ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2007Kardiologie: Sicherheitsbedenken um medikamentenbeschichtete Stents entschärft

MEDIZINREPORT

Kardiologie: Sicherheitsbedenken um medikamentenbeschichtete Stents entschärft

Dtsch Arztebl 2007; 104(39): A-2632 / B-2323 / C-2255

Zylka-Menhorn, Vera

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Neue Daten vom Europäischen-Kardiologen-Kongress in Wien

Nachdem es in den vergangenen Monaten Hinweise darauf gegeben hatte, dass KHK-Patienten mit medikamentenbeschichteten Stents (Drug Eluting Stents, DES) häufiger an späten In-Stent-Thrombosen sterben als Patienten mit Metallstents (Bare Metal Stents, BMS), wartete die Fachwelt beim Europäischen Kardiologen-Kongress in Wien gespannt auf neue Erkentnisse zur laufenden „Sicherheitsdebatte“. Diese lieferte eine Auswertung des „Swedish Coronary angiography and angioplasty registry“ (SCAAR), welches die Daten sämtlicher schwedischer Kliniken sammelt, in denen perkutane koronare Interventionen (PCI) angeboten werden (siehe DÄ, Heft 16/ 2006). Mangels randomisierter kontrollierter Studien zur langfristigen Sicherheit der DES sind derartige Register zu einer wichtigen Informationsquelle für die Beurteilung der PCI-Ergebnisse geworden.
Stefan James (Uppsala Clinical Research Centre) und sein Team untersuchten die Daten von 35 266 Patienten, die 2003 bis 2005 mit einem oder mehreren Koronarstents versorgt wurden – dabei wurden in 21 480 Fällen Metallstents und in 13 786 Fällen DES verwendet. Endpunkte der Auswertung waren alle Herzinfarkte beziehungsweise alle Todesfälle bis Ende 2006.
In den ersten sechs Monaten nach Implantation sind die DES im Vergleich zu BMS in Bezug auf beide Endpunkte im Vorteil: Die Herzinfarktrate ist signifikant um 18 Prozent niedriger (relatives Risiko [RR] 0,82; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,72–0,93) und die Mortalitätsrate nicht signifikant um acht Prozent (RR 0,92; 0,78–1,07). Nach einem halben Jahr kehrt sich dieser positive statistische Trend allerdings um. Sechs Monate bis maximal vier Jahre nach Stent-Implantation ist das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, bei den DES signifikant um 25 Prozent erhöht (RR 1,25: 1,09–1,42); gleichzeitig steigt das Mortalitätsrisiko nicht signifikant um neun Prozent (RR 1,09; 0,96–1,25).
James wertete die Analyse als Entwarnung für die in die Kritik geratenen DES-Stents – allerdings mit der Einschränkung, dass man das Problem der späten In-Stent-Thrombose noch nicht gelöst habe. Er empfahl, die Verwendung von DES stärker als bisher vom individuellen Risikoprofil des Patienten abhängig zu machen. „Während Patienten mit Bifurkationen, Läsionen länger als acht Millimeter sowie Diabetiker für den Einsatz von DES prädestiniert sind, profitieren solche mit großem Gefäßdurchmesser, erhöhtem Blutungsrisiko oder mangelnder Compliance von den Metallstents.“
Ein Mangel der SCAAR-Daten ist, dass die Rate der dualen antithrombotischen Therapie mit Clopidogrel, welche eine Spätthrombose verhindern soll, nicht erfasst wird. James interpretiert die – im Vergleich zu früheren Kohorten – besseren Frühergebnisse der DES dahingehend, dass Clopidogrel nunmehr über einen längeren Zeitraum verordnet werde. Es sei allerdings auch möglich, dass höhere Ballondruckwerte bei der vorangehenden Gefäßdilatation oder eine passgenauere Auswahl der Stentlängen
eine positive Wendung eingeleitet hätten. James mahnte die Notwendigkeit von randomisierten kontrollierten Studien an, um die optimale Dauer der dualen antithrombotischen Therapie zu ermitteln.
Zu ähnlichen Ergebnissen wie SCAAR kommt das Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Mit Daten zu mehr als 44 000 Patienten aus 113 Kliniken in 14 Ländern (darunter Deutschland) ist das 1999 eingerichtete Register die weltweit größte Kohorte zur Behandlung des akuten Koronarsyndroms. Eine Auswertung der Daten aus 94 Kliniken, die in Wien vorgestellt wurde, verglich die 2-Jahres-Überlebensraten von Herzinfarkt-Patienten, denen DES oder BMS implantiert worden waren. „In den ersten sechs Monaten nach Klinikentlassung waren die Überlebensraten bei beiden Stenttypen sehr ähnlich“, berichtete Studienleiter Prof. Gabriel Steg (Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris), anschließend waren die Mortalitätsraten bei den mit DES behandelten Patienten jedoch höher.
Dieser Unterschied war assoziiert mit einem größeren Risiko für einen späteren Reinfarkt durch In-Stent-Thrombose. DES sollten daher nach Aussage von Steg bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt derzeit nur mit Vorsicht angewendet werden – bis mehr Evidenz über ihre Langzeitsicherheit mittels größerer Studien und Langzeit-Follow-up bestehe.
Die Herzinsuffizienz ist „maligner“ als Krebs
Das zentrale Thema des Wiener Kongresses war jedoch die chronische Herzinsuffizienz (HI), die von den Kardiologen als die bedeutendste Herausforderung ihres Fachgebiets in den kommenden Jahrzehnten erachtet wird. Schon jetzt leiden in der EU rund zehn Millionen Menschen an einer chronischen Herzinsuffizienz. In den Industrienationen ist sie die einzige Herzerkrankung mit weiter steigender Häufigkeit, weil ihre prädisponierenden Faktoren (wie Bluthochdruck, Herzinfarkt, Herzvitien und Myokarditiden) heute sehr wirkungsvoll behandelt werden können, sodass die HI nicht unmittelbar im Zusammenhang mit der Grunderkrankung auftritt, sondern erst in einer späteren Lebensphase (älter als 60 Jahre) manifest wird.
Dabei wird die „Malignität“ dieser Krankheit gern verkannt. Wird die HI nicht rechtzeitig erkannt, ist die Prognose der Patienten sogar schlechter als bei den meisten Krebserkrankungen: 50 Prozent der Patienten mit der Diagnose Herzinsuffizienz sterben innerhalb von vier Jahren, mehr als 50 Prozent der Patienten im fortgeschrittenen Stadium (NYHA IV) sogar innerhalb eines Jahres. „Am wichtigsten ist die engmaschige Überwachung der Patienten und eine optimale medikamentöse Therapie“, sagte Christopher Granger von der Duke University (Durham/North Carolina).
Hier habe es in den vergangenen 20 Jahren durch den Einsatz von ACE-Hemmern, Betablockern, Diuretika, Angiotensin-Rezeptorantagonisten (gegebenenfalls ASS und Statine) bedeutende Verbesserungen gegeben. „Mit den zur Verfügung stehenden Arzneimitteln können wir das Sterberisiko von herzinsuffizienten Patienten um mehr als drei Viertel (78 Prozent) reduzieren“, erläuterte Granger.
Vor der Therapie stehe jedoch die richtige Diagnose. „Diese kann durch atypische Symptome erschwert werden“, sagte Prof. J. G. F. Cleland (University of Hull, Castle Hill Hospital). Als Beispiel nannte er Gewichtsabnahme, was zunächst zur Abklärung eines Diabetes oder einer Krebserkrankung führe, sowie ein plötzlicher Kreislaufkollaps, der den Verdacht einer Arrhythmie nahe lege. Andererseits würden die typischen HI-Symptome häufig missinterpretiert: zum Beispiel Dyspnoe als Asthma sowie eine Leistungseinschränkung als Folge von Übergewicht oder Konditionsschwäche.
Neu ist die Erkenntnis, dass auch Patienten mit fortgeschrittener chronischer HI (NYHA III b) von einem individuell angepassten, regelmäßigen aeroben körperlichen Ausdauertraining profitieren. Dies legt eine Studie der Universität Leipzig nahe. Zunächst trainierte eine Gruppe von 37 Patienten in der Klinik zwei bis vier Wochen unter strenger ärztlicher Aufsicht, nach Entlassung in häuslicher Umgebung täglich einmal für 30 Minuten auf dem Fahrradergometer.
Ausdauertraining auch in
fortgeschrittenem Stadium
Fazit: Die maximale Sauerstoffaufnahme unter Belastung verbesserte sich, die linksventrikuläre Auswurffunktion stieg innerhalb von drei Monaten deutlich an, und die klinischen Symptome verbesserten sich um mindestens eine NYHA-Klassifikationsstufe. Das Training führte auch zu einer Kapillarisierung im Skelettmuskel, was zu einer ökonomischeren Nutzung der Muskelarbeit beitragen dürfte. Die Leipziger Forscher führen diesen Effekt auf eine erhöhte Anzahl und eine verbesserte Funktion von zirkulierenden Stammzellen und Vorläuferzellen zurück.
Dienten linksventrikuläre Herz-unterstützungspumpen (Left Ventricular Assist Devices, LVAD) bisher als Überbrückung bis zur Transplantation eines geeigneten Spenderherzens (bridging to transplant), werden sie heute zunehmend zur mechanischen Entlastung herzinsuffizienter Herzen eingesetzt, bis die Arzneimitteltherapie greift (bridging to recovery). Nach Angaben von Magdi Yacoub (Harefield Heart Science Center, London) können auf diese Weise 70 Prozent der HI-Patienten wieder von der LVAD entwöhnt werden. Kritiker entgegneten, dass andere Gruppen eine Myokarderholung lediglich bei fünf bis 24 Prozent der Patienten festgestellt hätten. Yacoub führt den Erfolg auf einen Medikamentencocktail zurück, der den Wirkstoff Clenbuterol enthält; seine anabolen Wirkungen werden von Sportlern als Dopingmittel genutzt.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn


Position der deutschen Kardiologen

Die in Wien vorgestellten Ergebnisse, dass medikamentenbeschichtete Stents (DES) im Vergleich zu Metallstents (BMS) kein erhöhtes Risiko für Patienten darstellen, stehen in Einklang mit einem kürzlich erschienenen Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Die Autoren des DGK-Papiers stützen ihre Erkenntnisse auf die Analyse von 71 Studien über beschichtete Stents mit knapp 29 000 Patienten. Ihr Fazit: Die gering erhöhte Rate an späten StentThrombosen werde durch die aufgrund von verminderten Restenosen verhinderten Herzinfarkte ausgeglichen.
Hinsichtlich der optimalen Dauer der dualen Plättchenhemmung könne jedoch noch keine klarere Aussage getroffen werden, da bisher noch immer keine ausreichenden Daten über den Nutzen und die Effektivität der über sechs Monate hinausgehenden Clopidogrelgabe vorlägen: „In begründeten Fällen kann unter Abwägung der Risikofaktoren die Dauer der Clopidogrelgabe auf ein Jahr oder länger ausgedehnt werden. Bei der Risiko-Nutzen-Abwägung darf man die ökonomischen Aspekte einer solchen verlängerten Therapie und die erhöhte Blutungskomplikationsrate nicht außer Acht lassen.“
Allerdings, so die DGK, sind nicht alle DES wirksam und sicher: „Von den 19 CE-zertifizierten Stents können nur drei DES bei De-novo-Stenosen empfohlen werden, zum breiten Einsatz bei komplexeren Läsionen nur Taxus™ und Cypher™.“ Entscheidend bei der Auswahl des Stents seien patienten- und indikationsbezogene Kriterien. Dabei sei die Einnahme der antithrombotischen Medikation über ausreichende Zeiträume lebensnotwendig.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema