ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2007Interview mit Prof. Dr. med. Günther Deuschl, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Mit großer Dynamik zu neuen Therapiekonzepten

MEDIZINREPORT

Interview mit Prof. Dr. med. Günther Deuschl, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Mit großer Dynamik zu neuen Therapiekonzepten

Dtsch Arztebl 2007; 104(37): A-2481 / B-2194 / C-2126

Siegmund-Schultze, Nicola

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Professor Günther Deuschl ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Neurologie an der Universität Kiel. Foto: B. Huber
Professor Günther Deuschl ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Neurologie an der Universität Kiel. Foto: B. Huber
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird 100 Jahre alt. Die Entwicklung und Perspektiven des Fachs erläutert der DGN-Vorsitzende zur Jahrestagung in Berlin.


Welche Kontinuitäten und Diskontinuitäten hat es in der Entwicklung des Fachs Neurologie in Deutschland gegeben?
Deuschl: Seit Mitte des 19. Jahrhunderts hat es herausragende Neurologen in Deutschland gegeben, deren wissenschaftliche Arbeiten weit über ihre Zeit und über Deutschland hinaus gewirkt haben. Moritz Romberg etwa, der Autor des ersten Neurologiebuchs weltweit, gilt als Vater der modernen Neurologie.
Mit der Gründung der DGN im Jahr 1907 grenzte sich die Neurologie von der Inneren Medizin und der Psychiatrie ab und wurde ein eigenständiges Fachgebiet. Am Anfang standen klinisch-neuropathologische Korrelationsstudien und die Entwicklung diagnostischer Methoden, wie der Elektroenzephalografie durch Hans Berger. Dann kamen mit der Aufklärung von Neurotransmittern die biochemischen Untersuchungen hinzu und schließlich die molekularbiologischen und genetischen Techniken, mit deren Hilfe die Ursachen neurologischer Krankheiten ermittelt werden konnten. Dank der intensiven Forschung ist die Neurologie heute ein vorwiegend therapeutisches Fach.
Die „Diskontinuitäten“ waren vor allem historisch bedingt. Die deutsche Neurologie war vor dem Krieg weltweit führend. Die Zeit des Nationalsozialismus mit der Vertreibung der jüdischen Forscher, von denen es in der Neurologie mehr gab als in anderen Fächern, bedeutete wissenschaftlich den schwersten Aderlass. Wobei wir nicht vergessen, dass auch deutsche Neurologen eine aktive Rolle in der Nazizeit gespielt haben.

Die neurologische Forschung in Deutschland hat dann schrittweise wieder Anerkennung finden können?
Deuschl: Ja. Vor allem auf den Gebieten Schlaganfall, Parkinson und Bewegungsstörungen, Schmerz und Kopfschmerz, Epilepsie und Neuroimmunologie hat sich Deutschland international wieder sehr gut etablieren können. Das lässt sich schon aus der Zahl der Publikationen in wissenschaftlichen Spitzenzeitschriften ableiten. Viele Faktoren haben dies begünstigt, auch die deutsche Forschungsförderung.

Schlaganfall ist ein Beispiel und ein Schwerpunktthema beim 80. Jahreskongress in Berlin. Die Bundesrepublik hat 170 Stroke-Units, aber es gibt offenbar erhebliche Qualitätsunterschiede.
Deuschl: Grundsätzlich ist die Einrichtung von Schlaganfall-Einheiten der richtige Weg, aber wir sind noch nicht am Ziel. Die Frage ist zum Beispiel: Wie müssen die Schlaganfallzentren ausgestattet sein? Ist es sinnvoll, Stroke-Units zu etablieren, wie in Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz geschehen, die keine direkte Anbindung an die Neuroradiologie haben oder die nicht rund um die Uhr mit einem Neurologen besetzt sein können, sondern allenfalls Rufbereitschaft haben? Wir evaluieren zurzeit, welche strukturellen Voraussetzungen mit welchen Behandlungsergebnissen korrelieren, um noch bessere Qualitätsindikatoren zu bekommen.

Die rechtzeitige Lysetherapie senkt die schwere Morbidität und Mortalität ischämischer Infarkte. Kann jede Schlaganfall-Einheit in Deutschland eine Lysetherapie zu jeder Zeit vornehmen?
Deuschl: Das ist grundsätzlich in allen von der Deutschen Schlaganfallgesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe zertifizierten Stroke-Units möglich. Auch hier gibt es hinsichtlich der Frequenz noch Verbesserungsbedarf. Die Lysetherapie, zusammen mit der Einrichtung von Stroke-Units, hat den Krankheitsverlauf des Schlaganfalls in Deutschland verändert. Im optimalen Fall kann die Behandlung im Durchschnitt bei einem von vier Schlaganfallpatienten, die lysiert werden, schwerste Behinderungen oder den Tod verhindern. Früher waren wir froh, wenn wir diesen Erfolg bei einem von 50 Patienten erreichen konnten. Der entscheidende Hebel zu weiterer Verbesserung ist die frühzeitige Vorstellung der Patienten in den Stroke-Units. Wir streben mit verschiedenen Kampagnen an, dass mehr Patienten früher in die Stroke-Units kommen. Bislang werden nur 65 Prozent aller Patienten mit einem akuten Schlaganfall auf einer Stroke-Unit behandelt.
Was kann die DGN dazu beitragen?
Deuschl: Die DGN, die Deutsche Schlaganfallgesellschaft und das Kompetenznetz Schlaganfall arbeiten eng zusammen, um die Schlaganfallversorgung weiter zu verbessern.
Generell ist es unser Ziel, dass neurologische Krankheiten politisch mehr Gehör bekommen. Wir wollen dazu beizutragen, dass die wichtigen gesundheitspolitischen Fragen, zu denen das Thema Schlaganfall gehört, auf die politische Agenda kommen, und wir die Fragen der Politiker mit wissenschaftlichen Methoden beantworten können. Hierzu muss die Forschung, von der Grundlagen- bis zur Versorgungsforschung, noch einmal deutlich intensiviert werden. Dazu gehört zum Beispiel, dass wir telemedizinische Modellprojekte, wie TEMPiS in Bayern – dabei sind 14 Krankenhäuser mit zwei Universitätskliniken vernetzt –, auf medizinische Ergebnisse und wirtschaftliche Aspekte prüfen.

Patienten mit seltenen Erkrankungen werden oft als Verlierer des Systems gesehen. Da fehlt es niedergelassenen Neurologen auch an Orientierung für die Behandlung.
Deuschl: Das ist ein Dilemma. Es gibt für solche seltenen Erkrankungen keine Leitlinien, weil wir zu wenig evidenzbasierte Daten haben. Aber es gibt Expertenempfehlungen oder das Kompetenznetz „Seltene Erkrankungen“, das für alle Anfragen von Kollegen offen ist. Übrigens: Im Rahmen der Forschung über seltene Krankheiten hat sich herausgestellt, dass manche von ihnen große Bedeutung bekommen können. So sind zum Beispiel fünf Prozent der Schlaganfälle und der transienten ischämischen Attacken bei Menschen unter 55 Jahren auf den eigentlich seltenen Morbus Fabry zurückzuführen.
Welche wichtige Entwicklungen erwarten Sie in der Neurologie?
Deuschl: Die Neurologie kann heute viele Erkrankungen behandeln, die früher rätselhaft waren. In den vergangenen Jahren hat sie sich zunehmend auch der Versorgung akut und schwerstkranker Menschen zugewandt. Neurologische Notfälle sind in manchen Kliniken fast so häufig wie internistische Notfälle. Neurologische Intensivstationen findet man heute in den meisten großen Kliniken. Ich erwarte, dass in den nächsten Jahren die Prävention in der Neurologie eine zunehmende Bedeutung gewinnen wird. Viele neurologische Volkskrankheiten könnten durch gezielte Maßnahmen heute schon verhindert oder ihr Verlauf modifiziert werden. Gezielte Präventionsforschung könnte uns hier rascher voranbringen.

Für niedergelassene Kollegen ist es oft schwierig, unter dem Diktat der knappen Kassen eine leitliniengerechte Therapie zu machen. Sehen Sie für die Fachgesellschaft Möglichkeiten, den Neurologen noch besser den Rücken zu stärken – auch, um sie vor Regressforderungen zu schützen?
Deuschl: Das ist und bleibt für die DGN eine wichtige Aufgabe. Wir geben in unseren Leitlinien Empfehlungen, die durchaus ökonomische Gesichtspunkte berücksichtigen. Allerdings ist es unsere Aufgabe, darauf zu dringen, dass den Patienten bessere Therapien nicht vorenthalten werden – auch wenn diese teurer sind. Die wichtigste Hilfe, die eine Fachgesellschaft geben kann, ist, die verfügbare Evidenz für oder gegen eine Therapie wissenschaftlich aufzuarbeiten und das Ergebnis dann auch öffentlich zu vertreten. Diesem Auftrag fühlt sich die DGN uneingeschränkt verpflichtet.

Wie beurteilen Sie die Zusammenarbeit zwischen der Fachgesellschaft und den Berufsverbänden?
Deuschl: Die Zusammenarbeit ist hervorragend, wir haben eine gute Arbeitsteilung. Gemeinsam sehen wir den Status der Fachärzte gefährdet, auch den der Neurologen. Nach einem aktuellen Rürup-Gutachten erhält ein Neurologe heute pro Patient nur die Hälfte dessen, was er 1994 erhalten hat. Diese Tendenz ist eine Gefahr für die Gesundheitsversorgung. Das Land muss verstehen, dass es die Fachärzte für Neurologie braucht.

Welche Patienten können von neueren Behandlungsmethoden profitieren, zum Beispiel von der Tiefenhirnstimulation?
Deuschl: Für Patienten mit Morbus Parkinson ist nach heutigem Wissen die Tiefenhirnstimulation eine Option, wenn sich Fluktuationen der Beweglichkeit mit Medikamenten nicht mehr oder nicht mehr ausreichend behandeln lassen. Auch hier hat die deutsche Forschung die internationalen Leitlinien geprägt. In einer prospektiven kontrollierten Studie des deutschen Kompetenznetzes Parkinson konnte gezeigt werden, dass sich die motorischen Fähigkeiten und vor allem die Lebensqualität dieser Patienten wesentlich deutlicher besserten als durch Medikamente allein. Ebenfalls von dieser deutschen Arbeitsgruppe wurde gezeigt, dass Patienten mit schwerer Dystonie durch die Stimulationsbehandlung entscheidend besser behandelt werden können. Bei schwersten Tremorerkrankungen ist die Tiefenhirnstimulation ebenfalls etabliert. Neue Indikationen, wie Schmerzen oder Depressionen, werden derzeit in klinischen Studien geprüft.

Wie häufig sind schwere Komplikationen bei der Tiefenhirnstimulation?
Deuschl: Schwere, unerwünschte Wirkungen wie Blutungen treten bei 0,5 Prozent der jüngeren Patienten auf, das Risiko steigt bei älteren auf bis zu 1,5 Prozent.

Ein weiteres kontroverses Thema ist der Umgang mit transienten ischämischen Attacken . . .
Deuschl: Da haben die DGN und Deutsche Schlaganfallgesellschaft eine klare Botschaft: Eine transiente ischämische Attacke, eine TIA, ist ein Schlaganfall, der akut keine Symptome hinterlässt, dessen Ursachen aber genauso dringend diagnostisch abgeklärt werden müssen wie ein vollendeter Schlaganfall. Denn ohne Beseitigung der TIA-Ursache bekommt statistisch jeder Dritte innerhalb von sechs Monaten einen Hirninfarkt. Es ist notwendig, die Patienten sofort in die Klinik aufzunehmen, intensiv zu überwachen und die Ursache der TIA und das weitere Risiko abzuklären, da ein vollendeter Schlaganfall in den ersten Tagen nach der TIA droht.

Glauben Sie, dass sich in naher Zukunft völlig neue Behandlungskonzepte etablieren können?
Deuschl: Wir haben in der Neurologie eine Entwicklungsphase erreicht, in der wir sehr schnell Erkenntnisse der Grundlagenforschung in neue Behandlungskonzepte umsetzen können. Das Verständnis der plastischen Veränderungen nach einer Hirnschädigung kann für die rehabilitativen Therapien genutzt werden. Neue pharmakologische oder immunologische Ansätze können durch eine effiziente Organisation von klinischen Studiengruppen rasch evaluiert werden. Über neue Erkenntnisse in der Bildgebung lassen sich neue Stimulationsorte für die Tiefenhirnstimulation finden. Entscheidend ist dabei, dass die Erkenntnisse auch beim Patienten ankommen. Dafür sorgen in der Neurologie die mittlerweile fast 400 neurologischen Kliniken und die mehr als 3 000 niedergelassenen Neurofachärzte.

Aus der neurologischen Forschung heraus entwickelt sich ein zunehmend materialistisches Bild des Menschen. Nun wird mehr kritische Selbstreflexion gefordert zu der Frage, was bildgebende Verfahren zu dieser Diskussion beitragen können und was nicht.
Deuschl: In der Tat haben die zunehmenden Kenntnisse über Funktionen des Gehirns Zweifel an zentralen philosophischen Begriffen aufkommen lassen. Zum Beispiel findet man eine handlungsgebundene Hirnaktivität schon eine halbe Sekunde, bevor wir selbst wissen, dass wir den Finger heben wollen. Dies lässt Zweifel am sogenannten freien Willen aufkommen. Die moderne Bildgebung ist nur eine der dabei verwendeten Methoden, die solche grundlegenden Befunde aufdeckt. Allerdings sollte man auch hier kritisch bleiben, weil jede Aussage nur so belastbar ist wie das wissenschaftliche Untersuchungsparadigma, das dahintersteht. Nicht alle dieser Paradigmen lassen eindeutige Schlussfolgerungen zu. Es bleibt aber richtig, dass das Studium unseres eigenen Nervensystems uns zu neuen Ufern führen wird.
Die neuroethische Debatte wird oft im Zusammenhang mit gesellschaftlichen Fehlentwicklungen geführt. Welche wissenschaftliche Relevanz kann die funktionelle Neuroforschung bei forensischen oder politischen Fragestellungen haben?
Deuschl: Die Neurowissenschaften verstehen sich nicht nur in der Wissenschaftstradition der Natur-, sondern auch der Geisteswissenschaften. Sie müssen zwangsläufig interdisziplinär arbeiten. Dennoch: Der Lügendetektor ist ein typisches Negativbeispiel für eine unkritische Verwendung physiologischer Messparameter. Ich halte es auch für problematisch, allein auf der Basis von neuen neurobiologischen Erkenntnissen über Lernmechanismen von Kindern das Schulsystem umzugestalten. Die Pädagogik hat sich völlig unabhängig von der Neurologie als Erfahrungswissenschaft etabliert. Auch sollten Einzelbefunde immer im Kontext des heute verfügbaren Wissens gedeutet werden, sonst kann das zu Fehlentwicklungen führen.

Die Fragen stellte
Dr. rer nat. Nicola Siegmund-Schultze.

Informationen zur 80. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Neurologie unter: www.dgn.org oder www.dgn2007.de

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