ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2007Hausärzte in Grossbritannien: Qualität wird extra vergütet

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Hausärzte in Grossbritannien: Qualität wird extra vergütet

Dtsch Arztebl 2007; 104(38): A-2607 / B-2303 / C-2235

Weber, Ingbert

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Foto: Fotolia Kapp [m]
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Die Hausärzte im National Health Service (NHS) profitieren vom neuen Qualitätsvertrag.

Ein „Qualitätsvertrag“ hat den Allgemeinärzten (General Practitioners = GPs) im britischen Gesundheitssystem neue, leistungsbezogene Vergütungskomponenten beschert. Der Vertrag ist Teil der aktuellen NHS-Reform, mit der unter anderem die Qualität der ambulanten Versorgung verbessert und die Angebote der Praxen für ihre Patienten verbessert werden sollten. Erste Ergebnisse aus der Erprobung der Neuregelung, an der mehr als 8 000 Praxen teilnahmen, zeigen, dass die gesetzten Qualitätsziele erreicht wurden. Zur Finanzierung der leistungsbezogenen Vergütung wurde das Honorarbudget für die britischen Hausärzte um mehr als 20 Prozent erhöht.
Die britischen Hausärzte sind Beschäftigte des NHS, und die meisten von ihnen arbeiten in Gruppenpraxen mit bis zu sechs Ärzten. Durchschnittlich waren im Jahr 2005 je Arzt 1 613 Patienten eingeschrieben. Die Hausärzte haben im NHS eine zentrale Funktion, weil das System durch eine strikte Trennung zwischen „primärer“ (hausärztlicher) und „sekundärer“ (fachärztlicher, krankenhausgebundener) Versorgung gekennzeichnet ist. Der Hausarzt ist einerseits der Lotse, der die Patienten im Erkrankungsfall durchs System leitet, andererseits aber auch der „gatekeeper“, der den Zugang zur weitergehenden Diagnostik oder Behandlung regelt.
Die Vergütung der Hausärzte richtete sich vor der Reform ausschließlich nach der Zahl der zur Versorgung eingeschriebenen Patienten, gewichtet mit soziodemografischen Merkmalen wie das Alter. Das Durchschnittseinkommen der GPs lag im Jahr 2006 bei 106 000 britischen Pfund. Die Teilnahme am neuen Qualitätsvertrag ist freiwillig. Der Vertrag legt fest, dass den Praxen zusätzlich zur Vergütung für die Versorgung eingeschriebener Patienten ein Honorarbonus gezahlt werden soll, und zwar in dem Maß, wie sie bei der Versorgung ihrer Patienten vorgegebene Qualitätsziele einhalten und dokumentieren. Die Versorgungsqualität wird dabei unter Bezug auf evidenzbasierte Qualitätsindikatoren in vier Bereichen gemessen:
- mit klinischen Qualitätsindikatoren, bezogen auf die Versorgung einer Auswahl verbreiteter chronischer Erkrankungen,
- mit Indikatoren bezogen auf die Qualität der Praxisorganisation,
- mit Indikatoren bezogen auf die Patientenzufriedenheit und
- mit Indikatoren bezogen auf ein zusätzliches Leistungsangebot.
Bestandteil des Qualitätsvertrags ist die Richtlinie „Quality and Outcomes Framework“ (QOF). Demnach wird mit einem Punktesystem der Grad an Versorgungsqualität, die eine Praxis für ihre Patienten erreicht, quantifiziert. Auf der Basis einer entsprechenden Summe von Leistungspunkten lässt sich die Höhe ihres leistungsabhängigen Einkommensbestandteils bestimmen. Je Praxis können für dokumentierte Versorgungsqualität 1 050 QOF-Punkte erreicht werden. Für die verschiedenen Leistungsbereiche gliedert sich die Gesamtpunktzahl wie folgt:
- Für die Patientenbehandlung gibt es maximal 550 Punkte. Sie werden angerechnet, wenn die Behandlung von zehn verbreiteten chronischen Krankheiten entsprechend den jeweils evidenzbasierten Qualitätsindikatoren (für die zehn Krankheiten 76 Indikatoren) durchgeführt wird.
- Für die Praxisorganisation (elektronische Patientenakte, Patientenkommunikation, Patientenschulungen, Medikamenten-Reviews, Praxismanagement) gibt es bis zu 184 Punkte. Mit 56 Indikatoren wird gemessen, wie gut die Praxis organisiert ist.
- Für die Patientenzufriedenheit gibt es maximal 100 Punkte, bis zu 70 für Patientenbefragungen und weitere 30 Punkte, falls der Zeitraum zwischen zwei Terminen zehn Minuten und mehr beträgt.
- Für zusätzliche Leistungsangebote, wie Krebsvorsorge, Schutzimpfungen oder Schwangerschafts- und Verhütungsberatung, gibt es weitere maximal 36 Punkte.
Was die klinischen Indikatoren betrifft, so entspricht die Zahl der zugeteilten Punkte dem Anteil von Patienten einer Praxis, für die das betreffende Qualitätsziel erreicht wurde. Als Beispiel der Asthmaindikator Nr. 6: Praxen können Punkte erhalten, wenn sie mindestens 25 Prozent ihrer Asthmapatienten in den vergangenen 15 Monaten nachuntersucht haben. Die für diesen Indikator maximale Anzahl von 20 Punkten erhält eine Praxis dann, wenn sie mindestens 70 Prozent ihrer Asthmapatienten nachuntersucht hat. Nach diesem Prinzip werden alle 76 klinischen Indikatoren angewendet.
Im Rahmen des Qualitätsvertrags bringt jeder QOF-Punkt, der aufgrund dokumentierter Versorgungsqualität für die Vergütung angerechnet wird, einer durchschnittlich großen Praxis mit drei Ärzten ein Zusatzhonorar von 120 Pfund (180 Euro). Für das Zusatzhonorar nehmen Ärzte allerdings auch einen zusätzlichen Dokumentationsaufwand in Kauf. Zudem entstehen den Praxen personelle und administrative Kosten.
Zentraler Bestandteil des Qualitätsvertrags ist eine neue Informationstechnologie. Für die fortlaufende Dokumentation der Versorgungsqualität in den Praxen wurde eine systemübergreifende Datenbank mit integriertem Qualitätsmanagement entwickelt. Damit werden die Leistungsergebnisse genau erfasst. Die so erhobenen Daten werden von den Primary Care Trusts, das sind Einrichtungen mit ähnlicher Funktion, wie sie die deutschen Kassenärztlichen Vereinigungen haben, zum Zweck der qualitätsbezogenen Vergütung der Praxen genutzt.
Die Summe von Leistungspunkten, die eine Praxis im Rahmen dieses Systems erreicht, ist öffentlich einsehbar: Das Informationszentrum des NHS hat eine Website (www.qof.ic.nhs.uk) eingerichtet, auf der Patienten leicht Zugang zu relevanten Informationen über ihre Praxis finden. So können sie die jährliche Summe von QOF-Punkten ihrer lokalen Praxis mit dem vergleichen, was andere Praxen in der Region erreicht haben, oder sie können ihre lokale Praxis mit dem nationalen Durchschnitt englischer Praxen vergleichen. Auch eine Aufschlüsselung der Praxisleistung nach den verschiedenen klinischen Indikatoren ist Außenstehenden möglich.
An der Erprobung des Qualitätsvertrags haben mehr als 8 000 Hausarztpraxen teilgenommen. Nach Ablauf des ersten Jahres musste diesen aufgrund ihrer Leistungsdokumentation 95,5 Prozent der maximal erreichbaren Punkte zugesprochen werden. Damit wurde bezogen auf die Qualitätsziele des Vertrags eine hohe Leistung erbracht. Bei den Verhandlungen zu diesem Vertrag war zuvor ein Zielerreichungsgrad von 75 Prozent für realistisch gehalten worden. Entsprechend waren auch die Kosten für das Programm höher als vorher veranschlagt.
Auf die Einkommen der Hausärzte wirkte sich der hohe Erreichungsgrad vorgegebener Qualitätsziele positiv aus: Nach der Einführung leistungsabhängiger Zusatzhonorare erhöhte sich das Bruttoeinkommen der Hausärzte im ersten Abrechnungsjahr um durchschnittlich 23 000 Pfund gegenüber dem Jahr zuvor. Sie mussten allerdings gewisse Zusatzkosten für längere Behandlungszeit und höheren Verwaltungsaufwand übernehmen.
Das Indikatorensystem, mit dem man die hausärztliche Versorgungsqualität misst, wird fortlaufend weiterentwickelt. 2006 wurden weitere klinischen Indikatoren für bisher nicht erfasste Krankheiten, darunter Demenz, Depression und Adipositas, neu eingeführt. Für 2007 ist geplant, für die Realisierung kürzerer Wartezeiten auf einen Termin und entsprechend angemessene Praxisöffnungszeiten zusätzliche 72 Millionen Pfund zur Verfügung zu stellen, womit je Praxis etwa 8 000 Pfund ausgeschüttet werden könnten.
Vieles spricht dafür, das britische Experiment als erfolgreich zu bezeichnen. Eine Evaluation der Ergebnisse der neuen Vergütungsordnung wird aber durch fehlende Ausgangsdaten zur Versorgungsqualität vor Inkraftsetzung des Vertrags beeinträchtigt. Möglicherweise waren die vorgegebenen Qualitätsziele zu leicht erreichbar. Für den nächsten Abrechnungszeitraum wurden die Schwellen jedenfalls heraufgesetzt.
Ingbert Weber
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