ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2007EBM-Reform: Gewinner und Verlierer
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Das überwiegend positive Echo auf den angedachten Hausarzt-EBM ist mir unverständlich. Wahrscheinlich werden ab 2008/09 altersabhängige Pauschalen gezahlt, möglicherweise zuzüglich eines Morbiditätszuschlags für bestimmte chronische Erkrankungen. Abgesehen davon, dass die angedachte Höhe dieser Pauschalen mir sehr unrealistisch erscheint, kritisiere ich in erster Linie, dass mit dieser Honorarreform ein falsches Anreizsystem implementiert wird, das den demografischen und gesundheitspolitischen Herausforderungen zuwiderläuft. Aufgrund der nur nach Alter und nicht nach Betreuungsaufwand differenzierten Pauschalen wird der „gesunde Kranke“ betriebswirtschaftlich attraktiv, nicht aber der Multimorbide. Beispielsweise unterscheidet sich die angedachte Pauschale eines Demenzpatienten mit insulinpflichtigem Diabetes, pAVK, Hypertonus und COPD, bei dem regelmäßig Hausbesuche durchgeführt werden, nicht von der eines gleichaltrigen gut eingestellten Typ-II-Diabetikers, der nur einmal pro Quartal die Praxis aufsucht. Selbst der angedachte Morbiditätszuschlag würde beide Patienten gleichermaßen betreffen. Ausgangspunkt der Überlegungen war eine Musterpraxis mit 800 Behandlungsfällen im Quartal mit einer statistisch normal verteilten Morbidität. In der Realität sind Hausarztpraxen aber höchst unterschiedlich ausgerichtet, insbesondere in den Großstädten . . . Praxen, die in kurzer Zeit viele unkomplizierte Patienten „durchschleusen“, werden die Gewinner, Praxen mit vielen behandlungsintensiven Patienten hingegen die Verlierer dieses Honorarsystems sein. Da auch geplante Hausbesuche in den Pauschalen enthalten sein sollen, wird es sich der Hausarzt auch in Zukunft nicht leisten können, engmaschige Hausbesuche – z. B. zur Krankenhausvermeidung – durchzuführen. In derselben Zeit kann er ein Vielfaches an Patienten in seiner Praxis behandeln. Die Zahl der Krankenhauseinweisungen als auch die Versorgung durch den kassenärztlichen Notdienst dürften deshalb ebenso zunehmen wie die Überweisungen an Fachärzte. Es wird viel lohnender sein, zehn Erkältungskranke zu behandeln als beispielsweise einen schwerhörigen Patienten mit einer infektexazerbierten COPD.
Ein weiterer Aspekt, den ich an dieser Stelle nicht vertiefen möchte, ist der, dass das Vorhalten bestimmter Leistungen genauso vergütet werden soll wie die Durchführung selbst. Es wird also keinen Unterschied machen, ob der Hausarzt eine Ultraschalluntersuchung selbst durchführt oder nur ein altes Gerät in seiner Abstellkammer stehen hat, also vorhält. Ich meine, dass unser künftiges Honorarsystem Anreize setzen muss, um wirklich kranke, alte, multimorbide und palliativmedizinische Patienten adäquat zu versorgen . . . Jedes Honorarsystem hat Vor- und Nachteile, Gewinner und Verlierer und bietet Missbrauchsmöglichkeiten. Insofern plädiere ich für eine intelligente Mischung aus alters- und morbiditätsorientierten Pauschalen in Kombination mit Einzelleistungsvergütungen für bestimmte Bereiche, wie z. B. Hausbesuche . . .
Dr. med. Michael Christian Schulze, MPH,
Anna-Seghers-Straße 111, 12489 Berlin-Adlershof
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