THEMEN DER ZEIT: Berichte

Anfang und Ende menschlichen Lebens: Die Würde des Menschen wahren

Dtsch Arztebl 1997; 94(13): A-814 / B-690 / C-657

Klinkhammer, Gisela

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Mit ethischen Problemen der modernen Medizin und Biotechnologie beschäftigte sich Mitte März in Köln ein Presseseminar der Bundes­ärzte­kammer mit dem Titel "Anfang und Ende menschlichen Lebens". In dessen Mittelpunkt standen die biomedizinische Forschung am Menschen, die Präimplantationsdiagnostik und das Klonen von Säugetieren, die Transplantationsgesetzgebung sowie die ärztliche Sterbebegleitung. Die Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer stellte eine Stellungnahme "Zum Schutz nichteinwilligungsfähiger Personen in der medizinischen Forschung" vor.


Nicht zuletzt das geklonte Schaf "Dolly" hat eine neue Ethikdiskussion ausgelöst, in der gefragt wird: Darf der Mensch durch Klonierung Leben schaffen, und darf er aktiv Leben beenden? Darf gemacht werden, was gemacht werden kann? Dürfen ethische Entscheidungen von Nützlichkeitserwägungen geleitet werden? "Nein" ist die eindeutige Antwort des Vizepräsidenten der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe. Ärztliche Ethik sei überwiegend Gesinnungs- beziehungsweise Verantwortungsethik. Eine Nützlichkeitsethik könne zumindest nicht vorrangig als ärztliche Norm akzeptiert werden, stellte Hoppe vor Journalisten in Köln fest. Wenn man dem australischen Bioethiker Peter Singer folge, sei menschliches Leben nicht immer schützenswert, "ja sogar sind von menschlichen Eltern abstammende Geschöpfe nicht einmal immer als Menschen anzusehen", so Hoppe. In der Gesellschaft sei ebenfalls zunehmend ein Bewußtseinswandel festzustellen. So würde beispielweise das kostenintensive Immer-älter-Werden mit Ausdrücken wie "Überalterung", "Altersberg" oder "Rentnerschwemme" belegt. "Ethische Prämisse sollte dagegen immer die Würde des Menschen sein", sagte der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Dr. med. Karsten Vilmar.
1 Regeln, die bei Wahrung der Würde des Menschen die Anwendung von Medizin und Biologie erlauben, sollte der 1990 aus dem "Comité ad hoc des experts sur la bioéthique" hervorgegangene Lenkungsausschuß "Comité Directeur pour la Bioéthique" erarbeiten. Dieses vom Ministerrat des Europarats eingesetzte Komitee hat im Juni 1996 gegen die Stimme der Bundesrepublik die "Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with Regard to the Application of Biology and Medicine" verabschiedet.


Prinzip des "informed consent"
Anfang April soll der vom Ministerrat gebilligte Text dieser sogenannten Bioethik-Konvention in einer feierlichen Zeremonie im spanischen Oviedo zur Zeichnung offengelegt werden. "Bei dieser Gelegenheit wird der Vertreter der Bundesrepublik Deutschland zwar anwesend sein, jedoch die Konvention nicht zeichnen, da die Bundesregierung über einen eventuellen Beitritt noch nicht entschieden hat", sagte Prof. Dr. med. Elmar Doppelfeld, Mitglied der deutschen Delegation im Lenkungsausschuß. Auf Kritik waren in Deutschland (vor allem bei der ursprünglichen Fassung von 1994) die geplanten Regelungen zur Embryonenforschung und zur Forschung an Nichteinwilligungsfähigen gestoßen.
Doppelfeld, der die wichtigsten Artikel der Konvention vorstellte, betonte, daß in Kapitel 1 ausdrücklich festgelegt sei, daß die Würde und Identität des "human being" zu wahren und ohne Ausnahme seine Integrität, sonstige Rechte und besonders die fundamentalen Freiheiten zu respektieren seien. Der Vorrang des Individuums vor den Interessen der Wissenschaft werde bekräftigt, die Beachtung sogenannter Professional Standards bei der Forschung gefordert. Forschung am Menschen sei nur dann erlaubt, wenn keine Alternative zu Forschung von vergleichbarer Wirksamkeit und ein angemessenes Verhältnis von Nutzen und Risiko bestünden. Es gelte grundsätzlich der informed consent, also die Zustimmung nach angemessener Aufklärung, die ausdrücklich für das spezielle Projekt einzuholen sei und nur für dieses gelte und dokumentiert werden müsse. Für die Forschung mit Nichteinwilligungsfähigen gelten außerdem, so Doppelfeld, besondere Schutzbestimmungen. 1 Als Präzisierung dieser Schutz-bestimmungen für nichteinwilligungsfähige Personen ist die von der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten bei der Bundes­ärzte­kammer jetzt vorgelegte Stellungnahme "Zum Schutz nichteinwilligungsfähiger Personen in der medizinischen Forschung" gedacht. Sie entspreche "im groben" den Regelungen in der sogenannten Bioethikkonvention, stellte der Kommissionsvorsitzende, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Heinz Pichlmaier, fest. Danach ist "Forschung mit nichteinwilligungsfähigen Personen (. . .) nur dann zu rechtfertigen, wenn
- das Forschungsprojekt nicht auch an einwilligungsfähigen Personen durchgeführt werden kann,
- das Forschungsprojekt wesentliche Aufschlüsse zur Erkennung, Aufklärung, Vermeidung oder Behandlung einer Krankheit erwarten läßt,
- das Forschungsprojekt im Verhältnis zum erwarteten Nutzen vertretbare Risiken erwarten läßt,
- der gesetzliche Vertreter eine wirksame Einwilligung in die Maßnahme erteilt hat, wobei vorausgesetzt ist, daß er aus der Kenntnis der vertretenen Person ausreichende Anhaltspunkte hat, um auf ihre Bereitschaft zur Teilnahme an der Untersuchung schließen zu können,
- ein ablehnendes Verhalten des Betroffenen selbst nicht vorliegt,
- die zuständige Ethikkommission das Forschungsvorhaben zustimmend beurteilt hat."
Ein besonderes ethisches Dilemma trete bei Forschungen auf, durch die voraussichtlich nicht der Betroffene selbst, immerhin aber andere Personen, die sich in der gleichen Altersgruppe befinden oder von der gleichen Krankheit oder Störung betroffen sind, von den gewonnenen Erkenntnissen Nutzen haben. "In dieser Fallgruppe ist erforderlich, daß das Forschungsprojekt allenfalls minimale Risiken oder Belästigungen erwarten läßt. Ethisch nicht zu rechtfertigen ist die ,ausschließlich' fremdnützige Forschung bei nichteinwilligungsfähigen Personen", heißt es in der Stellungnahme.
1 Verboten seien in Deutschland durch das Embryonenschutzgesetz die Verwendung einer totipotenten embryonalen Zelle zur Präimplantationsdiagnostik und auch das Klonen. Doch Prof. Dr. med. Helga Rehder, Leiterin der Abteilung für klinische Genetik am medizinischen Zentrum für Humangenetik der Universität Marburg und Mitglied des Wissenschaftlichen Beirates der Bundes­ärzte­kammer, ist überzeugt davon, daß "es gemacht wird, wenn die Argumente ausgehen". So könnte zum Beispiel langfristig das Klonen von Menschen erwogen werden, weil durch den Trend einer Zunahme der Unfruchtbarkeit und vor allem der männlichen Sterilität "unsere Gesellschaft irgendwann einmal vom Aussterben bedroht ist". Doch abgesehen von der "Gefahr einer gezielten Selektion" weist die Humangenetikerin auf die medizinischen Risiken einer solchen Denkweise hin. Mit dem Klonen unter Verwendung einer Körperzelle eines erwachsenen Individuums werden auch die erworbenen umwelt- und altersbedingten Genmutationen übertragen. Das hätte zur Folge, daß das geklonte Individuum eine eingeschränkte Lebenserwartung durch erhöhtes Erkrankungsrisiko und vorzeitige Alterung hätte.
Daß nicht alles gemacht werden sollte, was gemacht werden kann, zeigt sich auch bei der Präimplantationsdiagnostik. Die Befürworter der Präimplantationsdiagnostik übersähen häufig, so die Humangenetikerin, daß auch der übertragene gesunde Embryo nur eine geringe Chance hat, bis zur Geburt zu überleben. Rehder hält eine Präimplantationsdiagnostik nur dann für gerechtfertigt, "wenn das zu diagnostizierende Krankheitsbild schwer, das Risiko für ein betroffenes Kind extrem hoch und ein weiterer Schwangerschaftsabbruch eines betroffenen Fetus nach Pränataldiagnose in der achten bis 20. Schwangerschaftswoche für die Mutter nicht mehr zumutbar ist".
1 Daß eine Organentnahme bei einem Sterbenden mit dem ärztlichen Ethos nicht vereinbar ist, stellte Prof. Dr. med. Heinz Angstwurm, Oberarzt der Neurologischen Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, unmißverständlich fest. Das Leben auch des sterbenden Menschen sei unantastbar und unverfügbar. Deshalb müsse ein künftiges Transplantationsgesetz den Todesnachweis als Voraussetzung der Organentnahme festlegen. Naturwissenschaftlich-medizinisch bestehe keinerlei Zweifel an der Bedeutung des Hirntods als sicherem Todeszeichen. "Denn mit dem Tod des Gehirns ist die körperlich-geistige Einheit zerstört, die der lebende Mensch war", sagte Angstwurm.


Absage an aktive Euthanasie
Angstwurm befürwortete ebenso wie Prof. Dr. jur. Dr. h. c. Hans-Ludwig Schreiber, Präsident der GeorgAugust-Universität Göttingen, die "erweiterte Zustimmungslösung", wo-nach bei fehlender schriftlicher Erklärung des Verstorbenen die nächsten Angehörigen des Verstorbenen über eine Organentnahme entscheiden können. Dazu Schreiber: "Die Angehörigen haben auch nach geltendem Recht nach dem Tod des Betroffenen wesentliche Entscheidungen zu treffen, so etwa über die Frage der Zulässigkeit einer Sektion oder über die Art der Bestattung. Die Menschenwürde wird durch die erweiterte Zustimmungslösung nicht verletzt." Schreiber, Vorsitzender der Ständigen Kommission Organtransplantation der Bundes­ärzte­kammer, wies außerdem darauf hin, daß durch das Hirntodkonzept beispielsweise Apalliker vor ungerechtfertigten Eingriffen geschützt würden.
1 Um den Schutz dieser Wachkoma-Patienten geht es auch in der geplanten Neufassung der zuletzt 1993 aktualisierten Richtlinien für die ärztliche Sterbebegleitung durch den Ausschuß für medizinisch-juristische Grundsatzfragen der Bundes­ärzte­kammer, die von ihrem Vorsitzenden, Prof. Dr. med. Eggert Beleites, vorgestellt wurde. Der Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Thüringen betonte, daß auf keinen Fall an ein Verhungern- oder Verdurstenlassen bei apallischen Patienten gedacht sei. Die Basisbetreuung in Form von Zuwendung, Pflege, Schmerzbekämpfung, Freihalten der Atemwege und Ernährung müsse auch bei Schwerstkranken aufrechterhalten bleiben. Eine aktive Euthanasie nach niederländischem Vorbild werde es in Deutschland ebenfalls nicht geben. In der neuen Sterbehilferichtlinie werde lediglich über die Einstellung parenteraler Ernährung und eine stärkere Gewichtung von Patientenverfügungen diskutiert, betonte Beleites. Gisela Klinkhammer

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