ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2007Herzinfarktbehandlung bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus

MEDIZIN: Originalarbeit

Herzinfarktbehandlung bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus

Leitlinienkonforme Therapie und Krankenhausletalität im Berliner Herzinfarktregister

Influence of Guideline-Based Treatment in Myocardial Infarction Patients with and without Diabetes mellitus

Dtsch Arztebl 2007; 104(40): A-2724 / B-2406 / C-2333

Röhnisch, Jens-Uwe; Behrens, Steffen; Maier, Birga

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Mithilfe der Daten des Berliner Herzinfarktregisters (BHIR) wurde untersucht, ob die aktuellen Leitlinien zwischen 2000/2001 und 2004/2005 zu Veränderungen in der Therapie des Myokardinfarkts bei Diabetikern und Nichtdiabetikern geführt haben. Methoden: Im Zeitraum 2000/2001 konnten Daten von 1 335 Patienten mit akutem Myokardinfarkt (Herzinfarkt mit ST-Hebung/Linksschenkelblock [STEMI/LSB] und Nicht-ST-Hebungsinfarkt [NSTEMI]) analysiert werden, davon 353 mit Diabetes mellitus. 2004/2005 wurden Daten von 1 656 Patienten mit akutem Myokardinfarkt erfasst, davon waren 495 Studienteilnehmer Diabetiker. Es handelt sich um eine explorative Analyse. Ergebnisse: Zwischen 2000/2001 und 2004/2005 hat die Häufigkeit der Akutrekanalisationen für Diabetiker (49,1 % versus 69,5 %, p < 0,001) und für Nichtdiabetiker (66,8 % versus 77,7 %, p < 0,001) zugenommen. Parallel dazu findet man für den Vergleichszeitraum eine Abnahme der Krankenhausletalität bei Diabetikern (17,4 % versus 11,3 %, p = 0,012) und Nichtdiabetikern (9,1 % versus 5,8 %, p = 0,003).
Diskussion: Die Registerdaten des BHIR belegen eine zunehmend häufigere leitlinienkonforme Therapie des Myokardinfarkts über die Zeit. Gleichzeitig nimmt die Krankenhausletalität in beiden Gruppen ab. Dennoch bleibt die Krankenhaussterblichkeit bei Diabetikern auch altersadjustiert nahezu doppelt so hoch wie bei Nichtdiabetikern.
Dtsch Arztebl 2007; 104(40): A 2724–9
Schlüsselwörter: Herzinfarkt, Diabetes mellitus, evidenzbasierte Medizin, Leitlinie, Letalität

Summary
Influence of Guideline-Based Treatment in Myocardial Infarction Patients with and without Diabetes mellitus
Introduction: The aim of this study was to investigate whether adherence to current guidelines was associated with changes in the treatment of diabetic and non-diabetic patients with myocardial infarction as recorded in the Berlin Myocardial Infarction Registry (BHIR) from 2000/2001 to 2004/2005. Methods: The authors analyzed data from 1,335 patients with acute myocardial infarction (ST-segment elevation myocardial infarction/left bundle-branch block [STEMI/LBBB] and non-ST-segment elevation myocardial infarction [NSTEMI]) in 2000/2001 of whom 353 had diabetes mellitus compared to 1,656 patients in 2004/2005 (495 with diabetes mellitus). We performed an exploratory analysis. Results: Between 2000/2001 and 2004/2005, the frequency of reperfusion therapy increased both in diabetic (49.1% versus 69.5%, p < 0.001) and in non-diabetic patients (66.8% versus 77.7%, p < 0.001). Over the same period, hospital mortality decreased from 17.4% to 11.3% in diabetic patients (p = 0.012) and from 9.1% to 5.8% in non-diabetic patients (p = 0.003). Discussion: The BHIR data demonstrated an increase in the use of guideline-based therapy in patients with and without diabetes mellitus over time, associated with a decrease in hospital mortality. However, hospital mortality in diabetics is still almost twice that of non-diabetics, even after adjustment for age.
Dtsch Arztebl 2007; 104(40): A 2724–9
Key words: myocardial infarction, diabetes mellitus, evidence-based therapy, guideline, mortality, registry


Patienten mit Diabetes mellitus (DM) haben ein erhöhtes Risiko für eine koronare Herzkrankheit. Das Infarktrisiko von Diabetikern gleicht dem von Nicht-Diabetikern mit Infarktanamnese (1). Nach einem Myokardinfarkt besteht bei Diabetikern eine erhöhte Früh- und Spätletalität. Gleichzeitig ist der klinische Verlauf nach Myokardinfarkt bei diesen Patienten durch eine erhöhte Morbidität infolge einer hohen Reinfarktrate und eines häufigeren Auftretens einer Herzinsuffizienz gekennzeichnet (2, 3). Die aktuellen Leitlinien für das akute Koronarsyndrom (47) empfehlen ein möglichst frühes invasives Vorgehen bei diesen Hochrisikopatienten.
Register wie das Berliner Herzinfarktregister (BHIR) spiegeln die Versorgung der Patienten außerhalb randomisierter Studien wider (8). Sie bieten damit die Möglichkeit der Evaluation von klinischen Verläufen unter Alltagsbedingungen. Die Daten des Berliner Herzinfarktregisters von 1999 bis 2001 haben gezeigt (9), dass Diabetiker nach einem Myokardinfarkt seltener als Nicht-Diabetiker leitlinienkonform behandelt werden. Andererseits besteht in diesem Kollektiv eine schlechtere Prognose als bei Nicht-Diabetikern.
Die Autoren haben daher anhand der prospektiv erhobenen Registerdaten des Berliner Herzinfarktregisters die Frage untersucht, inwieweit sich die Infarkttherapie in Berlin zwischen den Zeiträumen 2000/2001 und 2004/2005 bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern verändert hat.
Methode
Das Berliner Herzinfarktregister
Seit dem Jahr 1999 werden im Berliner Herzinfarktregister (BHIR) prospektiv Daten von Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt erhoben. Den am BHIR teilnehmenden Kliniken werden die Ergebnisse der Datenerhebung regelmäßig mitgeteilt, sodass sich die Kliniken mit dem Gesamtschnitt vergleichen können. Das Berliner Herzinfarktregister ist zurzeit das einzige am klinischen Ergebnis orientierte Register in der Kardiologie in Berlin und auch das einzige regional orientierte und Krankenhaus-basierte Register bundesweit, in dem kontinuierlich über einen Zeitraum von nunmehr 7 Jahren – auch zwischen den Einrichtungen vergleichbare – Daten zur stationären Versorgung von Herzinfarktpatienten gesammelt wurden.
Insgesamt haben sich bis zu 25 Berliner Kliniken an der Datenerhebung im Rahmen des BHIR beteiligt. Hiervon haben 7 Kliniken kontinuierlich über den gesamten Zeitraum von 7 Jahren am Register teilgenommen und ganzjährig Datensätze erhoben. Die übrigen Kliniken konnten vor allem aufgrund der zunehmenden Belastungen im klinischen Alltag nur zeitweise am Register teilnehmen. In der hier präsentierten Auswertung analysierten die Autoren die Daten von diesen kontinuierlich am Register teilnehmenden 7 Kliniken.
Im BHIR findet seit 1999 ein regelmäßiges Daten-Monitoring statt. Dieses dient der Überprüfung der Vollständigkeit aller erhobenen Fälle pro Krankenhaus pro Jahr, der Vollständigkeit der Erhebung einzelner Variablen pro Fragebogen und gegebenenfalls der Nacherhebung fehlender Daten.

Patienten
Erfasst wurden alle Patienten, die mit der Diagnose akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt mit ST-Hebung/ Linksschenkelblock [STEMI/LSB] und Nicht-ST-Hebungsinfarkt [NSTEMI]) innerhalb von 48 h nach Symptombeginn auf eine Intensivstation aufgenommen wurden.
Zur Diagnose STEMI mussten klinische Beschwerden, EKG-Veränderungen (ST-Elevation, Schenkelblock) und/oder der Anstieg der kardialen Enzymmarker vorliegen. Die Diagnose NSTEMI umfasste klinische Beschwerden, fehlende ST-Elevationen im EKG und Anstieg von Troponin. Prähospital verstorbene Patienten wurden nicht in das Register aufgenommen.

Datenerfassung
Die pseudonymisierten Daten erfassten speziell geschulte Mediziner aus jedem Krankenhaus mit einem Fragebogen. Der Erhebungsbogen wurde nach einer ersten Untersuchungsperiode für den zweiten Abschnitt des Berliner Herzinfarktregisters (seit 10/2003) aktualisiert (veröffentlicht auf Internetseite des BHIR: www.herzinfarktregister.de) (10). Auf dem Fragebogen wurden Geschlecht, Alter, vorbestehende Erkrankungen (manifeste Herzinsuffizienz, früherer Herzinfarkt, Niereninsuffizienz) und kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Body-Mass-Index, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Rauchen, sowie Diabetes mellitus Typ 1 und 2 erfragt. Bei der Krankenhausaufnahme wurde dokumentiert, ob STEMI/LSB, NSTEMI, Vorhofflimmern, schwer eingeschränkte LV-Funktion oder ein intrahospitaler Infarkt bestanden und ob der Patient zuverlegt wurde. Ferner erfasste man ergriffene diagnostische und therapeutische Maßnahmen, den stationären Verlauf und die Entlassungsmedikation.

Statistik
Daten werden als Prozentwert, Mittelwert mit Standardabweichung und als Median mit dem ersten und dritten Quartil (Q1 und Q3) dargestellt. Für vergleichende Analysen wurde der Pearson´s Chi-Quadrat-Test für die kategorialen Variablen und der Mann-Whitney-U-Test für kontinuierliche Variablen verwendet. Ein p-Wert von < 0,05 galt als signifikant. Die Auswertung erfolgte explorativ, sodass eine Adjustierung des Signifikanzniveaus aufgrund des multiplen Testens nicht erforderlich war.
Mithilfe einer logistischen Regression wurde der Einfluss von Diabetes mellitus auf die Krankenhaussterblichkeit für den Parameter Alter (in Jahren) adjustiert. Wie in allen Registern gibt es auch im Datensatz fehlende Angaben zu singulären Parametern, obwohl ein kompletter Datensatz in Bezug auf die Patientenzahl erhoben wurde. Diese „missings“ wurden in den Tabellen nicht gesondert dargestellt, gehen jedoch aus der Anzahl und prozentualen Häufigkeit in Bezug auf das Gesamtkollektiv hervor.
Da sich die wesentlichen Basischarakteristika der Patienten mit fehlenden Werten nicht wesentlich vom Gesamtkollektiv unterschieden haben, wurde darauf verzichtet, die Analyse für die fehlenden Fälle hier separat auszuführen.
Ethik
Das BHIR wurde vom Datenschutzbeauftragten des Landes Berlin genehmigt.
Ergebnisse
Patientencharakteristika
Es wurden in den Jahren 2000/2001 insgesamt 1 335 Patienten eingeschlossen, von denen 353 Patienten (26,4 %) einen Diabetes mellitus aufwiesen, 982 Patienten waren Nicht-Diabetiker. In den Jahren 2004/ 2005 wurden 1 656 Patienten eingeschlossen, davon 495 Diabetiker (29,9 %) und 1 161 Nicht-Diabetiker. Insgesamt konnte man somit die Daten von 848 Diabetikern und 2 143 Nicht-Diabetikern auswerten. Klinische und demografische Angaben der Patientenpopulationen sind in der Tabelle 1 für die 2 Zeitpunkte für Diabetiker und Nicht-Diabetiker dargestellt.
2000/2001 wiesen 73,6 % der Patienten einen STEMI/LSB auf. Im Beobachtungszeitraum 2004/ 2005 nahm die Zahl der NSTEMI-Patienten zu, sodass der Anteil von STEMI-Patienten am Gesamtkollektiv auf 57,2 % (p < 0,001) sank. Die absolute Anzahl von STEMI-Patienten blieb zwischen 2000/ 2001 (n = 983) und 2004/2005 (n = 947) nahezu unverändert.

Akutbehandlung und Reperfusionstherapie
Die Grafiken 1 und 2 zeigen im zeitlichen Verlauf den Anteil jener Patienten beider Vergleichsgruppen, bei denen man eine Reperfusionstherapie akut eingeleitet hatte. Der Anteil der Akutrekanalisation stieg in beiden Gruppen (p < 0,001 für beide Gruppen), wobei die primäre Katheterintervention die thrombolytische Therapie fast völlig verdrängt hat.

Verweildauer und medikamentöse
Therapie bei Entlassung
Die mediane Krankenhausverweildauer im Zeitraum 2000/2001 betrug bei den an Diabetes erkrankten Patienten im Median 12 Tage (Q1/Q3: 8/18 Tage) und bei den Nicht-Diabetikern im Median 10 Tage (Q1/Q3: 7/15 Tage). Im Zeitraum 2004/2005 verkürzte sie sich auf im Median 9 Tage (Q1/Q3: 7/13 Tage) bei den Diabetikern und auf 8 Tage (Q1/Q3: 6/11 Tage) bei den Patienten ohne Diabetes mellitus. Die Krankenhausverweildauer nahm damit in beiden Kollektiven ab (p < 0,001 für Nicht-Diabetiker und p = 0,003 für Diabetiker).
Tabelle 2 zeigt die Entlassungsmedikation der Patientengruppen hinsichtlich der Verordnung evidenzbasierter medikamentöser Therapien jeweils im Vergleich von 2000/2001 zu 2004/2005. In beiden Patientengruppen nahm im Zeitverlauf die Verordnung von Statinen deutlich zu. Einschränkend ist hier zu bemerken, dass aufgrund von Verlegungen 2000/2001 für 9 Patienten mit und für 35 Patienten ohne Diabetes sowie 2004/2005 für 54 Patienten mit und für 104 Patienten ohne Diabetes keine Angaben zur Entlassungsmedikation vorlagen.
Krankenhausletalität
Im Zeitverlauf von 2000/2001 zu 2004/2005 war in beiden Patientengruppen eine Abnahme der Krankenhausletalität zu beobachten. Diese sank in der Gruppe der Diabetiker von 17,4 % (n = 61) auf 11,3 % (n = 56) (p = 0,012) und bei den Nicht-Diabetikern von 9,1 % (n = 88) auf 5,8 % (n = 67) (p = 0,003). Bei den diabetischen Frauen war der Sterblichkeitsrückgang am ausgeprägtesten (von 24,3 % auf 16,0 %, p < 0,001).
Diskussion
Die Daten des BHIR belegen bei Infarktpatienten mit und ohne Diabetes mellitus zwischen 2000/2001 und 2004/2005 eine Zunahme der Häufigkeit von Akutrekanalisationen und der Verordnung einer evidenzbasierten Entlassungsmedikation, insbesondere von Hemmern des Cholesterinsynthese-Enzyms (CSE). Zeitgleich sinkt die Krankenhausletalität. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit Daten der deutschen MIR- und MITRA-Register, die eine relative Reduktion der Krankenhaussterblichkeit der diabetischen STEMI-Patienten um 36 % zwischen 1994 und 2002 zeigen (11). Allerdings handelt es sich bei den MIR- und MITRA-Daten nicht um eine kontinuierliche Erhebung über die Zeit unter Beteiligung derselben Krankenhäuser.
Auch aus anderen Registern gibt es Hinweise für eine Zunahme der leitliniengerechten Therapie und eine Abnahme der Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) (1216). Diese Daten beziehen sich allerdings auf Vergleichszeiträume aus den 1990er-Jahren bis hin zum Jahr 2001/2002. Der dort beschriebene Trend wird auch unter dem Einfluss der jüngsten Neudefinition des ACS und der seit dem Jahr 2000 publizierten neuen Leitlinien durch die von den Autoren im BHIR erhobenen Daten weiter bestätigt.
Trotz der Abnahme der Krankenhaussterblichkeit bleibt jedoch die Letalität in der Hochrisikogruppe der Diabetiker fast doppelt so hoch wie bei den Patienten ohne Diabetes mellitus, und die Sterblichkeit bei diabetischen Frauen ist dabei am höchsten. Dies beschrieb das BHIR bereits in einer früheren Arbeit (17). Trotz des höheren Durchschnittsalters der diabetischen Patienten bleibt der Einfluss von Diabetes mellitus auf die Krankenhaussterblichkeit altersadjustiert zu beiden Zeitpunkten gleich (2000/2001: OR = 1,62; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 1,12 bis 2,34 und 2004/2005: OR = 1,64 mit 95-%-KI: 1,11 bis 2,41).
Die thrombolytische Behandlung wurde viel seltener angewendet, wohingegen die Zahl primärer Katheterinterventionen stark zunahm. Dieses ist als Folge einer zunehmend leitlinienorientierten Akuttherapie zu bewerten. Voraussetzung hierfür ist eine im Einzugsgebiet der teilnehmenden Kliniken, also im Berliner Stadtgebiet, vorhandene hohe Dichte an Kliniken, die eine 24-Stunden-Bereitschaft im Katheterlabor vorhalten und damit beste logistische Voraussetzungen für eine jederzeit mögliche Akutintervention bieten.
Die Zunahme des Anteils an NSTEMI am Gesamtkollektiv im Zeitverlauf führen die Autoren auf die Neudefinition des Myokardinfarktes zurück. Durch die primäre Berücksichtigung von Biomarkern werden akute Koronarsyndrome erkannt, die man unter der früher gültigen WHO-Definition als instabile Angina pectoris eingeordnet hatte. Auch im Zeitraum 2000/2001 hatte man bereits NSTEMI erfasst, nur war verständlicherweise ihr Anteil am Gesamtkollektiv der Infarktpatienten deutlich kleiner als im Zeitraum 2004/2005. Eine weitere Differenzierung der Daten für NSTEMI und STEMI, jeweils in beiden Zeiträumen und für beide Patientengruppen, würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Die Autoren verweisen auf ihren während der Frühjahrstagung 2007 der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim in Abstract-Form vorgestellten Beitrag, in dem eine entsprechende Analyse für Diabetiker mit Myokardinfarkt differenziert nach STEMI und NSTEMI von 2000 bis 2005 erfolgte (18).
Bei der Analyse der präexistierenden Risikofaktoren und der Begleiterkrankungen fällt auf, dass zwischen 2000/2001 und 2004/2005 bei beiden Patientengruppen eine Zunahme von Niereninsuffizienz, Hypercholesterinämie, manifester Herzinsuffizienz und arterieller Hypertonie dokumentiert wurde. Gleichzeitig hat jedoch die Prävalenz von Vorhofflimmern, der Anteil der Patienten mit schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sowie der Anteil von Patienten mit früherem Myokardinfarkt nicht zugenommen. Dieser scheinbare Widerspruch zwischen einer Zunahme präexistierender Risikofaktoren bei unveränderter Prävalenz objektivierbarer klinischer Befunde bleibt unklar und lässt sich vermutlich nicht durch real veränderte Patientenpopulationen zwischen 2000/2001 und 2004/2005 erklären. Eine mögliche Interpretation dieses Befundes besteht darin, dass durch die Einführung des DRG-Systems 2003/2004 die Erfassung von erschwerenden Begleitdiagnosen eine größere generelle Bedeutung erlangt hat. Somit könnten im Zeitabschnitt 2004/2005 mehr Begleiterkrankungen erfasst worden sein, ohne dass das Patientenkollektiv tatsächlich kränker war. Die unveränderten Zahlen für Parameter, die nicht nur anamnestisch erhoben wurden, wie der Anteil der Vorhofflimmerpatienten und die eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, unterstützen diese These.
Hinsichtlich der Analyse der evidenzbasierten medikamentösen Entlassungstherapie fällt auf, dass ACE-Hemmer (ACE, „angiotensin converting enzyme“) in gleichbleibend hohem Maße verordnet wurden. Sowohl Thrombozytenaggregationshemmer (Acetylsalicylsäure und Clopidogrel wurden in der zweiten Erhebungsperiode gemeinsam erfasst), Betablocker als auch vor allem CSE-Hemmer wurden entsprechend den aktuellen Leitlinien in beiden Patientengruppen im Zeitverlauf häufiger verordnet.

Limitationen
Eine sichere kausale Beziehung zwischen der Zunahme der leitlinienkonformen Therapie und der Abnahme der Krankenhausletalität lässt sich bei der Verwendung von Registerdaten wie in dem vorliegenden Fall nicht belegen. Es muss noch einmal betont werden, dass es sich bei dieser Studie um eine explorative Analyse handelt, weil keine Auswertung für multiples Testen vorgenommen wurde. Auch sind die Ergebnisse nicht auf andere Bundesgebiete, insbesondere mit ländlicher Struktur und naturgemäß anderen strukturellen und logistischen Voraussetzungen, übertragbar, weil die Datenerhebung in Berliner Krankenhäusern und damit im Großstadtbereich erfolgte. Die Daten beziehen sich ferner auf den stationären Verlauf der Patienten mit akutem Myokardinfarkt. Ein Einfluss der im Vergleichszeitraum verkürzten Krankenhausverweildauer – auch vor dem Hintergrund der neu eingeführten DRGs – auf die Krankenhaussterblichkeit kann hierbei nicht ausgeschlossen werden. Allerdings ist nicht davon auszugehen, dass ausschließlich die Verkürzung der Krankenhausverweildauer die Reduzierung der Krankenhaussterblichkeit erklären kann, denn die Krankenhausletalität ist gerade in den ersten Tagen des stationären Aufenthaltes hoch und nimmt zum Ende des stationären Aufenthaltes ab. Auch lässt sich zeigen, dass mehr als 2 Drittel aller verstorbenen diabetischen und nicht diabetischen Patienten innerhalb des Medians der Krankenhausverweildauer verstirbt.

Schlussfolgerung
Die Daten des BHIR zeigen eine Veränderung im Versorgungsalltag von Patienten mit akutem Myokardinfarkt hin zu einer zunehmend leitlinienkonformeren Therapie im Zeitverlauf von 2000/2001 bis 2004/2005. Dies gilt für Patienten mit und ohne Diabetes mellitus und ist von einer Abnahme der Krankenhausletalität begleitet. Allerdings bleibt die Krankenhaussterblichkeit bei Diabetikern auch altersadjustiert nahezu doppelt so hoch wie bei Nicht-Diabetikern.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 2. 2007, revidierte Fassung angenommen: 9. 7. 2007


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jens-Uwe Röhnisch
Vivantes Klinikum Hellersdorf
Klinik für Innere Medizin – Allgemeine Innere Medizin
und Diabetologie
Myslowitzer Straße 45
12621 Berlin
E-Mail: jens-uwe.roehnisch@vivantes.de


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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