspezifische Aspekte sowie belastende Lebensbedingungen. Als Risikofaktoren gelten zum Beispiel unsichere Bindungsmuster, kritische Lebensereignisse, ein negatives Körperbild, eine allgemeine Vulnerabilität sowie eine Häufung familiärer Belastungen mit Verlustereignissen, Deprivation, Vernachlässigung, Missbrauch und Konflikten. Darüber hinaus spielen bestimmte Lernprozesse, Denk- und Attributionsstile (kognitive Verzerrung, externale Attribution, erlernte Hilflosigkeit), dysfunktionale Bewältigungs- und Copingstrategien (Rückzug, Vermeidung) sowie defizitäre soziale Kompetenzen offenbar eine Rolle.
Gefahr von Chronifizierungen
Mit Depressionen geht ein erhöhtes Risiko für Schulversagen, Zurückweisung durch Gleichaltrige, soziale Isolation und Suizid einher. Der Suizid ist mittlerweile nach Unfällen die zweithäufigste Todesursache bei Kindern und Jugendlichen. Wird die Erkrankung nicht rechtzeitig behandelt, besteht zudem die Gefahr einer Chronifizierung, gravierender psychosozialer Beeinträchtigungen, von Fehlanpassungen und der Entwicklung weiterer psychischer Störungen im Erwachsenenalter. Trotz der weiten Verbreitung von Depressionen und der Vielzahl an Behandlungsmöglichkeiten bleiben etwa 70 bis 80 Prozent der betroffenen Kinder und Jugendlichen unbehandelt.
Die optimale Behandlung depressiver Störungen besteht in einem multidisziplinären Ansatz. Er beinhaltet in leichten und mittelschweren Fällen psychosoziale und sozialpädagogische Ansätze sowie eine Psychotherapie. In schweren Fällen kann eine pharmakologische Behandlung hinzugezogen werden. Bei der Wahl der Therapie ist es wichtig, den kognitiven und emotionalen Entwicklungsstand der Patienten zu berücksichtigen. Für jüngere Kinder eignen sich besonders die Spieltherapie und das Training der Eltern, während für ältere Kinder und Jugendliche unter anderem psychodynamische Verfahren, eine Familientherapie und die kognitive Verhaltenstherapie infrage kommen. Die kognitive Verhaltenstherapie zielt hauptsächlich auf kognitive Umstrukturierung, Selbstkontrolle und positive Selbstverstärkung ab. Psychoanalytische und psychodynamische Ansätze haben zum Ziel, die Bindung zur Bezugsperson zu verstehen und zu fördern. Eine wichtige Rolle hat dabei die Spieltherapie inne, die es dem Kind anhand von Gesprächen, Spielen und kreativem Gestalten erleichtern soll, Dinge auszudrücken, die schwer in Worte zu fassen sind. Familientherapien (zum Beispiel Family Therapy for Depressed Adolescents, FTDA) beinhalten psychoedukative Elemente und arbeiten mit den Familienmitgliedern als Behandelnde und Behandelte. Die Interpersonale Psychotherapie geht schließlich davon aus, dass Depressionen im Kontext fehlangepasster zwischenmenschlicher Beziehungen entstehen. Sie wirkt darauf hin, problematische soziale Beziehungen zu erkennen und zu verändern. Diese Therapien können zum Beispiel durch Entspannungstraining, Problemlösetraining und Training sozialer Kompetenzen ergänzt werden. Sie vermitteln den Patienten angemessene Formen der Problembewältigung und stabilisieren zugleich ihr Selbstbild.
Schlagen die Psychotherapien und Trainings auch nach einigen Sitzungen nicht an oder lassen sich schwere Verlaufsformen beobachten, kann unter Abwägung der Risiken eine stützende, zeitlich begrenzte Pharmakotherapie erwogen werden. Zum Einsatz kommen unter anderem selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), tri- und tetrazyklische Antidepressiva, verschiedene Tranquillanzien, Benzodiazepine, Neuroleptika, MAO-Hemmer sowie Johanniskrautpräparate. Letztere machen 40 bis 50 Prozent aller Verschreibungen in Deutschland aus. Johanniskrautpräparate sind für Kinder ab elf Jahren ohne Wirkungsnachweis zugelassen worden. Die pharmakodynamisch wirksame Substanz ist bisher nicht bekannt. Zu warnen ist vor der gleichzeitigen Einnahme von Johanniskrautpräparaten und anderen Psychopharmaka. Da es an kontrollierten Studien und Wirksamkeitsnachweisen zu Johanniskrautpräparaten fehlt, ist allgemein Zurückhaltung geboten. Das gilt ebenso für den Einsatz von Benzodiazepinen, Neuroleptika, Tranquillanzien und MAO-Hemmern. Auch tri- und tetrazyklische Antidepressiva können nach derzeitigem Wissensstand wegen unzureichender Wirkung, der Gefahr von Nebenwirkungen, des Suizidrisikos und hoher Toxitität nicht empfohlen werden. Vergleichsweise viele Studien liegen zur Wirksamkeit von SSRI zur Behandlung depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter vor. Aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen sind die SSRI in den letzten Jahren jedoch zunehmend in die Kritik geraten. „Vor allem die Gefahr einer möglicherweise erhöhten Suizidalität stand im Mittelpunkt der Diskussionen“, berichten Dr. Michael Kölch vom Universitätsklinikum Ulm und sein Kollege Jörg Fegert. Mittlerweile wurde der Verdacht relativiert. Trotzdem gibt es für SSRI nach wie vor keinen überzeugenden Wirksamkeitsnachweis, außer für Fluoxetin. Es ist seit Sommer 2006 in Deutschland für Kinder und Jugendliche ab acht Jahren zugelassen. Zurzeit stellt die Behandlung mit Fluoxetin die einzige evidenzbasierte pharmakotherapeutische Option bei depressiven Minderjährigen dar. Generell sollte bei medikamentöser Behandlung auf eine mögliche Erhöhung des Suizidrisikos hingewiesen und die Gefahr durch eine intensive kinder- und jugendpsychiatrische oder psychotherapeutische Betreuung minimiert werden. Darüber hinaus ist eine sorgfältige Aufklärung von Eltern und Patienten nötig, vor allem über den Anstieg suizidaler Gedanken bei Einnahmebeginn und nach Absetzen des Medikaments, über eine mögliche Verhaltensaktivierung sowie über Maßnahmen der Rückfallprophylaxe.
Ob eine Prävention depressiver Störungen im Kindes- und Jugend-alter möglich ist, prüfen seit einigen Jahren Psychologen der Universität Basel. Sie entwickelten ein Präventionsprogramm namens GO! (Gesundheit und Optimismus gegen Angst und Depression), das sie an gesunden deutschen und Schweizer Schülern im Alter zwischen 14 und 15 Jahren evaluierten. Das Programm basiert auf der Annahme, dass das Wissen über psychische Prozesse einen protektiven Einfluss hat. Daher lag der Schwerpunkt des Programms auf der Wissensvermittlung, besonders über Entstehungsprozesse und störungsspezifische Komponenten wie verzerrtes Denken und Vermeidungsverhalten. Die Jugendlichen erlernten Strategien zum Umgang mit der Angst und zur Stimmungsverbesserung. Sie lernten außerdem protektive Bewältigungsstrategien kennen. Umgesetzt und vertieft wurde dieses Wissen durch Übungen und Hausaufgaben. Nach acht Doppellektionen zeigte sich bei allen Schülern ein Wissenszuwachs. Dieser war jedoch sechs Monate später nur noch bei den Gymnasiasten messbar, die Weiterbildungsschüler (entspricht deutschen Hauptschülern) hatten ihre Kenntnisse bereits wieder vergessen. Hier besteht also noch weiterer Forschungsbedarf.
Nach Einschätzung der Welt­gesund­heits­organi­sation werden Depressionen im Jahr 2020 nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Krankheit mit hohem Mortalitätsrisiko sein. Eine epidemieartige Ausbreitung psychischer Erkrankungen wie der Depression kann möglicherweise aufgehalten werden, wenn schon heute deutlich mehr Anstrengungen unternommen werden, um depressive Kinder und Jugendliche frühzeitig psychotherapeutisch und medizinisch zu versorgen.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser
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