ArchivDeutsches Ärzteblatt13/1997Kombination von Schleifendiuretikum und Thiazid: Neue Therapierichtlinien bei „Diuretikaresistenz“

POLITIK: Medizinreport

Kombination von Schleifendiuretikum und Thiazid: Neue Therapierichtlinien bei „Diuretikaresistenz“

Dtsch Arztebl 1997; 94(13): A-811 / B-697 / C-637

Volkert, Ramona

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LNSLNS Die Hochdosistherapie mit Schleifendiuretika bei "Diuretikaresistenz" ist obsolet. Bislang wurde bei Patienten mit hydropischen Zuständen, die nicht adäquat auf Diuretika ansprachen, die Dosis der Schleifendiuretika massiv gesteigert. Pathophysiologische Überlegungen und wissenschaftliche Untersuchungen belegen jedoch, daß es in diesen Fällen effektiver ist, eine "sequentielle Nephronblockade" in Form einer Kombinationsbehandlung mit einem Thiazid und einem Schleifendiuretikum durchzuführen. Ein Gremium von Nephrologen und Pharmakologen hat nunmehr in einem Konsensuspapier festgelegt, wann diese Therapie indiziert ist.


Eine "Diuretikaresistenz" wird häufig beobachtet bei c Herzinsuffizienz
c Leberzirrhose
c nephrotischem Syndrom c Niereninsuffizienz. Bei Herzinsuffizienz, Leberzir-rhose und nephrotischem Syndrom besteht trotz vermehrter Flüssigkeitseinlagerung ein Mißverhältnis zwischen Herzzeitvolumen und Kapazität des Gefäßsystems, das heißt, das effektiv zirkulierende Blutvolumen ist vermindert. Diese Veränderungen werden als "Volumenmangel" registriert und mit einer Steigerung der renalen Salz- und Wasserresorption vorrangig proximal beantwortet. Aus diesem Grund steht am Wirkort der Schleifendiuretika und Thiazide weniger Filtrat zur Resorptionshemmung zur Verfügung. Die Diuretikawirkung ist schwach bis aufgehoben.
Patienten mit Niereninsuffizienz sprechen im Unterschied hierzu primär vermindert auf Diuretika an, da die Zahl der funktionstüchtigen Nephrone verringert ist. Im Verlauf der Behandlung mit Schleifendiuretika kann sich durch kompensatorische Resorptionssteigerung distal-tubulär ihre Wirkung abschwächen. Es kommt zur "Diuretikaresistenz".
Auch eine Hyponatriämie, die häufig als Folge einer Diuretikatherapie auftritt, verringert die Wirkung von Diuretika. Letztlich kann auch eine Begleitmedikation, zum Beispiel mit nichtsteroidalen Antirheumatika, die Diuretikawirkung vermindern beziehungsweise eine "Diuretikaresistenz" weiter verstärken.


Überwachung der Differentialtherapie
Bei Herzinsuffizienz, Leberzir-rhose und nephrotischem Syndrom mit noch weitgehend normaler Nierenfunktion und vermindertem effektiv zirkulierenden Blutvolumen sollte bei "Diuretikaresistenz" statt der bisher üblichen hochdosierten Monotherapie mit einem Schleifendiuretikum eine Kombinationsbehandlung mit einem Schleifendiuretikum und einem Thiazid in üblicher Dosierung eingeleitet werden (zum Beispiel 20 mg Torasemid, 40 mg Furosemid, 6 mg Piretanid oder 1,5 mg Bumetanid plus zum Beispiel 25 mg Chlorthalidon oder 20 mg Xipamid).
Diese pathophysiologisch orientierte Kombinationsbehandlung mit Diuretika ("sequentielle Nephronblockade") kann jedoch bei Durchbrechung der Diuretikaresistenz zu starken Kalium- und Magnesiumverlusten führen, so daß die Substitution dieser Elektrolyte oder der zusätzliche Einsatz eines kaliumsparenden Diuretikums (wie Spironolacton, Triamteren oder Amilorid) angezeigt ist.
Unter stationärer Kontrolle ist die zusätzliche Gabe von Acetazol-amid (250 mg/d) besonders effektiv, da hiermit die proximal-tubuläre Resorptionssteigerung gemindert wird. Dadurch wird das Salzangebot am Wirkort weiter distal angreifender Diuretika erhöht, wodurch diese wieder besser wirken können. Allerdings ist diese Maßnahme meist nur kurz wirksam, da sie sich wegen der Entwicklung einer metabolischen Azidose selbst limitiert.
Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann die hochdosierte Behandlung mit Schleifendiuretika keinen weiteren Diuresezuwachs mehr bringen, sobald die Salzresorption in der Henleschen Schleife vollständig gehemmt ist. Es ist jedoch meist noch eine deutliche Diuresesteigerung zu erzielen, wenn Schleifendiuretika mit Thiaziden kombiniert werden, die entgegen früherer Ansichten auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (Plasmakreatinin > 2 mg/dl) noch wirksam sind.
Die Dosis des Schleifendiuretikums kann bei dieser Kombinationsbehandlung meist deutlich reduziert werden, zum Beispiel auf 20 mg Torasemid, 80 mg/dl Furosemid, 12 mg Piretanid oder 2 mg Bumetanid. Das Thiazid wurde hierbei in der Dosierung von zum Beispiel 25 mg Hydrochlorothiazid eingesetzt. Die Gabe von Acetazolamid und kaliumsparenden Diuretika ist bei Niereninsuffizienz kontraindiziert. Bei schweren hypervolämischen hyponatriämischen Zuständen (Verdünnungsnatriämie mit "Wasserüberschuß"), die bei Serumnatriumkonzentrationen von < 110 mmol/l vielfach mit einer neurologischen Symptomatik einhergehen, sind Diuretika abzusetzen und eine strenge Salz- und Flüssigkeitsrestriktion zu verordnen. Meist ist eine intensivmedizinische Betreuung (gegebenenfalls Hämofiltration) erforderlich.
Bei länger andauernder Diuretikatherapie ist eine ausgeglichene Salz- und Wasserbilanz sicherzustellen. Auf die bekannten Komplikationen wie Hyponatriämie (meist unter der Gabe von Thiaziden), Hypokaliämie und Hypomagnesiämie (bei Mono- und Kombinationsbehandlung mit Schleifendiuretika und Thiaziden), metabolische Alkalose (durch Thiazide, Schleifendiuretika), Hypokalziämie (durch Schleifendiuretika), Hyperurikämie, Hyperglykämie sowie Anstieg des Hämatokrits und der Blutlipide ist zu achten.
Dr. med. Ramona Volkert

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