ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2007Praktika im Medizinstudium: Rechtliche Grenzen des Delegierens

THEMEN DER ZEIT

Praktika im Medizinstudium: Rechtliche Grenzen des Delegierens

Dtsch Arztebl 2007; 104(40): A-2706 / B-2393 / C-2320

Klement, Andreas; Schroeder-Printzen, Jörn; Bretschneider, Kristin; Lichte, Thomas; Herrmann, Markus

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Foto: LAIF
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Für die praktische Tätigkeit von Studierenden in Famulatur, Blockpraktikum und praktischem Jahr trägt der ausbildende Arzt die medizinische Verantwortung. Bei originär ärztlichen Aufgaben besteht die Aufsichtspflicht.

Die am 1. Oktober 2003 in Kraft getretene Approbationsordnung für Ärzte sieht im klinischen Studienabschnitt obligatorisch praktische Ausbildungsbestandteile mit Patientenkontakt vor. Die Studierenden sollen dabei die bereits erworbenen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vertiefen und erweitern. Insbesondere ist die praktische Anwendung auf den einzelnen Patientenfall zu erlernen. Zu diesem Zweck sollen die Studierenden entsprechend ihrem Ausbildungsstand unter Anleitung, Aufsicht und Verantwortung der ausbildenden Ärztin oder des ausbildenden Arztes ihnen zugewiesene ärztliche Tätigkeiten ausüben (1). Für die Ausbildenden aller klinischen Fächer und die Studierenden entstehen mit der praktischen Umsetzung dieses gesetzlichen Auftrags vielfältige Rechtsfragen. Im Folgenden sollen die häufigsten Probleme praxisnah analysiert werden.
Umfang selbstständiger Tätigkeiten ist begrenzt
Der Studierende ist kein Arzt. Er hat demnach auch keine Befugnisse, die einem Arzt ähnlich sind, und ist daher vergleichbar mit nicht ärztlichem Hilfspersonal (2). Als „Nichtarzt“ ist er nicht berechtigt, die Heilkunde auszuüben, wobei die Heilkunde als jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen definiert ist (3).
Grundlage für die Beurteilung der Zulässigkeit ärztlicher Verrichtungen durch Studierende sind Anleitung, Aufsicht und Verantwortung des ausbildenden Arztes.
Im Sinne der Anleitung muss der ausbildende Arzt dem Studierenden bei der Tätigkeit genau erklären, was dieser zu tun hat. Er hat gegebenenfalls dem Studierenden zu zeigen, welche konkreten Maßnahmen durchzuführen sind. Der ausbildende Arzt hat bei der Tätigkeit des Studierenden persönlich anwesend zu sein. Es besteht eine Aufsichtspflicht. Er muss die Handlungen des Studierenden selbst kontrollieren und jederzeit die Kontrolle über die Behandlungsmaßnahmen des Studierenden am Patienten haben. Darüber hinaus trägt der ausbildende Arzt die gesamte medizinische Verantwortung für die Handlungen und Entscheidungen des Studierenden.
Daraus folgt, dass der Studierende an keiner Stelle eine ärztliche Tätigkeit selbstständig durchführen darf. Er darf keine eigenständigen Untersuchungen, operativen Eingriffe durchführen und auch keine Entscheidungen über die Behandlung von Patienten treffen. Auch eine Delegation eines Aufklärungs- oder Beratungsgesprächs ist unzulässig, denn gerade das Aufklärungsgespräch ist eine originäre Aufgabe eines Arztes, die nicht delegationsfähig ist (4).
Aber nicht jede medizinische Handlung muss von einem Arzt durchgeführt werden. Aus der vertrags- und privatärztlichen Versorgung sind delegationsfähige Leistungen anerkannt (5, 6). Dabei gilt generell, dass der Arzt sich vor der Delegation medizinischer Leistungen immer von der ausreichenden Qualifikation des Studierenden überzeugt haben muss.

Als grundsätzlich delegationsfähig gelten:
- Subkutane und intramuskuläre Injektionen, sofern eine ausreichende Qualifikation des nicht ärztlichen Personals vorliegt und der Einzelfall keine ärztliche Durchführung erfordert
- Intravenöse Injektionen und das Anlegen von Infusionen, wenn der Arzt sich gesondert Kenntnis über den entsprechenden Ausbildungsstand des Studierenden verschafft hat. Prinzipiell sollten diese Tätigkeiten aber vom Arzt durchgeführt werden.
- Blutentnahmen (venös)
- Anlegen und Wechsel von einfachen Verbänden
- EKG, Lungenfunktion, Ton- und Sprachaudiometrie sowie vergleichbare Messverfahren; die Befundung muss durch einen Arzt erfolgen.
- Dauerkatheterwechsel.
Haftung bei Fehlern abklären
Der Studierende haftet bei Fehlern aus unerlaubter Handlung selbst, weil grundsätzlich jeder Eingriff in die körperliche Integrität eine Körperverletzung darstellt. Eine ausdrückliche (zum Beispiel schriftliche) oder konkludente, etwa durch Hinhalten des Armes zur Blutentnahme, Patienteneinwilligung zu einer Behandlungsmaßnahme ist in der Regel nur dann gültig, wenn die Maßnahme dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend erbracht wird und zuvor der Patient ausreichend aufgeklärt wurde. Der Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung ist für den Studierenden zu empfehlen. Derartige Versicherungen sind bereits für eine Prämie von unter zehn Euro pro Jahr erhältlich. Vor Beginn eines Ausbildungsverhältnisses ist außerdem die Haftungsübernahme durch die Haftpflichtversicherung des Ausbildenden oder seines Arbeitgebers abzuklären. Krankenhäuser müssen immer über eine Haftpflichtversicherung verfügen, und auch die niedergelassenen Ärzte sind aus der Berufsordnung heraus verpflichtet, eine Haftpflichtversicherung für die ärztliche Tätigkeit abzuschließen (7). Bei der Versicherung sollte schriftlich nachgefragt werden, ob diese die Haftung für mögliche Schäden aus dem Ausbildungsverhältnis ebenfalls übernimmt. Erfahrungsgemäß wird dadurch die Risikoprämie des versicherten Ausbilders nicht erhöht. Bei der Berufsgenossenschaft des Ausbildungsbetriebes müssen Studierende nicht angemeldet werden, da eine Unfallversicherung über die Universität für vorgeschriebene Ausbildungsabschnitte besteht (8).
Pflicht zur Aufklärung
und Dokumentation
Die Anwesenheit und Beteiligung eines Studierenden bei ärztlichen Tätigkeiten – die sogenannte Anfängerbeteiligung – stellt aus rechtlicher Sicht keinen gesondert aufklärungspflichtigen Umstand dar, weil nur über medizinische Sachverhalte aufzuklären ist. Aus Gründen der Erhaltung eines guten Vertrauensverhältnisses sollte jedoch der Patient formlos nach seinem Einverständnis befragt werden. Viele Kliniken sehen eine entsprechende Information auch in ihren Behandlungsverträgen vor. Für Lehrarztpraxen empfiehlt sich zumindest der Aushang einer Patienteninformation über die Anwesenheit eines Studierenden. Anamnesen, Untersuchungen und andere ärztliche Tätigkeiten, die von einem Studierenden durchgeführt oder erhoben worden sind, sollten in der Dokumentation besonders gekennzeichnet und vom Ausbildenden – zur Vermeidung eventueller Haftungsstreitigkeiten – gegengezeichnet werden. Der Ausbildende hat dabei die Verpflichtung, entsprechende Dokumentationen auf Richtigkeit und Vollständigkeit zu überprüfen.
Grundlage für die Abrechnung ärztlicher Leistungen mit den Versicherungsträgern ist die persönliche Leistungserbringung des Abrechnenden – außer bei besonders gekennzeichneten delegationsfähigen Leistungen. Eine persönliche Leistungserbringung ist gewährleistet, wenn ein Studierender einen Patienten unter Anleitung und Aufsicht des abrechnenden Ausbilders untersucht und behandelt (9, 10). Bei Abwesenheit des Ausbildenden während der Untersuchungs- und Behandlungstätigkeit eines Studierenden kann eine Leistung nicht abgerechnet werden, denn eine persönliche Leistungserbringung ist nicht gegeben (11).
Die Haftung gegenüber den Versicherungsträgern für Fehlabrechnungen, Fehlverordnungen und Budgetüberschreitungen, die sich aus „studentischer Unkenntnis“ ergeben, liegt beim Arzt, da dieser im Verhältnis zum Patienten und zu den Krankenkassen die Verantwortung für eine ordnungsgemäße Abrechnung trägt.
Der Studierende darf im Auftrag des Ausbildenden nur solche Hausbesuche durchführen, die einem „Schwesternhausbesuch“ entsprechen, etwa zur Blutentnahme oder Durchführung von Teilen eines geriatrischen Assessments. Dies kann dann auch nur entsprechend als nicht ärztlicher Hausbesuch abgerechnet werden – als Gebührenziffer 40240 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs. Zur Vereinfachung der Beweisführung bei Nachfragen von Versicherungsträgern zu delegierten Leistungen empfiehlt sich die Hinterlegung von entsprechenden Vorgehensweisen im Qualitätsmanagement(QM)-Handbuch der Praxis oder des Krankenhauses.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(40): A 2706–8

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Andreas Klement
Institut für Allgemeinmedizin
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Straße der Opfer des Faschismus 6
06097 Halle/Saale
E-Mail: andreas.klement@medizin.uni-halle.de


Checkliste

Was muss der ausbildende Arzt beachten?
- Versicherungsstatus überprüfen, Haftpflichtversicherung benachrichtigen
- Bei jeder erstmalig durchgeführten Tätigkeit: überprüfen, ob der Studierende über ausreichende Fähigkeiten verfügt
- Delegierte sowie beaufsichtigte Tätigkeiten müssen als solche dokumentiert sein und abgezeichnet werden.
- Patienten informieren, formloses Einverständnis einholen
- Festlegung delegationsfähiger Leistungen, etwa im QM-Handbuch
- Erstellung einer Checkliste oder eines Logbuches für die Ausbildung

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4007
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 1.
Approbationsordnung für Ärzte, § 3 Abs. 4.
 2.
Bundesärzteordnung, § 2 Abs. 1–2.
 3.
Heilpraktikergesetz, § 1 Abs. 1-2
 4.
Steffen E, Pauge B: Arzthaftungsrecht. Köln: RWS Verlag 2006; 192–94.
5.
Spitzenverbände der Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung: Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung. Dtsch Ärztebl 1988; 85 (38): A 2604–5.
 6.
Steinhilper G: Persönliche Leistungserbringung. In Rieger H: Lexikon der Arztrechts. Heidelberg: Verlag C. F. Müller 2001; Loseblattsammlung unter Gliederungsnummer 4060
 7.
Musterberufsordnung und Berufsordnungen der einzelnen Ärztekammern, § 21.
 8.
SGB VII, § 2 Abs. 1 Nr. 8 Buchstabe c).
 9.
Bundesmantelvertrag für Ärzte, § 15 Abs. 1.
10.
Gebührenordnung für Ärzte, § 4 Abs. 2.
11.
Urteil des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen, vom 25.9.1996 (11 KA 41/96). Kommentar in: Neue Zeitschrift für Sozialrecht 1997; 6 (4): 195–97.
 1. Approbationsordnung für Ärzte, § 3 Abs. 4.
 2. Bundesärzteordnung, § 2 Abs. 1–2.
 3. Heilpraktikergesetz, § 1 Abs. 1-2
 4. Steffen E, Pauge B: Arzthaftungsrecht. Köln: RWS Verlag 2006; 192–94.
5. Spitzenverbände der Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung: Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung. Dtsch Ärztebl 1988; 85 (38): A 2604–5.
 6. Steinhilper G: Persönliche Leistungserbringung. In Rieger H: Lexikon der Arztrechts. Heidelberg: Verlag C. F. Müller 2001; Loseblattsammlung unter Gliederungsnummer 4060
 7. Musterberufsordnung und Berufsordnungen der einzelnen Ärztekammern, § 21.
 8. SGB VII, § 2 Abs. 1 Nr. 8 Buchstabe c).
 9. Bundesmantelvertrag für Ärzte, § 15 Abs. 1.
10. Gebührenordnung für Ärzte, § 4 Abs. 2.
11. Urteil des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen, vom 25.9.1996 (11 KA 41/96). Kommentar in: Neue Zeitschrift für Sozialrecht 1997; 6 (4): 195–97.

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