ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2007Die lumbale Bandscheibenprothese

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Die lumbale Bandscheibenprothese

Eine narrative Übersicht

Lumbar Intervertebral Total Disc Replacement: A Narrative Review

Dtsch Arztebl 2007; 104(38): A-2592 / B-2290 / C-2222

Gravius, Sascha; Weißkopf, Markus; Ohnsorge, Jörg Alexander Karl; Maus, Uwe; Niethard, Fritz Uwe; Wirtz, Dieter Christian

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die interkorporelle Fusion gilt heute als Goldstandard in der operativen Therapie chronisch degenerativer Bandscheibenerkrankungen. Der Eingriff bewirkt eine Schmerzreduktion durch Beseitigung der pathologischen intervertebralen Beweglichkeit. Ein Hauptproblem ist hierbei die beschleunigte Degeneration der Segmente, die an die interkorporelle Fusion angrenzen. Um die physiologische Beweglichkeit des degenerierten Wirbelsäulensegments zu erhalten und damit negative Konsequenzen interkorporeller Fusionen zu reduzieren, entwickelte man den künstlichen Bandscheibenersatz. Methoden: Selektive Literaturrecherche. Ergebnisse: Bisher verfügbare Resultate stammen fast ausschließlich aus retrospektiven Studien und Fallberichten. Kontrollierte randomisierte Studien in nennenswertem Umfang fehlen ebenso wie ein internationaler Konsensus zum Indikationsspektrum und zur Diagnostik einer diskogenen Schmerzursache. Diskussion: Der Nutzen der lumbalen Bandscheibenprothese in der operativen Therapie chronisch degenerativer Bandscheibenerkrankungen für den Patienten ist auch nach Bewertung der aktuellen Literatur nicht abschließend einzuschätzen. Man muss Langzeitergebnisse/-komplikationen aus vergleichenden anonymisierten Studien abwarten, ehe der funktionelle Bandscheibenersatz als standardisiertes Therapieverfahren empfohlen werden kann.
Dtsch Arztebl 2007; 104: (38) A 2592–8
Schlüsselwörter: Bandscheibenprothese, Lendenwirbelsäule, künstliche Bandscheibe, Endoprothetik, Biomaterial

Summary
Lumbar Intervertebral Total Disc Replacement: A Narrative Review
Introduction: Interbody arthrodesis is the current gold standard for the surgical treatment of chronic degenerative disease of the lumbar spinal discs. Its purpose is to reduce pain by eliminating intervertebral motion in the affected lumbar segment. Accelerated degeneration is a recognized problem in arthrodesis due to increased stress and movement in the adjacent segment. The negative sequelae of intervertebral fusion have led to the development of intervertebral disc replacement, which is designed to restore and maintain normal motion of the intervertebral segment. Methods: Selective literature review. Results: The available data so far consist almost exclusively of case series and other retrospective studies. There are no available data from randomized controlled trials with significant patient numbers, nor any international consensus on the range of indications and appropriate preoperative investigations in discogenic low back pain. Discussion: While intervertebral disc replacement has gained considerable attention as a strategy for treating chronical lumbar degenerative disc disease, its long term efficacy and harms remain uncertain. As a result, disc replacement remains experimental and controversial and well designed randomized controlled trials are needed to show safety and efficacy before it can be widely applied.
Dtsch Arztebl 2007; 104(38): A 2592–8
Key words: intervertebral disc replacement, lumbar spine, artificial disc, endoprosthetis, biomaterial


Eine künstliche Bandscheibe sollte die biomechanischen Eigenschaften einer körpereigenen Bandscheibe durch Wiederherstellung der segmentalen Höhe, des physiologischen segmentalen Bewegungsumfanges und der Lordose imitieren (1).
Pathologische Bewegungsausmaße müssen korrigiert werden, um eine möglichst optimale Funktion der angrenzenden Bewegungssegmente zu erreichen und unphysiologische Belastungen zu vermeiden. Eine sichere Implantation sollte ebenso möglich sein wie der sichere Implantatwechsel oder die -entfernung. Darüber hinaus sind folgende wichtige Anforderungen an einen modernen funktionellen Bandscheibenersatz zu stellen (2):
- hervorragende mechanische Haltbarkeiten der ver-wendeten Biomaterialien
- Biokompatibilität der verwendeten Materialien sowie der daraus entstehenden Abriebpartikel
- Möglichkeit einer postoperativen, nicht invasiven Bildgebung.
Methoden
Die vorliegende narrative Übersichtsarbeit basiert auf der Auswertung der aktuell publizierten Literatur zum lumbalen Bandscheibenersatz in den Literaturdatenbanken: Embase, Cinahl, Pubmed. Der Zeitraum der Literatursuche lief bis einschließlich 15. 11. 2006.
Die Stichworte lauteten: „lumbar disc replacement“, „artificial disc“, „lumbar disc“, „intervertebral disc“, „randomized controlled trial“, „clinical trial“, „cohort series“, „retrospective study“, „prospective study“. Anhand der Titel und Abstracts wurden 42 relevante Artikel identifiziert und gemäß ihrer Evidenz – in Anlehnung an Vorgaben des Centre for Evidence Based Medicine, Oxford, Großbritannien (www.cebm.net) – klassifiziert.
Die Suche verifizierte
- 2 randomisierte kontrollierte Studien mit 11 vorläufigen Einzelergebnissen (1, 310, e1, e2) (Evidenzlevel I)
- 3 systematische Literaturübersichten (11, e3, e4) (Evidenzlevel II/III)
- 7 prospektive (12, 13, e5e9) (Evidenzlevel II)
- 12 retrospektive Kohortenstudien (1418, e10e16) (Evidenzlevel III)
- 9 unkontrollierte Fallserien und Expertenmeinungen (2, 19, e17e23) (Evidenzlevel IV–V).
Nachdem bereits im Jahre 2000 ein Übersichtsartikel von Eysel et al. (e24) mit dem Titel „Die künstliche Bandscheibe“ im Deutschen Ärzteblatt erschienen ist, soll die vorliegende Arbeit einen Überblick über den gegenwärtigen Stand der lumbalen Bandscheibenendoprothetik geben.
Indikationen
und Kontraindikationen
In der Literatur ist die symptomatische, monosegmentale lumbale Bandscheibendegeneration als Hauptindikation für einen funktionellen Bandscheibenersatzes beschrieben (3).
Wie bei jeder elektiven stabilisierenden Wirbelsäu-lenoperation, sollte die Indikation erst nach ausgeschöpfter konservativer Therapie und einer Therapiedauer von mindestens 6 Monaten erwogen werden (3). Während der Diagnostik muss man abklären, ob der lumbogene Schmerz diskogenen Ursprungs ist. Die Kernspintomografie (MRT) ist geeignet, um den Grad der Bandscheibendegeneration und degenerative Veränderungen der angrenzenden Grund- und Deckplatten morphologisch nachzuweisen (2, e25).
Besonders bedeutend ist die direkte Provokation diskogener Schmerzen durch die Diskografie zum Nachweis einer schmerzverursachenden degenerativ veränderten Bandscheibe. Allerdings gestaltet sich die korrekte Durchführung des diskografischen Verfahrens sowie die Interpretation der erhobenen Ergebnisse als problematisch. Folgende Umstände stellen den diagnostischen und prädiktiven Wert dieses Verfahrens zur Objektivierung eines diskogenen Schmerzes in Frage (2, 10, e26):
- ein hoher Prozentsatz falschpositiver Ergebnisse (e27)
- die fehlende Diskriminationsfähigkeit des Patienten, zwischen einem „memory pain“ (die diskografische Stimulation der Bandscheibe reproduziert exakt den vom Patienten beklagten Schmerz) und anderen, nicht diskogenen Schmerzursachen zu unterscheiden (e28)
- die noch unklare prognostische Aussagekraft auf das spätere operative Ergebnis (e29).
Ein weiteres Ausschlusskriterium sind Veränderungen der dorsalen Wirbelsäulenanteile, insbesondere der Facettengelenke, die eine diagnostische Facettengelenksinfiltration zur Verifizierung intakter Gelenke erfordern (1). Den Aussagewert beider diagnostischer Injektionsverfahren sollte man aber – aufgrund des weiten Interpretationsspielraums und vor dem Hintergrund eines möglichen Indikationsabusus bei falscher Indikationsstellung – kritisch bewerten.
Die bildgebende sowie die infiltrative Diagnostik sollen mit dem klinischen Befund einer symptomatischen, therapieresistenten lumbalen Bandscheibendegeneration mit einer präoperativ konstanten Schmerzintensität in der visuellen Analogskala VAS > 40 % und im „Oswestry disability index“ > 30 % korrelieren (3) (Kasten 1).
Bertagnoli und Kumar (12) postulierten 4 Kriterien zur Definition des optimalen Patientenprofils für die Implantation einer Bandscheibenprothese:
- Bandscheibenhöhe > 4 mm
- keine degenerativen Veränderungen der Facettengelenke
- keine Degeneration benachbarter Segmente
- intakte, nicht pathologisch veränderte, posteriore anatomische Strukturen.
Nach heutiger wissenschaftlicher Sicht existieren viele Kontraindikationen, die gegen die Implantation eines funktionellen Bandscheibenersatzes sprechen.
Dabei können die Ausschlusskriterien in 2 große Gruppen unterteilt werden (16):
- Schmerzhafte Veränderungen an der Wirbelsäule, die sich durch die Implantation einer Bandscheibenprothese nicht korrigieren lassen; dazu zäh-
len nervale Kompressionszustände bei Spinalkanalstenose oder Rezessusstenose oder mit radikulären Symptomen in Verbindung stehende Bandscheibenvorfälle und/oder Bandscheibenprotrusionen
- Degenerative Veränderungen der posterioren wirbelsäulenstabilisierenden Elemente, insbesondere der Facettengelenke, segmentale Instabilitäten bei Spondylolisthesen sowie bei einigen Deformitäten wie beispielsweise Skoliose und Kyphose, bei Änderungen der strukturellen Integrität der Endplatten der Wirbelkörper bei Osteoporose, bei Pseudarthrosen oder auch bei Infektionen.
Kasten 2 gibt Anhaltspunkte zu Indikationen und Kontraindikationen beim lumbalen Bandscheibenersatz (3, 20) – in Anlehnung an die von der nordamerikanischen FDA („Food and Drug Administration“) akzeptierten Kriterien für die aktuell laufenden randomisierten kontrollierten Studien mit unterschiedlichen Implantatmodellen.
Eigenschaften am Markt befindlicher
Prothesentypen
Fernstrom beschrieb 1950 die erste Bandscheibenprothese in Form einer Edelstahlkugel, die man in den Zwischenwirbelraum implantierte (e30). Seither wurden mehr als 100 bewegungserhaltende intervertebrale Implantate in der Literatur dargestellt (e31).
Moderne Bandscheibenprothesen werden in den angrenzenden Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper des degenerierten Bewegungssegmentes durch metallische Endplatten fest verankert und haben einen aus ultrahochmolekularem Polyethylen bestehenden Gleitnukleus (1, 19). Sie sind in Form teilgeführter („semi-constrained“) oder ungeführter („non-constrained“) Prothesendesigne konzipiert. Bei teilgeführten Implantaten fixiert man das Inlay in der Grundplatte. Daher besitzt es ein fixiertes Rotationszentrum, das lediglich Flexions- und Extensionsbewegungen sowie Seitneigungen ermöglicht. Ungeführte Implantate hingegen verfügen über einen frei beweglichen Gleitnukleus, der aufgrund eines wandernden Rotationszentrums zusätzlich Translations- und Rotationsbewegungen gewährleisten soll (2).
Obwohl bereits einige Implantate im klinischen Routinebetrieb in verschiedenen Ländern eingesetzt werden, sind bisher lediglich 2 Implantate in den USA von der FDA zugelassen (e32, e33).
Ergebnisse
Mittel- und langfristige klinische Resultate zur lumbalen Bandscheibenendoprothetik liegen meist nur in Form unkontrollierter klinischer Fallserien (2, 19, e17e23), aber auch zunehmend aus retrospektiven (1418, e10e16) und prospektiven (12, 13, e5e9) Verlaufsbeobachtungen vor. Eine Übersicht gibt Tabelle 1.
Nach einem Follow-up von 2 Jahren zeigen erste klinische (3) und radiologische (6) Ergebnisse einer FDA-kontrollierten, prospektiven randomisierten Studie (Evidenzgrad I) bei monosegmentaler, schmerzhafter Bandscheibendegeneration L4/5 und L5/S1 klinische Erfolgsraten von 63,6 % für den lumbalen Bandscheibenersatz in der Untersuchungsgruppe. In der Kontrollgruppe verzeichnete man mit 56,8 % für die anteriore interkorporelle monosegmentale Fusion (p = 0,0004) eine vergleichsweise niedrigere Quote. Mit Ausnahme einer signifikant kürzeren stationären Verweildauer (3,7 versus 4,2 d [p = 0,0039]) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Operationszeit (110,8 versus 114 min [p = 0,6277]) und des Blutverlusts (205 versus 208,9 mL [p = 0,8948]) zwischen beiden Patientengruppen. Die Erfolgsquote im ODI (individuelle Verbesserung > 25 % nach 24 Monaten) lag bei 63,9 % versus 50,5 % (Fusion) (p = 0,0338).
Dokumentierte Probleme in beiden Patientenkollektiven umfassen sowohl die generellen Komplikationen des ventralen Zugangsweges zu den lumbalen Bandscheiben (9,8 % versus 10,1 % [p = 0,7331]) als auch prothesenspezifische (Tabelle 2). Insgesamt mussten 5,4 % der Patienten in der Untersuchungsgruppe und 9,1 % (p = 0,4484) in der Kontrollgruppe erneut operiert werden.
Vor Kurzem endete eine zweite FDA-kontrollierte prospektive randomisierte Multicenterstudie (Kontrollgruppe: 360° Spondylodese) innerhalb 18 Zentren der USA (4). Viele vorläufige Ergebnisse sind bisher publiziert worden (4, 5, 8, 9, 10), unter anderem von Ziegler et al. (10) an einem 54 Patienten umfassenden Kolletiv mit einem Follow-up von 12 Monaten. Nach 6 Monaten zeichnete sich die Untersuchungs- im Vergleich zur Kontrollgruppe durch
- einen signifikant (p < 0,01) reduzierten Blutverlust (103 versus 213 mL)
- verringerte Operationszeit (90 versus 232 min)
- Dauer des Kranken­haus­auf­enthaltes (2,24 versus 3,26 h) aus.
Eine deutliche Verbesserung im ODI und VAS konnte man in beiden Gruppen vermerken. Die Untersuchungsgruppe zeigte eine tendenziell höhere, jedoch nicht signifikant verbesserte Patientenzufriedenheit (p = 0,08). Endgültige Ergebnisse aller 18 Zentren liegen bisher nicht vor.
Diskussion
Der lumbale Bandscheibenersatz hat als Alternative zur interkorporellen Fusion eine neue Ära der Wirbelsäulenchirurgie eröffnet, deren Stellenwert derzeit noch nicht einschätzbar ist.
Bisher existieren noch keine fundierten wissenschaftlichen Daten, die belegen, dass der Erhalt des physiologischen Bewegungsumfangs nach Implantation eines funktionellen Bandscheibenersatzes auch langfristig zu einer verminderten Belastung der Anschlusssegmente führt. Die Facettengelenke innerhalb des operierten Segmentes werden jedoch zunehmend klinisch relevant, weil der funktionelle Bandscheibenersatz eine – im Vergleich zur kompletten Ruhigstellung nach Fusionsoperationen – neue Bewegungsdynamik für die dorsalen Wirbelsäulenanteile bedeutet. Daher ist eine Schädigung der Facettengelenke als Kontraindikation anzusehen (16). Ebenso scheint die exakte Implantation und die Konstruktionsform der Prothesen – geführt versus teilgeführt; fixiertes versus wanderndes Rotationszentrum – die Belastung der dorsalen Wirbelsäulenanteile entscheidend zu beeinflussen (11, 14, 21, 22).
Während ein physiologisches lumbales Bewegungssegment ein wanderndes Rotationszentrum aufweist, ermöglichen teilgeführte Implantate lediglich Flexions- und Extensionsbewegungen sowie Seitneigungen um ein fixiertes Rotationszentrum (2). Das postoperative Bewegungsausmaß hängt wesentlich von der Positionierung des fixierten Rotationszentrums im Bandscheibenraum ab, sodass bereits geringe Fehlpositionierungen in der Sagittalebene den Bewegungsumfang und die Belastungsmuster für die dorsalen Wirbelsäulenanteile erheblich verändern können (21). Teilgeführte Implantate schützen bei optimaler Implantation die Facettengelenke und stellen eine größere Stabilität des Bewegungssegmentes her, generieren jedoch größere Beanspruchungen an der Prothesen-Knochen-Grenzfläche. Demgegenüber scheinen ungeführte Implantate, bei denen der frei bewegliche Polyethylen-Gleitnukleus die natürlichen Bewegungseigenschaften des Nukleus pulposus imitieren soll, aufgrund eines wandernden Rotationszentrums unempfindlicher gegenüber Fehlpositionierungen zu sein. Durch ein höheres postoperatives Bewegungsausmaß bedingen sie aber eine stärkere Belastung der dorsalen Wirbelsäulenelemente, insbesondere der Facettengelenke (13, 15, 17). Die Langzeitfolgen eines fixierten versus eines wandernden Rotationszentrums, mit der möglichen Konsequenz einer beschleunigten Degeneration der Facettengelenke und deren mögliche Auswirkungen auf Standzeit und klinische Ergebnisse des funktionellen Bandscheibenersatzes, sind bisher unklar und sollten künftig weiter untersucht werden (2).
Aufgrund geringerer Bewegungsumfänge im lumbalen Segment schreibt man der Entstehung von Abriebpartikeln im Vergleich zur Knie- und Hüftendoprothetik eine eher untergeordnete Bedeutung zu. Tests erbrachten Abriebvolumina, die etwa 10 % des unter gleichen Testbedingungen registrierten Abriebs von künstlichen Knie- und Hüftgelenken betrugen (e34). Wie diese Problematik die langfristigen Standzeiten der Bandscheibenprothesen beeinflussen wird, ist bisher nicht geklärt (2). In klinischen Langzeitstudien mit einem Beobachtungszeitraum von bis zu 17 Jahren scheint die abriebinduzierte Lockerung nicht signifikant klinisch relevant zu sein (13, 15, 17, 22), beschriebene Einzelfälle sind die Ausnahme (18).
Der funktionelle Bandscheibenersatz zielt darauf, die segmentale Beweglichkeit zu erhalten und gleichzeitig unphysiologische Belastungen der angrenzenden Bewegungssegmente zu vermeiden. Heterotope Knochenneubildung oder gar Spontanfusion können die segmentale Beweglichkeit deutlich mindern. Publizierte Raten heterotoper Ossifikationen von 1,4 bis 15,2 % (2) und Spontanfusionsraten von 60 % nach 17 Jahren – mit einer signifikant höheren Patientenzufriedenheit in der Gruppe der fusionsbedingt immobilisierten Bewegungssegmente (22) – stellen das Konzept der Bandscheibenendoprothetik in Frage.
Ein Nachteil sämtlicher am Markt befindlicher Implantate betrifft die postoperative Bildgebung des implantierten Bewegungssegmentes. Da die MRT-Beurteilung durch Metallartefakte in der Regel problematisch ist und von Herstellerseite keine In-vitro-Daten über mögliche Nebeneffekte wie Hitzeentwicklung und Implantatwanderung verfügbar sind, sollte man von einer MRT-Untersuchung der operierten Region derzeit abraten (25). Aus diesem Grund kann der Untersucher aktuell nur auf diagnostische Verfahren der „2.Wahl“, zum Beispiel CT, Myelografie oder Postmyelo-CT, zurückgreifen. 3-D-CT-Rekonstruktionen ermöglichen zumindest eine Aussage zur Implantatlage (Abbildung) (2).
Mittel- und langfristige Ergebnisse zur lumbalen Bandscheibenendoprothetik liegen meist als retrospektive Studien, Fallberichte und Expertenmeinungen vor (Evidenzgrade III–V) und genügen nicht den Richtlinien der evidenzbasierten Medizin. Die Daten vieler Studien erlauben ohne Initiierung einer Kontrollgruppe mit einer konventionellen interkorporellen Fusion nur eine vergleichende Beurteilung mit publizierten (Langzeit-)Ergebnissen der konventionellen Verfahren. Langzeitergebnisse aus kontrollierten wissenschaftlichen prospektiven und randomisierten Studien (Evidenzgrad I) mit Aussagen zu möglichen Langzeitkomplikationen der lumbalen Bandscheibenendoprothetik – die mit zunehmender Prothesenstandzeit komplikationsträchtige Revisionsoperationen zur Folge haben können – fehlen bisher. Aufgrund unzureichender Erfahrungen zum Implantatwechsel oder in der Implantatentfernung im Revisionsfall und der großen Gefahr einer Gefäßverletzung (7) wählt man meist eine dorsale Fusionsoperation ohne Reposition der Prothese (7, 19).
Die Ergebnisse der FDA-kontrollierten prospektiven randomisierten IDE-Studie nach einem Follow-up von 2 Jahren (3, 6) zeigen ermutigende Perspektiven bei der operativen Behandlung degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen auf. Kritisch muss der Vergleich des lumbalen Bandscheibenersatzes mit der Kontrollgruppe, in der eine anteriore interkorporelle Fusion durchgeführt wurde, betrachtet werden. Diese über den ventralen Zugang vorgenommene rein ventrale Fusion ohne dorsale Spondylodese mit sogenannten „Cages“ stellt ein in Europa nicht gängiges Verfahren dar und ist methodisch überholt. Entscheidend werden die Ergebnisse der zweiten FDA-kontrollierten prospektiven randomisierten Multicenterstudie (16) sein, in denen die Prothesen mit dem Goldstandard der 360°-Spondylodese (transpedikuläre Fusion und interkorporelle „Cage-“ oder Spananlage) verglichen werden.
Derzeit besteht kein internationaler Konsensus zu Indikationen und Kontraindikationen zum lumbalen Bandscheibenersatz. Neben einer umfangreichen Liste von Kontraindikationen gibt es in Anlehnung an die von der FDA akzeptierten Kriterien mögliche „gute“ Indikationen (3). Eindeutige „harte“ Indikationskriterien, wie sie für die lumbalen Bandscheibenoperationen gegeben sind, liegen nicht vor. Das als Hauptindikation von den Befürwortern angeführte „weiche“ Indikationskriterium einer monosegmentalen symptomatischen Bandscheibendegeneration ist sehr umstritten. Die Indikation zum lumbalen Bandscheibenersatz wird daher – je nach behandelndem Kollegen – zu einem Zeitpunkt gesehen, in dem andere Wirbelsäulentherapeuten noch eine weiterführende konservative Therapie indizieren. Dies verdeutlicht, dass weder in Diagnostik noch Therapie definierte Standards existieren. Es liegt daher in der Verantwortung des Operateurs, diese „weichen“ Indikationen mit durchaus günstigem Spontanverlauf gegenüber den nicht unerheblichen Risiken, insbesondere im Revisionsfall, abzuwägen. Kontrovers zu der von der FDA empfohlenen Lebensaltersspanne von 18 bis 60 Jahren (3) sollte angesichts der Lebenserwartung der Patienten, der begrenzten Lebensdauer der Implantate, der noch unklaren Spätkomplikationen und möglichen komplikationsträchtigen Revisionsoperationen die Implantation eines lumbalen Bandscheibenersatzes nur in seltenen Ausnahmefällen bei unter 30-jährigen Patienten erfolgen. Vor diesem Hintergrund sollte man weiterführende evidenzbasierte wissenschaftliche Studien initiieren, die Indikationen und Kontraindikationen zum lumbalen Bandscheibenersatz prüfen und die erhobenen Ergebnisse mit dem Goldstandard vergleichen.
Unabhängig vom Druck der medizinischen Industrie und der Erwartungshaltung des Patienten sollten die Ergebnisse/Komplikationsraten vergleichender anonymisierter Langzeitstudien abgewartet werden, ehe man den funktionellen Bandscheibenersatz als standardisiertes Therapieverfahren empfehlen kann.
Fazit
Anbieter und Protagonisten der lumbalen Bandscheibenendoprothetik sagen der neuen Technologie eine große Zukunft voraus. Demnächst wird sich der Wirbelsäulenchirurg einem enormen Druck von Seiten der Industrie und des Patienten ausgesetzt sehen, diese neue Technologie anbieten zu müssen. Die Diskrepanz zwischen wenigen evidenzbasierten Studien einerseits und einer Fülle unkontrollierter Ergebnisse andererseits sollten den Operateur zu einer kritischen, konstruktiven Haltung ermutigen. Künftige evidenzbasierte Studien müssen die Definition „harter“ Indikations- wie auch standardisierter Diagnostikkriterien zum funktionellen Bandscheibenersatz zum Ziel haben. Dennoch bleibt abzuwarten, ob die heute auf dem Markt befindlichen Prothesentypen – oder deren Weiterentwicklungen – den komplexen Bewegungsabläufen des lumbalen Bewegungssegments gerecht werden und somit die in die Bandscheibenendoprothetik gesetzten Erwartungen erfüllen können.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 5. 6. 2007

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Sascha Gravius
Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Rheinische-Friedrich-Wilhelms Universität Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn
E-Mail: sascha.gravius@web.de


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3807
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