ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2007Korruptionsbekämpfung im Gesundheitswesen: Vertrauen ist gut – Kontrolle ist besser

POLITIK

Korruptionsbekämpfung im Gesundheitswesen: Vertrauen ist gut – Kontrolle ist besser

Dtsch Arztebl 2007; 104(39): A-2625 / B-2319 / C-2251

Merten, Martina; Rabbata, Samir

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Ärztliche Fortbildungen, denen ein offensichtlicher Freizeitcharakter anhaftet, sollen theoretisch – der Vergangenheit angehören.
Ärztliche Fortbildungen, denen ein offensichtlicher Freizeitcharakter anhaftet, sollen theoretisch – der Vergangenheit angehören.
Der Austritt etlicher Pharmafirmen aus einem Antikorruptionsgremium der Arzneimittelhersteller offenbart die Grenzen freiwilliger Selbstkontrolle. Mehr Wirkung zeigen die vom Gesetzgeber geschaffenen Betrugsbekämpfungsstellen der Selbstverwaltung.

Christoph Nachtigäller glaubt an den Sinn seiner Arbeit. Und er glaubt daran, dass mit viel Eifer, Genauig- und Gradlinigkeit Ziele leichter zu erreichen sind. Im Großen wie im Kleinen, auch bei der Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen. Seit 2004 sitzt der Geschäftsführer der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe als Patientenvertreter im Zweiten Spruchkörper der Freiwilligen Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie (FSA). Das ist ein – wie der Name besagt – freiwilliger Zusammenschluss von überwiegend forschenden Arzneimittelherstellern, der Fortbildungsveranstaltungen mit Freizeitcharakter oder 5-Gänge-Geschäftsessen im Ausland den Garaus machen will. Wenn Pharmaunternehmen gegen die ethischen Gründsätze der FSA verstoßen, entscheidet Nachtigäller mit darüber, ob und welche Sanktionen anstehen.
Es gibt jedoch Fälle, die
Nachtigäller an seiner Überzeugung zweifeln lassen. Dann bekommt der Jurist zu spüren, wie begrenzt seine Einflussmöglichkeiten sind. So wie in diesem Sommer, als der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) ohne konkreten Anlass ankündigte, seinen Mitgliedern eine weitere Mitgliedschaft in der FSA „freizustellen“. Erst im März dieses Jahres waren 80 Prozent der BPI-Unternehmen, die verschreibungspflichtige Arzneimittel in den Verkehr bringen, der FSA beigetreten. Diese 120 Unternehmen hatten damit die Spielregeln der freiwilligen Selbstkontrolle akzeptiert (siehe Textkasten „Institutionelle und freiwillige Korruptionsbekämpfung“). Die FSA-Mitgliedschaft bedeutet für die Unternehmen gleichzeitig, im Fall eines Kodexverstoßes Sanktionen in Kauf nehmen zu müssen. Diesen Sanktionen, verbunden mit möglichen Imageverlusten, wollten sich die BPI-Unternehmen wohl doch nicht aussetzen, vermutet Nachtigäller nun. Lediglich 20 der 120 Unternehmen gaben an, in der FSA bleiben zu wollen. „Das schadet dem gesamten Anliegen von Patientenverbänden und FSA, mehr Transparenz und Unabhängigkeit zu erreichen“, glaubt der Patientenvertreter.
Allheilmittel Strafgesetzbuch?
Tatsächlich ließen die kritischen Reaktionen nicht lange auf sich warten. Das Instrument der freiwilligen Selbstkontrolle sei nicht optimal, um Transparenz herzustellen. „Wenn sich aber nun ein Verband und seine Mitgliedsunternehmen in einer einmaligen Aktion so eindeutig gegen jegliche Transparenz wehren, weist dies auf eine Grundhaltung zur Frage der Korruption hin“, heißt es in einer Mitteilung der Kassen zum Austritt der BPI-Unternehmen aus dem Kontrollgremium.
Auch die Antikorruptionsorganisation Transparency International (TI) fordert eine härtere Gangart des Staates, um Fehlverhalten der verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen zu ahnden. „Der einzige Vorteil der freiwilligen Selbstkontrolle ist der, dass sie besser ist als gar keine“, sagt TI-Gesundheitsexpertin Dr. Gabriele Bojunga.
Bojunga, Apothekerin und ehemalige Präsidentin der Hessischen Apothekerkammer, plädiert für einen staatlichen Antikorruptionsbeauftragten, der die Arbeit aller „Player“ im Gesundheitswesen kontrolliert. In den Fokus gehörten nicht nur Pharmafirmen, sondern auch Ärzte, Apotheker und andere. „Wirkungsvoll lassen sich Korruption und Betrug nur mit dem Strafgesetzbuch bekämpfen“, findet Bojunga.
Andererseits bietet die Staatsferne von freiwilliger Selbstkontrolle auch Vorteile. Denn unter Umständen operiert eine gut funktionierende Selbstregulierung näher an den Verantwortlichen und kann auf diese Weise schneller und flexibler handeln, als es die staatliche Aufsicht vermag. Oder anders ausgedrückt: FSA-Geschäftsführer Michael Grusa kennt seine Mitgliedsunternehmen und weiß besser als ein Außenstehender, wann er ihnen genauer auf die Finger schauen muss. Nur ob und wie die Mitgliedsfirmen auf solche Interventionen reagieren, lässt sich nicht genau kontrollieren.
Unterschiedliche Sanktionen
Im Extremfall kehren sie der eigenen Kontrollorganisation den Rücken und gründen kurzerhand eine neue. So kündigte der BPI an, eine eigene Schlichtungs- und Schiedsstelle zur freiwilligen Selbstkontrolle ins Leben rufen zu wollen. Bereits zum
1. Januar 2008, so BPI-Sprecher Wolfgang Straßmeir, soll diese Stelle ihre Arbeit aufnehmen. FSA-Mann Grusa nimmt den BPI-Vorstoß zumindest öffentlich gelassen hin. Nicht nachvollziehen kann er hingegen die pauschale Kritik der Kassen. „Unsere Strafen bei Verstößen gegen den Kodex sind schließlich höher als die vom Gesetzgeber vorgegebenen.“
Damit hat Grusa grundsätzlich recht. Die Strafen der FSA sind bei nachgewiesenen Korruptionsfällen drastisch. Die FSA kann in erster Instanz Geldstrafen bis zu 50 000 Euro verhängen und öffentliche Rügen aussprechen, wenn sich eine Firma nicht einsichtig zeigt. Der Spruchkörper zweiter Instanz – bestehend aus vier Industrie-, drei Ärztevertretern, Nachtigäller als Patientenvertreter sowie einem neutralen Volljuristen – kann sogar Strafen bis zu 250 000 Euro verhängen. Ein Verstoß gegen das Arzneimittelgesetz beispielsweise ahndet der Gesetzgeber hingegen lediglich mit einer Geldbuße bis zu 25 000 Euro (§ 97 Absatz 3 AMG).
Allerdings hat die FSA in den drei Jahren ihres Bestehens weder eine Geldstrafe verhängt noch sonderlich viele Verfahren eingeleitet. Seit 2004 kam es zu 191 Beanstandungen, die Mehrzahl davon gegen Mitglieder und eingereicht von Mitgliedern. Hiervon wurden 176 Verfahren abgeschlossen. Bei der Hälfte davon kam es in 70 Fällen zu Abmahnungen oder Unterlassungen. Die andere Hälfte wurde eingestellt. Für Grusa ist nicht die Anzahl der Geldstrafen entscheidend. „Von Bedeutung ist der abschreckende Charakter, nicht das Verhängen von Geldstrafen.“
Darauf wollte der Gesetzgeber bei der Kontrolle der Leistungserbringer im Gesundheitswesen nicht vertrauen. Vielmehr wählte er mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) von 2004 einen Mittelweg zwischen reiner Selbstkontrolle und staatlicher Aufsicht. Statt einen amtlichen Antikorruptionsbeauftragten zu installieren, wurden die Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenärztlichen Vereinigungen nach § 81 a und § 197 a des Sozialgesetzbuchs V dazu verpflichtet, Korruptionsbekämpfungsstellen einzurichten.
In der Praxis ernannten die KVen meist ein Mitglied des Vorstands oder den Justiziar zum Korruptionsbeauftragten. Im Lauf der Zeit gingen entweder Hinweise von Versicherten direkt an die KV oder Mitarbeiter der KV-Prüfgremien befanden Vorgänge für auffällig und leiteten sie an die sogenannte 81er-Stelle weiter. Nach einer Umfrage des Deutschen Ärzteblattes unter den KVen zeigt das Prinzip der institutionalisierten Selbstkontrolle erste Erfolge. Dies bestätigten auch Staatsanwaltschaften und Aufsichtsbehörden, die eng mit der Selbstverwaltung zusammenarbeiten.
Dr. med. Gerd. W. Zimmermann, zweiter Vorsitzender der KV Hessen, ist mit den Aktivitäten zur Korruptionsbekämpfung zufrieden. So entwarf die KV Hessen ein Hörspiel, in dem ein typisches Pharmagespräch nachgestellt wurde. Es soll Ärzte für bestimmte Marketingmethoden der Pharmaindustrie sensibilisieren und sie davon abhalten, sich unbedacht darauf einzulassen. Darüber hinaus institutionalisierte die KV einen Runden Tisch mit den Krankenkassen aus der Region und der Staatsanwaltschaft. Diesen Schritt hielten auch die KVen in Bayern, Sachsen und im Saarland für sinnvoll. Schließlich, erklärt der Korruptionsbeauftragte der KV-Saarland, Dr. Rainer Flöthner, gehe es bei der Kassenärztlichen Vereinigung nur „um die Überprüfung eines Anfangsverdachts“. Bestätigt der Vorstand diesen Verdacht – hat beispielsweise ein Arzt oder eine Ärztin tatsächlich Leistungen für Verstorbene abgerechnet – geht der Vorgang an die Staatsanwaltschaft. Ein regelmäßiger Austausch ist daher hilfreich.
Nicht zuletzt, berichtet der Korruptionsbeauftragte bei der KV Sachsen, Falk Kluge, sei auch die psychologische Wirkung der Stellen auf die Ärzte nicht ausgeblieben. „Wenn Ärzte von unserer Tätigkeit erfahren haben, waren sie häufig beeindruckt“, beobachtete Kluge .
Für Stefan Etgeton vom Verbraucherzentrale Bundesverband sind die Stellen dagegen „nicht sonderlich in Erscheinung getreten“. Mehr Transparenz fordert auch Gernot Kiefer, der die AG Abrechnungsmanipulationen der Spitzenverbände der Krankenkassen leitet. Was innerhalb der 81er-Einrichtungen gemacht werde, würden Außenstehende kaum erfahren. Positiv sei aber, dass bei manchen KV-Verantwortlichen ein Umdenken in Bezug auf die Aufarbeitung von Betrugsfällen eingesetzt habe.
Dies bestätigt der Mainzer Oberstaatsanwalt Klaus-Peter Mieth. „Wir treffen uns in Mainz regelmäßig mit Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und beraten, in welchen Fällen wir noch einmal in die Plausibilitätsprüfung gehen müssen.“ Mieth glaubt, dass die Ärztevertreter mittlerweile wüssten, dass kriminelle Kollegen vor allem dem eigenen Berufsstand schaden würden. Dies war nicht immer so. Weil die Ermittlungsverfahren in der rheinland-pfälzischen Landeshauptstadt überhand genommen hatten, gründete die Polizei Ende 2000 eine Sonderkommission „Ärzte“. Ähnliche Sonderkommissionen gibt es auch in anderen Bundesländern. Für Mieth steht es außer Frage, dass Selbstkontrollinstrumente der Körperschaften zwar hilfreich seien, aber immer nur eine Ergänzung zur Polizeiarbeit darstellten.
Auch wenn es paradox klingt: Gerade der leichte Anstieg der Zahl der Mainzer Ermittlungsfälle in den vergangenen Jahren deutet auf den Erfolg der engen Zusammenarbeit von Polizei und KV hin. Denn anders als früher würden Ärzte vermehrt kriminelle Kollegen anzeigen, berichtet Mieth.
Diese Einschätzung teilt auch
Dr. Maximilian Gaßner vom Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung. Früher seien bestimmte Delikte nicht konsequent verfolgt worden. Mit den institutionellen Neuerungen durch das GMG habe sich dies verändert. Bei der KV Bayerns habe sich die Philosophie durchgesetzt, dass jeder Rechtsverstoß ein Gleichheitsverstoß sei und man die neuen Möglichkeiten für eine effektive Betrugsbekämpfung nutzen wolle, lobt Gaßner.
Mäßiger Korruptionsbericht
Allerdings spiegelt sich die Arbeit der Selbstverwaltungspartner im ersten Bericht der Antibetrugsstellen, den das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) im Mai dieses Jahres veröffentlichte, nur unzureichend wider (siehe Textkasten „Korruptionsberichterstattung“). Unterschiedliche Berichtsarten der KVen und Kassen hatten dazu geführt, dass die Ergebnisse nicht vergleichbar waren. So fiel die Anzahl von Verdachtsfällen auf Korruption bei den einzelnen Kassen und KVen extrem unterschiedlich aus. KV-Experte Kluge weiß warum: Es herrschte kein Konsens darüber, wie man einen „Fall“ definiert. „Die einen bezeichneten bereits die Überschreitung von Vorschriften als Fall, für andere wiederum lag ein Fall erst dann vor, wenn eine Handlung mit betrügerischer Absicht erfolgt war.“ Für die nächsten Jahre setzt man auf eine einheitliche Berichtsweise. Gernot Kiefer sieht hierbei den Gesetzgeber in der Pflicht, klare Vorgaben für die Struktur des Berichts zu geben.
Dies könnte helfen, der Öffentlichkeit ein differenzierteres Bild von der Problematik zu vermitteln. Denn die Tatsache, dass die im Bericht aufgeführten 300 staatsanwaltlichen Ermittlungsverfahren in zwei Jahren angesichts von Millionen Behandlungsfällen eher gering sind, fand in den Medien kaum Beachtung. Selbst Kiefer, der als wenig zimperlich im Kampf gegen Betrug gilt, bescheinigt den meisten Ärzten, korrekt abzurechnen, und warnt davor, mit gigantischen Schadenssummen und unbedachten Äußerungen in der Öffentlichkeit viel Porzellan zu zerschlagen. Dass sich die Politik gegen die Einrichtung eines amtlichen Korruptionsbeauftragten entschieden habe, begrüßt Kiefer. Die institutionalisierte Selbstkontrolle durch Kassen und KVen sei der richtige Weg. Der Staat sollte erst dann eingreifen, wenn sich zeigt, dass die Selbstverwaltungspartner in diesem Punkt versagen.
Martina Merten, Samir Rabbata



Institutionelle und freiwillige Korruptionsbekämpfung

- Institutionelle Korruptionsbekämpfung: Mit dem zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) sind die Spitzenverbände, deren Kassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie die Kassen(zahn)-ärztliche Bundesvereinigung vom Gesetzgeber verpflichtet worden, „organisatorische Einheiten einzurichten, die der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen dienen“ (§ 197 a SGB V; § 81 a SGB V). Diese sollen Sachverhalten nachgehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechts- oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln hindeuten.
- Freiwillige Korruptionsbekämpfung in den Reihen pharmazeutischer Unternehmen: Auf Initiative des Verbands Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) haben sich Anfang 2004 insgesamt 40 Pharmaunternehmen zur Freiwilligen Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie e.V. (FSA) zusammengeschlossen; nach Aussage der FSA repräsentieren die Mitgliedsunternehmen dabei 75 Prozent des in Deutschland erwirtschafteten Pharmaumsatzes. Anfang des Jahres sind 80 Prozent der Unternehmen im Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI), die verschreibungspflichtige Arzneimittel in den Verkehr bringen, der FSA beigetreten. Nachdem der BPI kürzlich seinen Unternehmen eine Mitgliedschaft in der FSA freistellte, gaben lediglich 20 Firmen an, dass sie in dem Verbund bleiben wollen.
- Bei ihrem Zusammenschluss haben sich die Unternehmen auf einen für alle verbindlichen Verhaltenskodex geeinigt. Dieser Kodex erstreckt sich auch auf Nicht-FSA-Mitglieder. Darin ist die Zusammenarbeit zwischen pharmazeutischen Unternehmen, Ärzten und weiteren medizinischen Fachkreisen geregelt. Pharmaunternehmen ist es beispielsweise verboten, Ärzte in ihren Entscheidungen unlauter zu beeinflussen. Grundsätzlich darf sich der Sinn von wissenschaftlichen Fortbildungen nicht aus dem Freizeitprogramm oder dem Veranstaltungsort herleiten; es dürfen nur bestimmte Kosten von den Mitgliedsunternehmen übernommen werden; Geschenke dürfen nur zu bestimmten, persönlichen Anlässen wie Geburtstagen oder Jubiläen gewährt werden und müssen angemessen sein; Arbeitsessen müssen dienstliche Belange behandeln, und die Bewirtung muss angemessen sein, Begleitpersonen sind unzulässig; Arzneimittelmuster dürfen nicht über eine bestimmte Anzahl hinausgehen und sind nur an medizinische Fachkreise abzugeben, sie sind als unverkäufliches Muster zu kennzeichnen.
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