ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2007Arztberuf: Widerspruchsgeist als kreatives Element fördern

THEMEN DER ZEIT

Arztberuf: Widerspruchsgeist als kreatives Element fördern

Dtsch Arztebl 2007; 104(39): A-2640 / B-2330 / C-2262

Richter, Hans-Peter

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Foto: mauritius images
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Schleichende Vereinnahmung und Entmündigung durch die Administration lassen Ärzte in Krankenhäusern und Praxen resignieren.

Das Berufsleben eines Arztes ist im Laufe der letzten Jahrzehnte wesentlich komplexer geworden. Gründe dafür sind vor allem die Öko­nomi­sierung der Medizin und die ungebremste Regulierungswut durch patientenferne Berufe. Der Primat der Ökonomie ist Folge der gestiegenen Gesundheitskosten. Eine Kostenexplosion im Gesundheitswesen gibt es aber eigentlich nicht. Vielmehr ist eine Explosion von Leistungen zu verzeichnen. Kostentreiber ist also in Wirklichkeit der medizinische Fortschritt.
Kritiker wenden ein, dass Ärzte jeden technischen Fortschritt kritiklos und unersättlich einsetzen würden. Dagegen schlug schon 1996 der Dortmunder Gesundheitsökonom Walter Krämer vor, man solle doch dem, der über hohe Kosten klagt, eine Behandlung für zwölf DM anbieten wie 1955, aber auch mit dem Gerät von damals, dem Personal und dem Wissen von damals – ohne Intensivstation und ohne CT, ohne Herzschrittmacher und Dialyse, ohne Ultraschall und ohne moderne Antibiotika.
Bevor man aber die ökonomische Dynamik des Gesundheitssystems beklagt, müssen die Ärzte sich zunächst selbst fragen, ob sie besonnen und maßvoll handeln oder bei Indikationen eher an den persönlichen Vorteil denken. Sollte Letzteres der Fall sein, sind die Ärzte kaum berechtigt, das System oder die zu kritisieren, welche ihnen die Schuld an der ungebremsten Kostensteigerung zuschieben wollen.
Die Frage lautet also: Werden die neuen Technologien und Behandlungsmethoden vernünftig und maßvoll eingesetzt?
Gigantischer Markt
Angenommen, bei einer älteren Frau würde zufällig ein kleines asymptomatisches Konvexitätsmeningiom entdeckt. Würde jeder Arzt es erst einmal beobachten? Oder gibt es nicht doch den einen oder anderen, der es operieren würde?
Eingriffe an der Wirbelsäule, besonders die instrumentierten Eingriffe, sind ein Markt mit gigantischen Dimensionen. 2005 betrug der weltweite Umsatz mit Wirbelsäulenimplantaten 4,5 Milliarden US-Dollar, mit einer von der Industrie geschätzten jährlichen Wachstumsrate von 14 bis 18 Prozent. Wenn mit solchen Operationen viel Geld verdient werden kann, werden sie auch häufig durchgeführt. Das ist zwar menschlich verständlich, aber nur dann moralisch akzeptabel, wenn die Indikationen für solche Operationen stimmen.
Erwähnt seien in diesem Kontext zwei Publikationen, in denen der Einfluss von Wirbelsäulenfusionen auf den Rückenschmerz untersucht wird: Die industriell gesponserte Studie kam zu dem Ergebnis, dass die Fusion einen klaren positiven Einfluss auf Rückenschmerzen hat (1). Eine unabhängige Studie hingegen kam mit gleichem Design zum gegenteiligen Ergebnis: Die Fusion hilft bei Rückenschmerzen nicht (2).
Shah et al. haben alle während eines bestimmten Zeitraums in „Spine“ veröffentlichten Arbeiten zu instrumentierten Wirbelsäuleneingriffen untersucht (3). Es ging ihnen um die Frage, ob das positive Ergebnis einer Studie von der Art des Sponsorings abhängt. Es stellte sich heraus, dass die bei Weitem höchste Quote positiver Ergebnisse von der Industrie gesponserte Studien aufwiesen.
Schließlich werden gänzlich unwirksame Verfahren wie die Epiduroskopie angeboten. Dieser Begriff bedeutet lediglich, dass man in den Epiduralraum hineinschaut, was man aber getrost sein lassen könnte. Wer nicht weiß, wie es dort aussieht, kann es im Anatomiebuch nachschlagen.
Demotivierende Regulierung
Der Markt nimmt also Einfluss auf ärztliches Handeln. Während auf der einen Seite die Gerichte Fälle von Vorteilsnahme durch Ärzte verhandeln, arbeitet man auf der anderen Seite daran, die Vorteilsnahme zu legalisieren. Nur so kann man § 12 (1) eines Gesetzentwurfs „zur Änderung des Landesbesoldungsgesetzes und anderer Gesetze“ des Landes Baden-Württemberg interpretieren. Dort heißt es: „Professoren in Ämtern der Bundesbesoldungsordnung W, die Mittel privater Dritter für Forschungs- und Lehrvorhaben der Hochschule einwerben und diese Vorhaben durchführen, kann für die Dauer des Drittmittelzuflusses aus diesen Mitteln eine nicht ruhegehaltsfähige Zulage . . . bewilligt werden.“ Sie darf allerdings nicht höher sein als ein Jahresgehalt. Für mich handelt es sich hier um die Legalisierung der Vorteilsnahme.
Der redliche Arzt aber wird nicht jedes kleine asymptomatische Meningiom operieren. Er wird den Rückenschmerz nicht gleich mit einer Fusion behandeln und den Patienten nicht mehrere Tausend Euro für eine Placebomethode aus der Tasche ziehen. Wenn man diese Redlichkeit praktiziert, darf und soll man Missstände kritisieren.
Man sagt, eine Gesellschaft ist umso kränker, je höher der Stand ihrer medizinischen Versorgung ist. Das ist einerseits zwar richtig, andererseits verkennt dieser Satz aber den unbestrittenen Fortschritt: die Ausrottung von Infektionskrankheiten, die im Vergleich zu früher deutlich besseren und überhaupt erst möglichen Behandlungsmethoden mit wesentlich besseren Ergebnissen und die höhere Lebenserwartung. Der Fortschritt hat vielleicht die Gesellschaft nicht gesünder gemacht, für den individuellen Kranken jedoch Großes bewirkt. In jedem Fall hat er neue und höhere Kosten produziert. Das führt zu einem Konflikt mit all denen, die auf verschiedenen Ebenen mit der Finanzierung des Systems befasst sind.
Ärzte und die Mitarbeiter in den patientennahen Pflegeberufen führen Untersuchungen und Behandlungen durch oder veranlassen diese, wodurch Kosten entstehen. Dabei folgen sie ihrem Gewissen. Dem gegenüber stehen die patientenfernen Berufsgruppen: die Krankenhausverwaltung, die Kostenträger und die Politik. Deren Handeln ist zweckgerichtet, utilitaristisch. Der Wert der Handlung liegt für sie nicht in der Sittlichkeit des Handelns selbst, sondern in den Folgen für die Allgemeinheit. Damit ist durchaus vereinbar, Leistungen zu reduzieren, zu rationieren. Denn: Was dem Individuum nützt, schadet der Gesellschaft. Selbstverständlich würde das kein Politiker laut sagen. Vielmehr hat die Bundeskanzlerin in ihrer Regierungserklärung am 30. November 2005 bekräftigt: „Das Gesundheitswesen muss natürlich leistungsfähig, hoch qualifiziert und für alle zugänglich sein.“
Die patientenfernen Akteure bedienen sich methodisch in aller Regel des Einsatzes formaler Mittel. Dazu gehören Ausweitung der Dokumentation, die Zertifizierung und der Terror der Anfragen von Kostenträgern. Nach einer Erhebung der Deutschen Krankenhausgesellschaft betrug der ärztliche Dokumentationsaufwand in der Chirurgie schon im Jahre 2003 pro Arbeitstag zwei Stunden und 42 Minuten, in der Inneren Medizin sogar drei Stunden und 15 Minuten. Eine zunehmende Regulierung und Formalisierung halten die Ärzte nicht nur von der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit ab, sondern sorgen auch für Demotivation. Trotzdem wird immer weiter reguliert und bürokratisiert.
Regulierung und Formalisierung halten den Arzt von seiner eigentlichen ärztlichen Tätigkeit ab. Foto: vario images
Regulierung und Formalisierung halten den Arzt von seiner eigentlichen ärztlichen Tätigkeit ab. Foto: vario images
In den 1950er- und 1960er-Jahren untersuchte Frederick Herzberg die Motivation von Arbeitnehmern. Als am stärksten demotivierend zeigten sich starre Grundsätze und administrative Maßnahmen und Kontrollen, am meisten motivierten Leistung, Erfolg und Anerkennung der Arbeit (4). 30 Jahre später wurde er gefragt, ob sich an der Aussage der 1968 erschienenen Studie etwas geändert habe. Der Autor sagte, dass alles unverändert gelte. Bis heute haben sich diese Erkenntnisse nicht verbreitet – anders sind solche abwegigen Ideen, wie die Forderung nach immer mehr Leistung ohne Belohnung, nicht zu erklären.
Entmündigende Administration
Der formale Ideenreichtum der patientenfernen Akteure ist ungebremst. So verblüfft zum Beispiel die Idee des Kaufmännischen Direktors des Aachener Universitätsklinikums für ein sogenanntes Modulares Großkrankenhaus, in dem die Patienten nach Pflegeintensität und nicht mehr nach medizinischen Fachgebieten untergebracht sind (5).
In diesem System weisen die patientenfernen Akteure den patientennahen Berufen einen bestimmten Platz zu. So sprach der damalige Dekan der Universität Witten/Herdecke in einem Interview vor zwei Jahren (DÄ, Heft 24/2005): „Der Arztberuf im Krankenhaus ist auf dem besten Wege, eine ganz normale Dienstleistung zu werden. Nicht mehr Heldentaten sind gefragt, sondern gut dokumentierte Dienstleistungen von hoher Qualität.“ Eine solche Demontage des ärztlichen Berufs hat viele Fürsprecher.
Schleichende Vereinnahmung und Entmündigung durch die Administration haben bei den Ärzten in den Krankenhäusern und Praxen zu Resignation geführt. Leider gibt es auch in den eigenen Reihen genügend Kollegen, die meinen, alle externen Vorgaben erfüllen zu müssen, weil man doch „sowieso nichts dagegen tun“ könne und alles durch Dagegenhalten nur schlimmer würde. Der Nimmersatt Administration und Politik wird die Ärzteschaft immer weiter ausquetschen, bis von dem eigentlichen Beruf nichts mehr übrig ist und Ärzte schließlich zu Vollstreckern politischen Willens im Rahmen einer staatlichen Medizin geworden sind.
Offen Stellung beziehen
Negative Entwicklungen nur wahrzunehmen, aber ihnen nicht entgegenzuwirken, kann keine Lösung sein. Weder ist man gezwungen zu resignieren noch muss man sich arrangieren. Nur an sich selbst zu denken nach dem Motto: „Hauptsache, ich komme einigermaßen durch und nehme keinen Schaden“, ist nicht in Ordnung. Ist es nicht Aufgabe der Ärzte, gerade auch von denen in leitender Position, offen Stellung zu beziehen? Eigentlich besteht kein ernsthafter Grund zu schweigen, sich anzupassen oder in die innere Emigration zu gehen, wenn man offensichtliche Fehlentwicklungen doch erkannt hat. Allerdings erfordert es Zivilcourage, die eigenen Werte und Überzeugungen gegen die herrschende Meinung zu vertreten.
Politiker zu beeinflussen, ist aufgrund verschiedener Faktoren schwierig. Umso wichtiger ist es, dass die Ärzte geschlossen auftreten. Gelingt dies nicht, werden sie gegeneinander ausgespielt. In einem sehr kleinen Kreis sagte Horst Seehofer vor einigen Jahren: „Warum seid ihr Ärzte euch nicht einig. Ihr wäret eine so riesige Macht. An ihr könnte niemand vorbei.“
Auch über die Medien Einfluss nehmen zu wollen, ist kompliziert, da diese sich für das interessieren, was politisch „en vogue“ ist – Spektakuläres, Höchstleistungen, Wunder. Ein redlicher Arzt kann das in den seltensten Fällen bieten.
Leser, Zuhörer und Zuschauer hingegen müssen sachlich informiert werden, um der Quacksalberei vorzubeugen. Dies ebnet auch den Weg zur indirekten Einflussnahme auf die Politik. Der Druck muss „von der Straße“, in diesem Fall: von den Patienten, kommen. Die Ärzte müssen auf Journalisten zugehen und Kontakte knüpfen. Weder ist das ehrenrührig noch unter der Würde eines Arztes. Auch im ärztlichen Tätigkeitsbereich ist es möglich, Einfluss zu nehmen – auch wenn dort die Breitenwirkung eines Mediums fehlt.
„Autoritäre Technokratie“
Es ist schwer, sich nicht entmutigen zu lassen, doch derjenige, der das moralische Recht auf seiner Seite hat, wird letztlich siegen. Die Erfahrung zeigt, dass es keine wirkliche Alternative zum gemeinsamen Handeln gibt, wenn man etwas erreichen will.
Als Vorgesetzter kann man die Regeln des Umgangs miteinander so setzen, dass die Zusammenarbeit offen und ehrlich ist. Karl Jaspers hat 1958 in seinem Vortrag „Der Arzt im technischen Zeitalter“ über das vorbildliche ärztliche Leben (in diesem Fall das Vorbild des Klinikleiters) im täglichen Umgang miteinander, mit den Kranken und mit dem Pflegepersonal gesprochen. Er führte aus: „Den technischen Mechanismus (nämlich des Krankenhauses) beseelt dieser ärztliche Geist des Hauses als das Ethos, über das nicht geredet, sondern das getan wird.“ Für die Psychoanalytikerin Margarete Mitscherlich sind Vorbilder ein menschliches Urbedürfnis.
Ralf Dahrendorf spricht von einem fast unbemerkten Verlust an liberalen Grundwerten. Es handele sich heute nicht mehr um autoritäre Exzesse wie im 20. Jahrhundert, sondern vielmehr um eine „autoritäre Technokratie“ (6). Diese Form der Begrenzung liberaler Ordnungen verspricht einen „Wohlstand ohne Politik“, also Wirtschaftswachstum ohne die aktive Bürgergesellschaft, weil sich letztere bereits innerlich verabschiedet hat.
Die jüngeren Kollegen sind aufgerufen, sich nicht mit dem als falsch Erkannten abzufinden, sondern dagegenzuhalten. Man sollte nicht nur vom Wert der Freiheit überzeugt sein, sondern dieses hohe Gut auch nach innen und außen vertreten. Klinikleiter sind es, die den Stil des Hauses vorgeben, also den Stil des Umgangs miteinander – ob nun offen oder autoritär. Man kann von keinem Menschen in untergeordneter Position Heldentum oder gar Märtyrertum erwarten. Deshalb geht die Forderung an die Klinikleiter: Man sollte einen offenen Stil pflegen, der die jüngeren Mitarbeiter in Entscheidungen einbindet, ihren Widerspruchsgeist als kreatives Element fördert und sie damit im Umgang mit der sozusagen „feindlichen“ Außenwelt schult. Damit werden sie für ihre eigene Zukunft gewappnet.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(39): A 2640–2

Auszug aus der am 28. 4. 2007 gehaltenen Gedächtnisvorlesung anlässlich der Verleihung der Wilhelm-Tönnis-Medaille durch die Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie

Anschrift für des Verfassers
Prof. Dr. med. Hans-Peter Richter
Neurochirurgische Abteilung der
Universität Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg
Ludwig-Heilmeyer-Straße 2
89312 Günzburg

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3907
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1.
Fritzell, T et al.: 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar Fusion Versus Nonsurgical Treatment for Chronic Low Back Pain. A Multicenter Randomized Controlled Trial From the Swedish Lumbar Spine Study Group Spine 26: 2521–34 (2001) MEDLINE
2.
Brox JI et al. Randomized Cinical Trial of Lumbar Instrumented Fusion and Cognitive Intervention and Exercises in Patients with Chronic Low Back Pain and Disc Degeneration Spine 28: 1913–21 (2003) MEDLINE
3.
Shah RV et al.: Industry Support and Correlation to Study Outcomes for Papers Published in Spine, Spine 30: 1099-1104 (2005)
4.
Herzberg F: How to motivate employees Harvard Business Review Jan.2003: 87–96 MEDLINE
5.
Klimpe D: Das modulare Großkrankenhaus – Ein Weg in die Zukunft mit einem DRG-optimierten Betriebskonzept BFuP 2/2002: 118–29
6.
Dahrendorf R: Versuchungen der Unfreiheit. Die Intellektuellen in Zeiten der Prüfung. München, CH Beck 2006
1. Fritzell, T et al.: 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar Fusion Versus Nonsurgical Treatment for Chronic Low Back Pain. A Multicenter Randomized Controlled Trial From the Swedish Lumbar Spine Study Group Spine 26: 2521–34 (2001) MEDLINE
2. Brox JI et al. Randomized Cinical Trial of Lumbar Instrumented Fusion and Cognitive Intervention and Exercises in Patients with Chronic Low Back Pain and Disc Degeneration Spine 28: 1913–21 (2003) MEDLINE
3. Shah RV et al.: Industry Support and Correlation to Study Outcomes for Papers Published in Spine, Spine 30: 1099-1104 (2005)
4. Herzberg F: How to motivate employees Harvard Business Review Jan.2003: 87–96 MEDLINE
5. Klimpe D: Das modulare Großkrankenhaus – Ein Weg in die Zukunft mit einem DRG-optimierten Betriebskonzept BFuP 2/2002: 118–29
6. Dahrendorf R: Versuchungen der Unfreiheit. Die Intellektuellen in Zeiten der Prüfung. München, CH Beck 2006

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