Psychosomatische Aspekte der Adipositaschirurgie: Was ist empirisch gesichert?

Zusammenfassung
Einleitung: Die Adipositas nimmt epidemisch zu. Gleichzeitig versagen konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion. Diese Entwicklung erfordert chirurgische Vefahren, um das Gewicht bei Patienten mit Adipositas Grad III (BMI > 40 kg/m2) zu senken. Methoden: Selektive Literaturrecherche. Ergebnisse: Durch adipositaschirurgische Interventionen können nicht nur die organische Komorbidität, sondern auch die psychische Belastung vermindert und die Lebensqualität verbessert werden. Die Bedeutung der präoperativen psychischen Begutachtung ist beschrieben. Über psychische Prädiktoren für den postoperativen Verlauf ist sowohl im Hinblick auf die Gewichtsentwicklung als auch die Resultate der psychosozialen Parameter wenig bekannt. Psychische Störungen stellen keine Kontraindikation für eine adipositaschirurgische Maßnahme dar. Diskussion: Trotz Besserung der Lebensqualität und der psychosozialen Situation kann es im Langzeitverlauf zu psychischen und sozialen Problemen kommen, die eine Therapie erfordern. Eine psychische Begutachtung ist daher nicht nur vor, sondern auch nach der Operation wichtig. Die Adipositaschirurgie sollte deshalb nur an Zentren erfolgen, an denen ein multiprofessionelles Team neben chirurgischen und internistischen Aspekten auch psychosomatische Aspekte ausreichend berücksichtigt.
Dtsch Arztebl 2007; 104(38): A 2577–83
Schlüsselwörter: Adipositaschirurgie, Lebensqualität, psychische Komorbidität, Essstörungen, psychische Evaluation

Summary
Psychosomatic Aspects of Bariatric Surgery: What Do We Know Emperically?
Introduction: Due to the epidemic increase of severe obesity and the ineffectiveness of non-surgical approaches to weight loss, surgical interventions are increasingly being recommended for patients with class 3 obesity (BMI > 40 kg/m2). Methods: Selective literature review. Results: Bariatric surgery not only is effective in reducing weight long-term but also in reducing obesity-related somatic comorbidity and improving psychosocial functioning and quality of life. The psychosocial assessment of patients prior to bariatric surgery and the role of the mental health professional in a multidisciplinary team are described. Little is known about psychosocial predictors for weight loss and for improvement in mental and psychosocial status after surgery. Mental comorbidity is not necessarily a contraindication for bariatric surgery. Discussion: Despite improvements in quality of life and psychosocial parameters, a significant minority of patients suffer from emotional complications that may require treatment. Such complications underscore the need to assess patients’ mental health not only before but also after surgery. Bariatric surgery should only be offered in centers where a multiprofessional team is available that also takes into account psychosomatic aspects. Dtsch Arztebl 2007; 104(38): A 2577–83
Key words: bariatric surgery, quality of life, mental comorbidity, eating disorders, psychosocial assessment


Adipositas ist nach Kapitel IV des ICD-10 (endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten) eine Krankheit (E 66). Um Übergewicht und Adipositas voneinander abzugrenzen, greift man zumeist auf eine Klassifikation der WHO zurück, die unterscheidet zwischen:
- Untergewicht (Body-Mass-Index [BMI] unter 18,5 kg/m2)
- Normalgewicht (BMI 18,5 bis unter 25)
- Übergewicht (BMI 25 bis unter 30)
- Adipositas Grad I BMI 30 bis unter 35)
- Grad II (BMI 35 bis unter 40)
- Grad III (BMI 40 und mehr).
In den USA nahm die Prävalenz der Adipositas (BMI > 30 kg/m2) von 23 % im Jahr 1990 auf 31 % im Jahr 2000 zu, die der Adipositas Grad III (BMI > 40 kg/m2) stieg von 3 auf 5 % (1). Mehr als 4 Millionen Menschen leiden in den USA an einer Adipositas Grad III (BMI > 40 kg/m2). In Deutschland liegen die Prävalenzraten etwas niedriger: 1998 und 2003 ergaben Gesundheitssurveys eine Prävalenz der Adipositas von etwa 20 %, wobei auch in Deutschland der Anteil der adipösen Personen in den letzten 20 Jahren sukzessive zugenommen hat (2). Von einer Adipositas Grad III sind 1 bis 2 % der Bevölkerung, das heißt schätzungsweise 800 000 Deutsche, betroffen (3, 4).
Es gibt ausreichend Hinweise darauf, dass konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, vor allem bei Patienten mit Adipositas Grad III, einen geringen bis gar keinen Langzeiterfolg zeigen (5, e1). Das National Institute of Health (NIH) hat die Adipositaschirurgie 1991 daher als Mittel der Wahl bei Adipositas Grad III anerkannt. Allein in den USA wurden 2003 rund 103 000 adipositaschirurgische Interventionen durchgeführt (2). In Deutschland hat man eine entsprechende repräsentative Statistik bisher nicht erhoben. Nach den Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft (3) besteht die Indikation für einen chirurgischen Eingriff, nachdem eine konservative Therapie bei Patienten mit Adipositas Grad III oder bei Patienten mit Adipositas Grad II (BMI > 35 kg/m2) und erheblichen Komorbiditäten wie zum Beispiel Diabetes mellitus Typ 2 gescheitert ist. Alle größeren prospektiven Studien (n > 20 000) konnten nachweisen, dass sich die Mortalität ab einem BMI > 35 kg/m2 annähernd verdoppelt (6, e2). Die Lebenserwartung durch Adipositas verkürzt sich besonders bei jungen adipösen Menschen deutlich. Bei Adipositas Grad III geht man von einer Verringerung um 20 Jahre aus (7).
Die Adipositas im Allgemeinen und die Adipositas Grad III im Besonderen werden in der deutschen Rechtssprechung nicht als behandlungspflichtige Erkrankungen angesehen. In Deutschland ist die Adipositaschirurgie eine Wahlleistung, die die Krankenkassen auf Antrag gewähren können. Im Rahmen des Antragsverfahrens – einschließlich der Empfehlungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) – werden in der Regel auch Stellungnahmen von Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie beziehungsweise Psychiatrie und Psychotherapie oder von psychologischen Psychotherapeuten eingeholt. In einer Untersuchung aus Stuttgart lehnten die Versicherungsträger in den Jahren 2000 bis 2003 bei 68 % der Patienten trotz ärztlicher Gutachten die Übernahme der Kosten für die Operation ab. Dabei gab es bei vielen der somatischen Parameter zwischen den Patienten mit und ohne Kostenübernahme keine Unterschiede (8).
Vor dem Hintergrund einer multifaktoriellen Genese der Adipositas macht eine multiprofessionelle Abklärung beziehungsweise Indikationsstellung zur Adipositaschirurgie Sinn. Dazu zählt auch die Evaluation psychosozialer beziehungsweise psychosomatischer Zusammenhänge. In der Begutachtungs- und Versorgungspraxis kommt es jedoch immer wieder zu Empfehlungen, die empirisch unzureichend oder gar nicht belegt sind und den Betroffenen nicht ausreichend gerecht werden. Dieser Umstand ist auf unterschiedliche Modellvorstellungen über den Zusammenhang von psychischen Faktoren und Adipositas beziehungsweise Adipositaschirurgie zurückzuführen. Auch Unwissen über die vorliegenden empirischen Befunde und die fehlende Konsensusbildung über psychosomatische Zusammenhänge der Adipositas beziehungsweise Adipositaschirurgie können Gründe für eine mangelhafte Begutachtungs- und Versorgungspraxis sein.
Die Autoren haben die vorliegende Übersichtsarbeit auf der Basis ihrer wissenschaftlichen und klinischen Erfahrung, einer selektiven Aufarbeitung der Literatur sowie von zwei eigenen systematischen Reviews (19, 20) erstellt.
Erfolgsbeurteilung
adipositaschirurgischer Verfahren
Innerhalb der adipositaschirurgischen Verfahren lassen sich 3 übergeordnete Vorgehensweisen unterscheiden:
- die restriktiven Verfahren, dessen prominentester Vertreter das Magenband ist (e4) (Grafik 1)
- die kombinierten Verfahren (Magenbypass) (e5, e6, e7)
- die Malabsorptionstechniken (Biliopankreatische Diversion mit oder ohne Switch).
Bisher ist nicht bekannt, welche adipositaschirurgische Methode für welche Patienten besonders geeignet ist (9, e8). Weltweit verwendet man kombinierte Verfahren wie den Magenbypass mehr als doppelt so häufig wie restriktive Methoden. Vor allem das Magenband wird zunehmend weniger eingesetzt (10).
Auch in Deutschland hat der laparoskopisch durchgeführte Magenbypass die Magenbandimplantation inzwischen überholt (Vortrag von R. Weiner, 22. Jahrestagung der Deutschen Adipositas Gesellschaft, Köln 2006).
Nicht zuletzt die Swedish Obese Subjects(SOS)-Studie (11) konnte zeigen, dass kombinierte Techniken zumindest im Hinblick auf die Gewichtsabnahme den rein restriktiven Verfahren überlegen sind. Die 10-Jahres-Katamnese zeigt einen Gewichtsverlust von 14 % für das Magenband, 16 % für die Gastroplastik und 25 % für den Magenbypass. Im Vergleich zur konservativ behandelten Kontrollgruppe ging die Inzidenz kardiovaskulärer Risikofaktoren – unter anderem Hypertonie, Hypertriglyzeridämie, Diabetes – in der operierten Gruppe deutlich zurück. Die Sterblichkeitsrate konnte um 24,6 % gesenkt werden.
Mittlerweile sind erste Metaanalysen veröffentlicht worden, die die positiven Langzeiteffekte chirurgischer Therapien bezogen auf das Gewicht und auf organische Komorbiditäten bestätigen (12, 13). Dennoch, chirurgische Maßnahmen sind nicht ohne Risiko – so liegt heute zum Beispiel die postoperative Mortalitätsrate innerhalb der ersten 30 Tage bei 1 % (13) und, nur etwa 80 % der Patienten (e9, e10, e11) profitieren im Sinne einer signifikanten Gewichtsreduktion. Bei bis zu 20 % ist der Gewichtsverlust unbefriedigend beziehungsweise die Patienten nehmen nach initialem Gewichtsverlust wieder erheblich zu.
Restriktive Operationsverfahren stellen im Vergleich zu den Kombinations- und Malabsorptionstechniken kleinere Eingriffe dar. Die Frage nach den Langzeitkomplikationen lässt sich allerdings nach der vorliegenden Studienlage noch nicht eindeutig beantworten. Zwar ist derzeit die Substitution von Proteinen, Vitaminen, Spurenelementen und Mineralstoffen auch bei Patienten mit restriktiven Operationsverfahren in einigen Fällen notwendig, bei kombinierten Verfahren und Malabsorptionstechniken ist sie allerdings lebenslang zwingend erforderlich.
Psychische Komorbidität
Die Mehrzahl der Studien in der Allgemeinbevölkerung (14, 15, e35) weist auf eine höhere lebenslange Prävalenz von Essstörungen, Angststörungen und vor allem affektiven Störungen bei adipösen Menschen im Vergleich zu Normalgewichtigen hin. Dieser Unterschied findet sich insbesondere bei adipösen Menschen, die sich in Gewichtsreduktionsprogrammen befinden, im Vergleich zu normalgewichtigen Menschen (16, e12, e13, e14). Auch Studien zur psychischen Komorbidität von Menschen mit Adipositas Grad III (16, 17, 18, e12, e15, e16, e17, e18, e19) sprechen für eine erheblich höhere Prävalenz psychischer Störungen im Vergleich zu normalgewichtigen Personen, insbesondere bei Frauen. Dabei stehen affektive Störungen, Angststörungen, Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen im Vordergrund (16, e12).
Verlauf psychischer Parameter und
deren Einfluss auf die Lebensqualität
Die Autoren erstellten 2 systematische Reviews aller zwischen 1980 und 2003 durchgeführten Studien zu psychischen und psychosozialen Parametern nach Adipositaschirurgie. Zu den Einschlusskriterien gehörte unter anderem eine Mindestkatamnesedauer von 1 Jahr (19, 20). Es wurden 29 und 40 Studien eingebunden. Dabei wurden kontrollierte und unkontrollierte Studien mit mehr als 10 Patienten aufgenommen, die prospektiv oder retrospektiv durchgeführt worden waren. Die meisten Studien zeigten eine deutliche Besserung der psychischen Gesundheit und psychosozialer Parameter wie soziale Beziehungen, Krankmeldungen und Erwerbsfähigkeit. Psychische Komorbidität, insbesondere depressive und Angststörungen, waren postoperativ rückläufig.
Ebenso verbesserten sich in der Regel das Selbstwertgefühl und das Sozialverhalten einschließlich Partnerschaft und Sexualität. Die Rückkehr in das Erwerbsleben lag je nach Studie zwischen 16 und 36 %. Es liegt nahe, dass diese Befunde auch die Lebensqualität positiv beeinflussen, was nicht zuletzt durch Studien mit entsprechenden Methoden zur Lebensqualitätsmessung bestätigt wird (21).
Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass die Besserungen der psychosozialen Parameter in vielen Fällen nur vorübergehend sind und einige Patienten 2 bis 3 Jahre nach der Operation wieder ihr Ausgangsniveau erreichen (17). Dies ist am ehesten damit zu begründen, dass die meisten erwachsenen Menschen stabile Persönlichkeitszüge aufweisen, die sowohl nach positiven als auch nach negativen Lebensereignissen langsam wieder in den Ausgangszustand zurückkehren (e20). Hier fehlt jedoch die empirische Evidenz und es besteht Bedarf an längeren, prospektiven Verlaufsstudien. Man empfiehlt daher, Katamnesen von mindestens 5 Jahren postoperativ durchzuführen (e21). Adipositaschirurgische Maßnahmen und der Gewichtsverlust können zudem psychosoziale Probleme nicht lösen. Sexueller Missbrauch in der Anamnese kann Angst während des Gewichtsverlustes auslösen, eine instabile Partnerschaft kann durch die Veränderung des einen Partners zerbrechen.
Die Prävalenz der Binge-Eating-Störung (BES) liegt bei adipösen Patienten vor Operation bei etwa 15 bis 30 % (22). Die BES ist definiert als das regelmäßige Auftreten von Essanfällen – ähnlich der Bulimia nervosa – mit dem Gefühl des Kontrollverlustes über das Essverhalten jedoch ohne kompensatorische Maßnahmen – zum Beispiel Erbrechen. Adipöse Menschen mit einer BES haben im Vergleich zu Adipösen ohne Essstörung häufiger Komorbiditäten mit anderen psychischen Erkrankungen, insbesondere affektive und Persönlichkeitsstörungen (23, e22, e23). Die meisten Studien zeigen postoperativ eine Abnahme von Essverhaltensstörungen und problematischen Einstellungen zu Essen, Gewicht und Figur. Vor allem Essanfälle sind in der Regel rückläufig, manche Autoren sprechen hier von einer zumindest vorübergehenden „Heilung“ nach chirurgischer Adipositastherapie. Auch die negative Bewertung des Gewichts und der Figur reduziert sich deutlich, und das bereits zu einem frühen postoperativen Zeitpunkt, wenn die Patienten noch immer deutlich übergewichtig sind (24). Einige Patienten sind jedoch wegen der häufig durch den Gewichtsverlust auftretenden extremen Hautfaltenbildung unzufrieden mit ihrer Figur (e24).
Ein kleiner Teil der Patienten entwickelt postoperativ jedoch erneut Essanfälle. Die Nahrungsmittelmengen, die während eines solchen Anfalls aufgenommen werden, sind aus nachvollziehbaren Gründen in der Regel geringer als vor der Operation. Welche Patienten rückfällig werden und bei welchen Patienten die Essanfälle dauerhaft ausbleiben, ist allerdings unklar.
Die adäquate Unterscheidung von normalem und pathologischem Essverhalten nach chirurgischer Adipositastherapie ist problematisch. Viele Patienten zeigen häufiges Erbrechen beziehungsweise Regurgitationen, was jedoch bei den meisten eher mit der anfänglich schwierigen Umstellung auf andere Nahrungsmittel, der Aufnahme von kleinen Nahrungsmengen und dem erforderlichen, intensiven Kauen zu tun haben dürfte, als mit dem bewussten Versuch der Gewichtsreduktion (24). Einige Patienten nehmen kontinuierlich ungeplant kleine Nahrungsmengen auf, im englischen Sprachraum auch als „grazing“, „nibbling“ oder „frequent snacking“ bezeichnet. Auch wiederholtes Kauen und Ausspucken von Nahrungsmitteln wird beschrieben. Eine einheitliche Definition dieser Begriffe fehlt aber und es bleibt fraglich, ab wann dieses Verhalten als pathologisch anzusehen ist.
Nicht selten entwickeln Patienten nach Erreichen des Gewichtsplateaus eine intensive Angst davor, wieder zuzunehmen. Die Folge ist häufig ein bewusstes restriktives Essverhalten, das bei entsprechender Vulnerabilität erneut Essanfälle auslösen kann. Einzelfallberichte beschreiben sogar über die Entwicklung einer Anorexia nervosa. Auf organische Komplikationen, zum Beispiel eine späte Dehnung des Vormagens (Pouchdilatation) durch Essanfälle und häufiges Erbrechen, ist zu achten. Das chirurgische Team sollte den Wunsch des Patienten nach wiederholter Adjustierung eines Magenbandes kritisch hinterfragen und eventuell einen Psychosomatiker, Psychiater oder Psychologen hinzuziehen.
Psychische Prädiktoren für den
Gewichtsverlauf
Eine psychische Begutachtung ist nicht zuletzt deshalb bedeutend, weil die psychische Komorbidität, wie dargestellt, in dieser Patientengruppe hoch ist. Im Hinblick auf die Prognoseeinschätzung sowohl des postoperativen Gewichtsverlaufs wie auch des psychischen Wohlbefindens wird immer wieder die Frage nach psychischen Prädiktorvariablen gestellt. Dabei ist zunächst festzuhalten, dass die Datenlage sehr inkonsistent ist und sich nur wenige psychische Variablen als robuste Prädiktoren erwiesen haben. Eher die Schwere und weniger das Vorliegen einer präoperativen psychischen Erkrankung scheint von prädiktivem Wert zu sein. So beobachtet man bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen vom emotional-instabilen Typ, wie beispielsweise eine Borderline Persönlichkeitsstörung, und bei Patienten mit anderen schweren psychischen Störungen, die bereits mehrfach in stationärer psychiatrischer Behandlung waren, häufig nicht nur einen unzureichenden Gewichtsverlust, sondern auch eine ungenügende Besserung des psychischen Befindens (20). Diese Patientengruppen müssen im Vorfeld der Operation erkannt und entsprechend therapiert werden. Auch im postoperativen Verlauf bedarf es einer weiterführenden intensiven psycho- und/oder pharmakotherapeutischen Behandlung.
Im Vordergrund steht häufig die Frage, ob eine Essstörung wie etwa die Binge-Eating-Störung oder das sogenannte „sweet eating“ eine Kontraindikation für eine chirurgische Adipositastherapie darstellen, beziehungsweise vor der Operation zwingend behandelt werden sollten. Die Datenlage ist hier recht eindeutig: Essanfälle vor der Operation sind kein stabiler Prädiktor für den Gewichtsverlust, unabhängig von der Operationstechnik (24, 25). Patienten, die nach der Operation jedoch erneut Essanfälle entwickeln, scheinen tatsächlich weniger an Gewicht zu verlieren – beziehungsweise nach der „honeymoon“-Phase von 1 bis 2 Jahren mehr zuzunehmen – als Patienten, die nie Essanfälle hatten oder postoperativ keine mehr entwickeln. Es gibt auch Hinweise darauf, dass bei diesen Patienten mit einer erhöhten medizinischen Komplikationsrate zu rechnen ist (e25).
„Sweet eating“ wird immer wieder als negativer Prädiktor für eine rein restriktive Operationsform angesehen – eine Annahme, die auf 2 Studien von Sugerman et al. aus den Jahren 1987 und 1992 (e26, e27) zurückgeht. Spätere Untersuchungen konnten das jedoch nicht bestätigen (e28, e29). So fand die Studie von Kim et al. (9) keinen Unterschied im Gewichtsverlust nach Magenband oder Magenbypass zwischen „sweet eatern“ und „nicht sweet eatern“. Im Gegensatz zur erneuten Entwicklung von Essanfällen scheint auch die Bevorzugung süßer Speisen postoperativ kein verlässlicher Prädiktor für den Gewichtsverlauf zu sein.
Fazit für die Praxis
Psychische Störungen scheinen einen geringeren negativen Einfluss auf den postoperativen Verlauf zu haben als ursprünglich vermutet – sowohl in Bezug auf das Gewicht als auch die psychische Störung selbst betreffend. Ein leichtfertiger Ausschluss von Patienten aufgrund psychischer Störungen sollte man daher vermeiden. Empirische Untersuchungen lassen jedoch den Schluss zu, dass schwere und instabile psychische Störungen präoperativ identifiziert und behandelt werden sollten, bevor eine Operation empfohlen werden kann.
Um hohe Qualitätsstandards in der prä- und postoperativen Betreuung von Patienten, die sich einer adipositaschirurgischen Behandlung unterziehen, zu gewährleisten, bedarf es daher eines multidisziplinären Teams und einer langfristigen Datenerhebung über die Zeit der initialen Gewichtsabnahme hinaus.

Psychische Begutachtung
Die Rolle von Psychosomatischer Medizin, Psychiatrie oder Klinischer Psychologie liegt sicherlich in der Evaluation vor und in der Begleitung nach der Operation, jedoch nicht alleine in einer „Gatekeeper“-Funktion. Für viele Patienten bedeutet die psychische Evaluation den ersten Kontakt mit diesen Fachrichtungen und stellt einen oft gefürchteten Teil der präoperativen Begutachtung dar. Es ist daher zu erwarten, dass die Patienten das Ausmaß einer psychischen Beeinträchtigung eher als geringer darstellen, um die Operation nicht zu gefährden. Umso wichtiger ist es, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen und falsche Erwartungen beziehungsweise Ängste zu relativieren. Dies ist wichtig, um die Patienten zu ermutigen, bei Bedarf postoperativ therapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Gerade bei adipösen Patienten mit ausgeprägter psychischer Komorbidität sollte die Psychosomatische Medizin, Psychiatrie oder Klinische Psychologie als Teil eines multiprofessionellen Teams die bedeutende Aufgabe der fokussierten Mitbehandlung übernehmen.
Obwohl keine Standards für die psychische Evaluation vorliegen, sind Empfehlungen in Übereinstimmung mit der Literatur möglich (Kasten 1) (17, e24, e30, e31, e32, e33). Ein wesentliches Ziel der präoperativen psychischen Evaluation ist neben einer ausführlichen psychischen und biografischen Anamnese die Abklärung der Motivation, des Wissens über den geplanten Eingriff sowie der Erwartungen an diesen, beispielsweise „Problemlöser“, „quick fix“, Erreichen von Normalgewicht.
Bei der Evaluation sollte die mögliche soziale Unterstützung angesprochen, die Angst vor der Operation reduziert und ein Grundstein für die postoperative Compliance gelegt werden. Die Bewertung kann in Abstimmung mit dem chirurgischen Team auch der Information und Edukation dienen, wenn Wissensdefizite vorliegen. Kasten 1 stellt exemplarisch das Vorgehen in den Psychosomatischen Abteilungen der Universitätskliniken Erlangen und Bochum dar. Nach dem ersten Termin an der chirurgischen Klinik werden alle Patienten in der psychosomatischen Abteilung begutachtet.
Die psychische Evaluation wird schriftlich für das chirurgische Team zusammengefasst und enthält Informationen und Empfehlungen.
In Kasten 2 werden die möglichen Vorschläge zusammengefasst. Die Diagnose einer psychischen Störung bedeutet keinesfalls per se den Ausschluss einer Adipositaschirurgie, vielmehr sollte man – zum Beispiel bei der Diagnose einer Bulimia nervosa oder einer Impulskontrollstörung – die Indikation einer präoperativen Psycho- und/oder Pharmakotherapie erwägen. Probleme im psychosozialen Bereich, die möglicherweise ein therapeutisches Vorgehen noch vor der Operation erfordern, sind in Kasten 3 dargestellt.
Empfehlungen können letztlich nur auf einer individuellen Basis erstellt werden. Nicht zu unterschätzen ist die Bedeutung der psychischen Evaluation und postoperativen Betreuung, um Patienten, die psychische Probleme nach der Operation entwickeln, frühzeitig zu erkennen und ihnen Hilfe anzubieten (e34). Dies kann nur durch eine enge Kooperation mit dem chirurgischen Team erfolgen und sollte daher spezialisierten Kompetenzzentren vorbehalten sein. Die Adipositaschirurgie sollte nur an Zentren durchgeführt werden, die neben einer entsprechend hohen Operationsfrequenz und chirurgischen sowie internistischen Vorbehandlung und Nachsorge auch eine intensive prä- und vor allem postoperative psychosomatische Behandlung anbieten können.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 1. 2007, revidierte Fassung angenommen: 30. 4. 2007


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Martina de Zwaan
Psychosomatische und Psychotherapeutische Abteilung
Universitätsklinikum Erlangen
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen


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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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