ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2007Ordnungsrahmen der Krankenhäuser: Wünsche des Bundes werden nicht erhört

POLITIK

Ordnungsrahmen der Krankenhäuser: Wünsche des Bundes werden nicht erhört

Dtsch Arztebl 2007; 104(39): A-2620 / B-2316 / C-2248

Flintrop, Jens

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LNSLNS Die Länder beraten weiter über die Zukunft der stationären Versorgung. Weder für eine Umstellung auf Monistik noch für Einkaufsmodelle gibt es eine Mehrheit.

Seit 2004 rechnen die Krankenhäuser ihre Leistungen auf der Basis diagnosebezogener Fallpauschalen (DRGs = Diagnosis Related Groups) ab. Das Ziel der Umstellung von Tagessätzen auf Fallpauschalen war vor allem, durch gleiche Preise für gleiche Leistungen die Konkurrenz zwischen den Krankenhäusern zu beleben. Doch unter welchen Rahmenbedingungen findet dieser verschärfte Krankenhauswettbewerb statt, wenn im Jahr 2009 die DRG-Konvergenzphase ausgelaufen sein wird und somit jeweils landesweit einheitliche Preise für die inzwischen 1 082 abrechenbaren Fallpauschalen gelten?
Die Krankenhausversorgung fällt in den Aufgabenbereich der Bundesländer. Obwohl die Zeit drängt – die Krankenhäuser benötigen Planungssicherheit für strategisch richtungsweisende Entscheidungen –, haben sich die Länder bisher nicht auf die künftigen Rahmenbedingungen für den stationären Sektor einigen können. Dabei werden Regelungen für einen Versorgungsbereich im Gesundheitswesen getroffen, der mit rund 55 Milliarden Euro jährlich etwa ein Drittel des Finanzvolumens im Bereich der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung ausmacht. Direkt betroffen sind auch 141 900 Ärztinnen und Ärzte (Stand: 2006), die im stationären Sektor tätig sind.
Die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) ist beauftragt, der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder (GMK) bis Ende 2007 ein Konzept zur Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung vorzulegen. Dazu fand am 20. September in Stuttgart eine Anhörung von Kostenträgern und Leistungsanbietern statt. Auf der Basis des AOLG-Berichts ist zu hoffen, dass die GMK zügig die Weichen für die Zukunft der Krankenhausversorgung stellt.
Wohl keine Monistik
Klar scheint inzwischen, dass es für eine Umstellung von der dualen zur monistischen Finanzierung keine Mehrheit unter den Ländern gibt.
Derzeit teilen sich die Bundesländer und die Krankenkassen die Kosten der Krankenhausversorgung. Die Länder tragen die Investitionen und haben dafür die Planungshoheit für den Sektor. Die Kassen übernehmen die Betriebskosten.
Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) plädiert jetzt für die Umstellung auf eine Finanzierung nur noch durch die Kassen. Über die DRG-Fallpauschalen sollten die Krankenhäuser bundeseinheitliche Investitionspauschalen erhalten, heißt es in einem BMG-Diskussionsentwurf. Die mit der Einführung der monistischen Finanzierung verbundene finanzielle Entlastung der Bundesländer müsse allerdings im Gegenzug durch eine Kompensation an anderer Stelle ausgeglichen werden. Die Umstellung der Finanzierung sei notwendig, damit die Kliniken ihre Investitionensentscheidungen schneller und frei von Vorgaben treffen könnten. Zudem kämen die Länder ihren Investitionsverpflichtungen ohnehin kaum noch nach.
Karl-Josef Laumann (CDU), Ge­sund­heits­mi­nis­ter des Landes Nordrhein-Westfalen, erteilte einer solchen Reform der Krankenhausfinanzierung inzwischen eine klare Absage. Das BMG – „allen voran Vordenker Franz-Josef Knieps“ – wolle mit der Monistik auf eine zentrale Steuerung der Krankenhausplanung durch den Bund umstellen, sagte Laumann am 13. September bei den Biersdorfer Krankenhausgesprächen. Dies sei mit den Ländern aber nicht zu machen. Krankenhäuser seien neben den Schulen die wichtigste Einrichtung der Daseinsvorsorge und fielen eindeutig in den Bereich der Länder.
Ein weiteres Problem macht die Einführung der Monistik unwahrscheinlich: Um Wettbewerbsgleichheit zwischen Krankenhäusern in verschiedenen Bundesländern herzustellen, müssten die Länder vor der Umstellung den jeweiligen Investitionsstau abbauen. Denn eine pauschale Erhöhung der Entgelte berücksichtigte nicht den unterschiedlichen baulichen Standard der Krankenhäuser – erhielten doch neue oder frisch sanierte Krankenhäuser die gleichen DRG-Zuschläge wie jene mit dringendem Baubedarf. Wettbewerbsverzerrungen wären die Folge. Für den Abbau des Investitionsstaus, der bundesweit auf bis zu 50 Milliarden Euro geschätzt wird, fehlt den Ländern das Geld.
Keine verschlafene Szene: „Der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern ist doch schon heute hart und gnadenlos“, betonte Rudolf Köster. Foto: dpa
Keine verschlafene Szene: „Der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern ist doch schon heute hart und gnadenlos“,
betonte Rudolf Köster. Foto: dpa
Absage an Einkaufsmodelle
Auch ein weiterer Vorschlag des BMG für die künftige Gestaltung des Ordnungsrahmens der Krankenhäuser hat wenig Chancen auf Umsetzung. Das Ministerium von Ulla Schmidt (SPD) plädiert für die Einführung von Einkaufsmodellen. Demnach soll die im ambulanten Bereich schon eingeleitete Auflösung kollektivvertraglicher Regelungen im Krankenhausbereich fortgesetzt werden. Dazu will das Ministerium – bezogen auf „geeignete, planbare und hochstandardisierte“ Leistungen – die Kontrahierungspflicht der Kassen mit den Plankrankenhäusern aufheben. Der Feststellungsbescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan soll also nicht mehr automatisch zu einem fiktiven Versorgungsvertrag mit den Kassen führen. Auch mit dieser Maßnahme will das BMG den Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern fördern: „Unser Ziel ist der Einstieg in ein echtes Preissystem“, sagte BMG-Ministerialrat Karl Heinz Tuschen vor den mehr als 200 Krankenhausmanagern in Biersdorf.
Zumindest die unionsregierten Bundesländer wollten jedoch unbedingt am bewährten Kollektivvertragssystem festhalten, betonte NRW-Minister Laumann. In seltener Einigkeit erläuterten Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), und Dr. rer. pol. Rudolf Kösters, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), warum sich die Einführung von Einzelverträgen im stationären Sektor – wie sie neben dem BMG auch der AOK-Bundesverband fordert –, negativ auf die stationäre Versorgung auswirken dürfte.
Kösters verwies darauf, dass der Wettbewerb unter den Krankenhäusern „doch schon heute hart und gnadenlos“ sei. Einzelverträge zielten nur auf den Preis ab und führten im Ergebnis zu einem reinen Preissenkungswettbewerb. Dieser gehe aber zwangsläufig zulasten der Qualität. Kösters: „Naiv ist der, der meint, Qualitätsverluste könnte man über Qualitätskontrollen auffangen.“ Dies sah Hoppe ähnlich. Der BÄK-Präsident warnte nachdrücklich davor, dass mit der Einführung von Einkaufsmodellen die implizite Rationierung in den Kliniken weiter zunehmen werde. Ein anderer Punkt sei die Frage, welche Leistungen überhaupt geeignet, planbar und hochstandardisierbar seien. Hoppe: „Der notorische Glaube des Ministeriums an eine Schematisierung von Behandlungsabläufen kommt hier wieder deutlich zum Vorschein.“ Die Therapiefreiheit des Arztes solle offensichtlich weiter eingeschränkt werden: „Eine Blinddarmoperation ist aber nicht immer so planbar, wie sich die Ministerialbeamten dies offenbar vorstellen.“ Kösters erinnerte an die Diskussion über die Risikosportarten. Da habe auch niemand definieren wollen, welche Sportarten so riskant seien, dass die daraus resultierenden Verletzungen nicht von der Versichertengemeinschaft in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung getragen werden sollten.
Hoppe sprach ein weiteres Problem an: Die Fallpauschalen im DRG-System beruhen auf einer Mischkalkulation. Das System funktioniert also nur reibungslos, wenn jedes Krankenhaus ein weites Spektrum von Leistungen erbringt. Krankenhäuser, denen es nicht gelänge, für bestimmte lukrative Leistungen Einzelverträge mit den Kassen abzuschließen, wären nicht mehr in der Lage, die unterfinanzierte Notfallversorgung querzusubventionieren, nannte Hoppe ein Beispiel.
Bei der AOLG-Anhörung am 20. September in Stuttgart wurden zudem immer wieder auch wettbewerbsrechtliche Bedenken gegen die Einführung von Einkaufsmodellen geäußert. Dabei geht es um die missbräuchliche Ausnutzung von Marktmacht. So haben einige AOKen in manchen Regionen so viele Mitglieder, dass ein regionales Krankenhaus einen Einzelvertrag mit der Kasse schließen müsste, um nicht Konkurs anmelden zu müssen. Die Kasse könnte in diesen Fällen die Preise nach Belieben diktieren. Das Bundeskartellamt hatte jüngst bereits angekündigt, das Wettbewerbsverhalten der mächtigen Krankenkassen künftig intensiver zu prüfen als bisher.
Jens Flintrop
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