ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2007Patientenverfügungen: Würdevolles Lebensende

THEMEN DER ZEIT

Patientenverfügungen: Würdevolles Lebensende

Dtsch Arztebl 2007; 104(37): A-2486 / B-2197 / C-2129

Wichert, Peter von

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Interpretationsmöglichkeiten müssen für den Arzt dann gegeben sein, wenn die Verfügung nicht zweifelsfrei und aktuell eine vorliegende Situation beschreibt. Foto: Photothek
Interpretationsmöglichkeiten müssen für den Arzt dann gegeben sein, wenn die Verfügung nicht zweifelsfrei und aktuell eine vorliegende Situation beschreibt. Foto: Photothek
Plädoyer für eine genaue und situationsgerechte Formulierung des Patientenwunsches

Jeder Mensch wünscht sich, an seinem Lebensende dem eigenen Willen entsprechend betreut zu werden, auch im Übergang vom Leben zum Tod. In der letzten Zeit ist dieser besondere Lebensabschnitt in die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit geraten, vor allem unter dem Aspekt, dem Sterbenden ein „würdevolles Lebensende“ zu ermöglichen und ihm Gelegenheit zu geben, Vorsorge gegen „unerträgliche“ Schmerzen oder unzumutbare therapeutische Maßnahmen zu treffen, insbesondere beim Verlust seiner Zustimmungsfähigkeit.
Die Patientenverfügung, besser Patientenvorausverfügung, soll den Willen des Patienten einem behandelnden Arzt derart deutlich machen, dass dieser sich bei seinen Maßnahmen danach richten kann, auch wenn der Patient selbst dazu nicht in der Lage ist. Für die Behandlung eines Patienten ist in jedem Fall Voraussetzung, dass der Arzt die Wünsche des Patienten kennt, um dann im Sinne des Patienten handeln zu können. In der Regel geschieht dies durch Einwilligung des Patienten in den Behandlungsplan nach entsprechender Aufklärung. Allerdings kann der Patient zwar ärztlichen Vorschlägen zustimmen, und er muss es auch, um diese wirksam werden zu lassen, er kann aber dem Arzt keine Anweisungen geben, weder in Bezug auf dessen Tun noch auf etwaige Unterlassungen. Das gilt auch für den Fall, dass ein nicht mehr einwilligungsfähiger Patient Vorausverfügungen für entsprechende Situationen gemacht haben sollte. Zwar ist es für den Arzt auch in solchen Fällen wichtig, den Willen des Patienten und den Umfang der erforderlichen Zustimmung zu erkennen, aber auch in diesem Fall greift der Wille des Patienten nicht in die Indikation für Maßnahmen ein, die die ärztlich-medizinische Wissenschaft für solche Situationen vorsieht. Allerdings kann der Patient ablehnen, was nach den objektiven Befunden indiziert ist, und dem ist auch Folge zu leisten.
Der Arzt darf nur das tun, was indiziert ist, und muss unterlassen, was nicht indiziert ist, wobei auch eine Indikation zum Unterlassen von Maßnahmen gegeben sein kann. Das trifft dann zu, wenn Maßnahmen den Verlauf des Leidens nicht ändern können, oder dann, wenn Maßnahmen dem Patienten zwar Beschwerden, aber keine Besserung seines Leidens bescheren würden. Unter solchen Bedingungen würde eine Indikation zu derartigen Maßnahmen nicht gegeben sein, auch wenn diese geeignet sein könnten, die biologischen/physiologischen Prozesse beim Sterbenden noch eine Weile aufrechtzuerhalten, ohne dass etwa das Bewusstsein, oder auch andere Eigenschaften einer „Lebensqualität“ wiedererlangt werden könnten. Sie sind dann auch nicht im eigentlichen Sinn „lebensverlängernd“, sondern nur biologisch funktionsverlängernd. Dieser Sachverhalt wird in vielen vorgedruckten Schemata zu Patientenverfügungen nicht richtig abgebildet, sondern es wird dort sehr vereinfacht von „Lebensverlängerung“ gesprochen, auch wenn es nur um das Weiterbestehen vegetativer Kreislauffunktionen geht.
Kein Arzt kann, durch welche Willensbekundung auch immer, dazu verpflichtet werden, Handlungen vorzunehmen, die die Grundsätze des ethischen beziehungsweise
des medizinisch-wissenschaftlichen ärztlichen Verhaltens ignorieren. Diese Idealvorstellung wird allerdings durch das Wissen getrübt, dass in der täglichen Medizin nicht immer alles so ist, wie es sein sollte oder wie es medizinisch indiziert gewesen wäre. Das geschieht gelegentlich etwa durch Unkenntnis der Wünsche eines nicht zustimmungsfähigen Patienten. In solchen Fällen kann eine Vorausverfügung des Patienten dienlich sein. Allerdings ist diese Situation tatsächlich nur selten gegeben.
Patienten klammern sich oft an Strohhalme
Es ist allerdings klar, dass eine solche Vorausverfügung umso mehr Beachtung finden wird, je präziser sie die entsprechende Situation fokussiert. Eine Vorausverfügung, in der es heißt: „Ich wünsche keine intensivmedizinischen Maßnahmen“, kann bei einer akuten Herzrhythmusstörung, die komplikationslos therapiert werden könnte, für den Arzt nicht bindend sein, da die Befolgung einer solchen Verfügung Beihilfe zum Suizid wäre. Das ist zwar nicht strafbar, aber mit dem ärztlichen Berufsrecht nicht vereinbar. Nur eine Verfügung, die zu der jeweiligen Situation „passt“, wird und kann eine Wirkung entfalten. Die Vorstellung der Öffentlichkeit, dass eine Vorausverfügung immer und unter allen Bedingungen vom Arzt befolgt werden muss, kann nicht greifen.
Zwar hat jeder Mensch „Verfügungsmacht“ über sein Leben, aber der Gebrauch dieser „Verfügungsmacht“ kann gestört sein, wie zum Beispiel bei psychischen Erkrankungen. Häufig ändern sich auch die Wünsche der Patienten abhängig vom jeweiligen körperlichen Befinden. Daraus ergibt sich, dass für den Arzt Interpretationsmöglichkeiten dann gegeben sein müssen, wenn die Verfügung nicht zweifelsfrei und aktuell eine vorliegende Situation beschreibt.
Bei der gegenwärtigen Diskussion fällt auf, dass es vor allem um Verfügungen zur Einschränkung von ärztlichen Maßnahmen am Lebensende geht, so als ob eine ungebremste und nicht indizierte therapeutische Aktivität die Tätigkeit in den Kliniken und Praxen auszeichnen würde. Häufig ist es jedoch gerade so, dass Patienten oder bevollmächtigte Angehörige sich an Strohhalme klammern und fordern, „alles anzuwenden, was möglich ist“.
Gegenwärtig wird die Diskussion jedoch vor allem in der Richtung geführt, dass eine Vorausverfügung verhindern soll, dass ein Betroffener gegen seinen Willen „künstlich am Leben“ erhalten wird. Hier muss der Begriff „Leben“ hinterfragt werden, denn zu oft wird „Leben“ mit vegetativer Funktion verwechselt. Dass einem Patienten auch in der Phase seines Ablebens Schmerzen und Leid erspart bleiben sollen, ist allerdings ureigenes Anliegen der ärztlichen Tätigkeit und bräuchte für sich überhaupt keine gesonderte Erwähnung.
Wenn die rechtliche Bindungskraft der Patientenverfügung absolut angesetzt wird, wie unter anderem von der Bundesjustizministerin gefordert, kann sie für den Patienten und den Arzt durchaus gefährlich werden. Im Fall einer nicht auf den tatsächlich vorliegenden Krankheitsprozess gezielten Verfügung, könnte eine aussichtsreiche Behandlung unterbleiben müssen, wollte sich der Arzt nicht dem Vorwurf des fehlenden Behandlungsauftrags aussetzen. Auf der anderen Seite könnte dem Arzt sogar unterlassene Hilfeleistung vorgeworfen werden. Aus all diesen Gründen ergibt sich, dass es eine uneingeschränkte Bindung des Arztes an
eine pauschale Patientenverfügung nicht geben kann, sondern dass diese lediglich ein zwar wichtiges, aber im Einzelfall zu prüfendes und gegebenenfalls zu hinterfragendes Statement ist.
Foto:Vario Images
Foto:Vario Images
Schließlich wird noch ein anderer Aspekt der Patientenvorausverfügung übersehen. Die Verfügung wird gegenwärtig vor allem in Richtung der Begrenzung von therapeutischen Maßnahmen diskutiert. Wenn aber der Wille des Patienten eine entscheidende Rolle spielt, dann müsste dieser auch verfügen können, dass bei seiner Betreuung alles, was möglich ist, eingesetzt wird, auch das, was nicht absolut zweckmäßig ist. Damit stößt der Wille des Patienten jedoch an die Schranken des Sozialgesetzes, mit anderen Worten, ein Patient kann nur in einer Richtung seinen Willen bekunden, in Richtung einer Begrenzung der Therapie, er handelt somit in seiner „Selbstbestimmung“ in einer Einbahnstraße.
Es ist eine unbestreitbare Tatsache, dass es Situationen gibt, in denen es äußerst wünschenswert ist, den Willen des Patienten nicht nur mutmaßlich zu kennen, und dass es Situationen im Medizinbetrieb gibt, in denen die Dokumentation des Patientenwillens überaus notwendig ist. Es kann jedoch nur eine genaue Beschreibung dessen weiterhelfen, was das Anliegen des Patienten ist, welche Wünsche er wann und unter welchen Bedingungen befolgt haben möchte. Pauschalformulierungen dürften die Situation im Anwendungsfall eher erschweren oder unmöglich machen als erleichtern.
Es wäre wünschenswert, wenn sich Anwalts- und Ärztekammern zu Beratungsforen zusammenschlössen und gemeinsame Sprechstunden anböten. Eine solche Institution wäre ein wesentlicher Schritt zur Stärkung der Patientenautonomie und der Humanität in der Endphase des Lebens.

Prof. Dr. med. Peter von Wichert
Dir. emer. der Medizinischen Poliklinik
der Philipps-Universität Marburg
Eppendorfer Landstraße 14, 20249 Hamburg
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