ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2007Arzt-Patient-Beziehung im Wandel: Eigenverantwortlich, informiert, anspruchsvoll

THEMEN DER ZEIT

Arzt-Patient-Beziehung im Wandel: Eigenverantwortlich, informiert, anspruchsvoll

Dtsch Arztebl 2007; 104(37): A-2489 / B-2200 / C-2132

Dieterich, Anja

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Foto: Keystone
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Eine Auswertung des Diskurses um den mündigen Patienten im Deutschen Ärzteblatt 1996–2005 zeigt: Bei aktuellen Idealbildern von Patienten geraten soziale Unterschiede in den Hintergrund.

Das Schlagwort vom mündigen Patienten ist inzwischen geläufig. Dieser soll mehr Eigenverantwortung zeigen, mehr Mitbestimmungsrechte bekommen, er soll als souveräner Verbraucher wahrgenommen werden, aber auch mehr finanzielle Verantwortung übernehmen. Ob Krankenkassen oder Patientenvertreter, Parteipolitiker oder Medien – auffällig ist, dass verschiedene Akteure denselben Schlüsselbegriff verwenden. Es ist zu vermuten, dass dabei unterschiedliche Interessen und Ziele verfolgt werden.
Die Popularität des mündigen Patienten steht im Zusammenhang mit einer gewachsenen Aufmerksamkeit für die Situation von Patienten im Gesundheitswesen im Zuge von Verbraucherbewegungen. Diese gewinnen seit einigen Jahrzehnten an Einfluss, ebenso weitere Demokratisierungstendenzen im Gesundheitssystem (zum Beispiel Hurrelmann und Leppin, 2001; Von Reibnitz et al., 2001).
Auch in der Ärzteschaft wird über den mündigen Patienten gesprochen – unklar ist jedoch, was genau Ärzte* mit diesem Begriff meinen. Ist der mündige Patient ein visionäres Idealbild oder ein reales Phänomen? Welche Eigenschaften hat er? Erleichtert er Ärzten ihre Arbeit oder stellt er eher eine Herausforderung im klinischen Alltag dar?
Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist ein zentrales Handlungsfeld im Gesundheitssystem, die Vorannahmen und die Erwartungen, die Ärzte an ihre Patienten haben, sind wichtige Einflussfaktoren auf die Interaktion. In der skizzierten Studie wird daher der Frage nachgegangen, wie der Begriff des mündigen Patienten derzeit verwendet wird, mit welchen Interessen und Zielen dies zusammenhängt und welche Wechselwirkungen mit aktuellen gesundheitspolitischen Entwicklungen bestehen. Dabei geht es weniger darum, eine einzige gültige Definition des mündigen Patienten zu entwickeln oder „richtige“ und „falsche“ Verwendungsweisen herauszustellen. Es geht vielmehr darum, eine empirische Analyse des vorhandenen Bedeutungsspektrums vorzunehmen. Das Deutsche Ärzteblatt wurde als zentrales Publikationsorgan der deutschen Ärzteschaft herangezogen, um anhand einer Textanalyse das Spektrum „veröffentlichter Meinung“ aus ärztlich-professioneller Perspektive herauszuarbeiten (siehe Textkasten).
Typische Verwendungsweisen des mündigen Patienten
Die Analyse im Verlauf von zehn Jahren zeigt, dass der Begriff des mündigen Patienten auch hier nicht einheitlich definiert ist. Vielmehr findet man sehr heterogene Charak-terisierungen, die von Idealbildern eigenverantwortlicher und aktiver Patienten bis hin zu bedrohlicheren Szenarien reichen, in denen anspruchsvolle, sich selbst überschätzende Patienten ihre Ärzte potenziell infrage stellen. Der Überblick über die Jahre 1996 bis 2005 zeigt, dass in jedem Jahr Veröffentlichungen zu finden sind, in denen der mündige Patient auftaucht. Die Erwähnungen des Begriffs häuften sich in den Jahren 2000 und 2002, in denen jeweils Gesundheitsreformen stattfanden oder bevorstanden.
In einer Reihe von Äußerungen wird deutlich, dass der mündige Patient dem mündigen Bürger ähnelt. Mit dem Hinweis auf ihre bürgerlichen Rechte werden Patienten als selbstbestimmt handelnde Individuen dargestellt, deren „Menschsein“ im Sinne humanistischer Werte betont wird:
„. . . dass der Patient zwar in erster Linie krank sei, aber dennoch mündig bleibt, weil er Mensch ist“. In: Klinkhammer, 1998

Der mündige Patient kann jedoch nicht machen, was er will: Neben dem Grundrecht auf Mündigkeit hat er auch „moralische“ Verpflichtungen, sich im Sinne des Gemein-wohls zu verhalten, etwa seine Gesundheit zu fördern oder Risikofaktoren zu vermeiden, um das Funktionieren des Gesundheitssystems zu erhalten:
„Das Gesundheitswesen muss von der Mündigkeit des Patienten ausgehen. Nur er kann die Verantwortung für sich und seine Gesundheit tragen.“ In: Kummer, 2002

Patienten erhalten so eine Menge Verantwortung – sogar so viel, dass ein ganzes Gesundheitssystem auf dieser individuellen Verantwortung aufbaut.
Der mündige Patient taucht außerdem häufig auf, wenn es um den Umgang mit medizinischem Fachwissen geht. Zum einen wird betont, dass Patienten nicht in der Lage sind, sich genügend Wissen anzueignen, um ohne ärztliche Hilfe durch das Gesundheitssystem zu navigieren.
„Gelingt es dem Arzt kaum noch, die Seriosität der angebotenen diagnostischen und therapeutischen Methoden zu prüfen und richtig einzuordnen, so ist erst recht auch der mündige Patient meilenweit davon entfernt.“ In: Hausotter, 2001

Zum anderen findet eine Auseinandersetzung darüber statt, dass Patienten durch Medien wie das Internet zunehmend besser informiert sind und mit diesen Informationen in das Arzt-Patient-Gespräch kommen. Immer wieder wird diskutiert, wie die Qualität frei verfügbarer Informationen einzuschätzen und zu sichern ist und wie man mit dieser Patientengruppe einen Umgang finden kann.
„Der mündige, per Internet gut informierte Patient ist möglicherweise auch der unbequemere Patient.“ In: Krüger-Brand, 2001
Auch wenn es darum geht, ob und wie das Gesundheitssystem neu strukturiert werden soll, wird über den mündigen Patienten verhandelt. Einerseits dient er als Argument für Gesundheitsreformen, er schafft Handlungsbedarf:
„Wir leben jedoch im 21. Jahrhundert, das von rapider Technologieentwicklung, Informationsflut, Kostenexplosionen im Gesundheitswesen und Autonomie und Mündigkeit unserer Patienten geprägt ist. Diesen Herausforderungen müssen wir begegnen.“ In: Stengel, 2005

Andererseits geht es darum, dass Patienten selbst steuernd eingreifen sollen, um die Qualität von Versorgungsabläufen zu sichern:
„Solange der mündige Patient keine für ihn zumutbare Eigenverantwortung (trägt), führen die ständigen Finanzierungsnöte des solidarisch finanzierten Gesundheitssystems zu verdeckter Rationierung und Leistungsverfall.“ In: Gurr, 2005

Nicht zuletzt findet im Deutschen Ärzteblatt seit Ende der 90er-Jahre eine umfangreiche Debatte darüber statt, ob der mündige Patient als Kunde verstanden werden sollte oder nicht. Eine Mehrheit lehnt den Kundenstatus vehement ab und beschreibt Öko­nomi­sierungstendenzen im Gesundheitswesen als schädlich für die Arzt-Patient-Beziehung. Dass es hierbei nicht nur um die Patientenseite geht, sondern auch um das ärztliche Selbstverständnis, zeigen Äußerungen, die vor allem den dazugehörigen Dienstleisterstatus für Ärzte kritisieren. Dennoch sind bestimmte Eigenschaften von Kunden wie Wahlfreiheit, aber auch finanzielle Verantwortung nicht ganz so tabu wie der Kundenbegriff selbst: Im Zusammenhang mit der Diskussion um IGeL-Leistungen wurden diese Eigenschaften teilweise durchaus als positiv hervorgehoben, um die Vorteile für Patienten zu betonen.
„Auf diese Weise wird es dem mündigen Bürger und Patienten besser als zuvor möglich sein, gezielte Wahlentscheidungen zur Realisierung individueller Gesundheitsbedürfnisse zu treffen.“ In: Krimmel, 1998
Im Überblick: Der mündige Patient schafft Effizienz
Betrachtet man diese typischen Verwendungsweisen insgesamt, so ergibt sich einerseits ein vielversprechendes Bild: Im Idealfall ist der mündige Patient als mündiger Bürger selbst für seine Gesundheit verantwortlich. Er beschafft sich ausreichend Informationen, um am besten gemeinsam mit seinem Arzt Entscheidungen treffen zu können. Er steuert aktiv das Versorgungsgeschehen mit und ist dabei finanziell mitverantwortlich. Dass heißt überspitzt, es entsteht eine Win-win-Situation: Dieser mündige Patient ist nicht nur gesünder und besser informiert, er hilft auch noch, die Versorgungsqualität als Ganzes zu verbessern, und – last but not least – er spart Geld.
Auf der anderen Seite wird der mündige Patient selbst in die Reihe aktueller gesundheitspolitischer Probleme gestellt, auf die es ärztlicherseits zu reagieren gilt. Als Kunde und kritischer Verbraucher ist er ein Produkt von Öko­nomi­sierung und „Wissensgesellschaft“ und stellt damit das traditionelle Arzt-Patient-Verhältnis und den ärztlichen Expertenstatus infrage.
Wie jeweils Patienten beschrieben werden, hängt offensichtlich mit übergeordneten gesundheitspolitischen Trends zusammen, etwa mit zunehmend frei verfügbaren medizinischen Informationen, aktuellen Gesundheitsreformen und der Zunahme von marktwirtschaftlichen Elementen im Gesundheitssystem. Dabei wird der mündige Patient jeweils zweckgebunden idealisiert oder abgewertet und erscheint so abwechselnd als Problem oder als Lösungsvorschlag für das Gesundheitssystem. Dies geschieht entlang eines wahrgenommenen gesundheitspolitischen Handlungsbedarfs und mit dem Ziel, dabei auch akteursbezogene Interessen der Ärzteschaft zu vertreten.
So lassen sich einzelne Beschreibungen des mündigen Patienten auch als strategische Lösungsversuche von ärztlichen Interessenkonflikten interpretieren. Ärzte sind zunehmend Konflikten zwischen Patientenerwartungen, eigenen ethischen Wertvorstellungen und Sachzwängen wie Ressourcenknappheit ausgesetzt, die als belastend erlebt werden. Die Umdeutung von (leidenden) Patienten zu (anspruchsvollen) Konsumenten oder Verbrauchern kann in diesem Zusammenhang auch als Entlastungsversuch gesehen werden: Wenn Patienten individuelle „moralische“ Pflichten zur Krankheitsvermeidung zugeschrieben werden, führt dies implizit auch dazu, dass Vermeidung von Krankheit mit Vorstellungen von Schuld und Selbstverantwortung verknüpft und gesellschaftliche beziehungsweise ärztliche Zuständigkeiten potenziell relativiert werden. Darstellungen unbequemer, unkontrolliert informierter und anspruchsvoller Patienten illustrieren das Konzept vom „unersättlichen Konsumenten“, dessen „ausufernden Begehrlichkeiten“ Ärzte berechtigterweise im Interesse einer „rationalen Versorgung“ Grenzen setzen können (Kühn, 2005).
Auch funktionalisierende Beschreibungen des mündigen Patienten als Kontrollinstanz oder Reformargument sind eher mit Assoziationen von souveränen Akteuren verknüpft, die helfen, die Effizienz und Versorgungsqualität des Gesundheitssystems zu verbessern, als dass dadurch das individuelle Patienteninteresse als Primat ärztlichen Handelns betont wird.
Mündig heißt gebildet sein
Was heißt das für ärztliches Alltagshandeln? Geht man davon aus, dass ärztliches Handeln in erster Linie patientenorientiert sein sollte, stellt sich die Frage, ob alle Patienten dem Ideal des verantwortungsbewussten, aktiven, gut informierten Patienten, der gleichzeitig gesundheitsförderlich, effizient und kostensparend handelt, gleich gut entsprechen können. Vermutlich ist davon auszugehen, dass dies eher diejenigen Patienten schaffen, die über genügend Bildungschancen und finanzielle Ressourcen verfügen, das heißt gebildete und gut verdienende Angehörige der Mittel- und Oberschicht. Wenn derzeit verschiedene gesundheitspolitische Akteure unter dem Schlagwort des mündigen Patienten einzelnen Patienten mehr Verantwortung für ihre Gesundheit zuschreiben, geraten dadurch möglicherweise sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen ins Hintertreffen.
Man könnte also kritisieren, dass mit dem Leitbild des mündigen Patienten gesundheitswissenschaftlich anerkannte soziale Einflussfaktoren auf Gesundheit und Krankheit, wie Einkommensunterschiede, Alter, Geschlecht oder Migrationshintergrund, nicht berücksichtigt werden (Rosenbrock und Gerlinger, 2006).
Darüber hinaus verschiebt sich mit dem Ideal eines mündigen, aktiv handelnden Patienten die Wahrnehmung von Patienten insgesamt: In Darstellungen des mündigen Patienten verschwinden Schmerzen, körperliches und seelisches Leiden oder Behinderung – Zustände, die üblicherweise mit dem Patientenstatus assoziiert werden – aus dem Blickfeld.
Indem verschiedene Positionierungsmöglichkeiten des mündigen Patienten sichtbar gemacht und Deutungsvorschläge für dahinterstehende Interessen und Zielsetzungen erarbeitet werden, will die Studie zu einem reflexiven Umgang mit dem Konstrukt des mündigen Patienten beitragen. Das Arzt-Patienten-Verhältnis stellt also keinen abgeschotteten Schutzraum dar, sondern unterliegt multiplen Einflüssen, deren Themen und Zielrichtungen in der Arzt-Patienten-Beziehung verhandelt werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(37): A 2489–91

Anschrift der Verfasserin
Dr. med. Anja Dieterich, MPH; Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung, Forschungsgruppe Public Health, Reichpietschufer 50, 10785 Berlin, E-Mail: dieterich@wzb.eu, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Institut für Allgemeinmedizin,
Campus Mitte, Charitéplatz 1, 10117 Berlin


Methodik und Untersuchungsperspektive

Das Online-Archiv des Deutschen Ärzteblattes (DÄ) wurde über alle Ausgaben von Januar 1996 bis Mitte Oktober 2005 in einer Volltextsuche nach den Schlagworten „mündig*“ und „Patient*“ durchsucht. Der Textkorpus besteht aus insgesamt 73 Artikeln. Enthalten sind darin Texte, die explizit den mündigen Patienten beziehungsweise Umschreibungen wie die „Mündigkeit von Patienten“ oder „Patienten, die mündig sind/sein sollen“ thematisieren. Ausgeschlossen wurden Artikel, die in der Beilage „Praxis – Computer & Management“ oder der Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erschienen sind. Die Analyse erfolgte mit qualitativen Sozialforschungsmethoden computerunterstützt durch Atlas.ti, eine Software zur Organisation und Auswertung qualitativer Daten. In mehreren Arbeitsschritten ließen sich typische Verwendungsweisen des Begriffs „mündiger Patient“ herausarbeiten:
- Zu jedem Text wurde eine Kurzcharakteristik erstellt, um die Textart (Bericht, Interview, Leserbrief) und den Sprechort des Autors berücksichtigen zu können.
- In einem halb offenen Codierprozess (adaptiert nach Flick, 1995; Strauss, 1998) wurden die Texte im Hinblick auf vorhandene Themen und Argumentationsstränge ausgewertet.
- Die Feinanalyse beschränkt sich vorwiegend auf diejenigen Zitate, in denen es explizit um
den mündigen Patienten geht, und auf deren Einordnung in die Argumentationslogik des gesamten Texts.
Mit dem Fokus auf den Begriff des mündigen Patienten ist die Auswahl des Textkorpus methodisch transparent nachvollziehbar, außerdem kann damit die Gültigkeit der Ergebnisse auf diesen Begriff zugespitzt werden. Gleichzeitig sind verschiedene Erweiterungen des Untersuchungsfelds denkbar: Im Untersuchungszeitraum wurde im DÄ deutlich mehr zur Situation von Patienten im Gesundheitssystem veröffentlicht, als mit der verwendeten Suchstrategie berücksichtigt werden konnte. Dies betrifft weitere populäre Stereotype wie den „mündigen“ „Versicherten“, „Konsumenten“ oder „Bürger“ oder auch den „fragmentierten“ „Patienten“. Um den ärztlichen Blick differenzierter zu erfassen, wären zusätzlich in einem allgemeineren Rahmen Texte zu betrachten, in denen Patienten thematisiert werden. Außerdem ist davon auszugehen, dass in der Ärzteschaft weitere und abweichende Positionen vertreten sind, die im DÄ nicht auftauchen. Des Weiteren ist zu beachten, dass die angegebenen Zitate nicht immer Originalaussagen der angegebenen Autoren sind.



Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3707

Eine ausführliche Fassung der Studie im Internet unter http://skylla.wz-berlin.de/pdf/2006/i06-310.pdf
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