Off label Use in der Augenheilkunde: Streit auf dem Rücken von Patienten und Ärzten

Seit Januar ist mit Lucentis ein wirksames Mittel zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration zugelassen. Es ist allerdings 30-mal teurer als das Krebsmedikament Avastin, das bislang off label gegen die Erkrankung eingesetzt wurde.

Die Nachricht ist eigentlich eine gute. Ärzten und Patienten stehen mit Ranibizumab (Lucentis®) und Bevacizumab (Avastin®) seit Beginn des Jahres zwei Arzneimittel zur Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD) zur Verfügung. Beide Wirkstoffe sind gentechnisch hergestellte monoklonale Antikörper, die an den Gefäßwachstumsfaktor VEGF-A (vascular endothelial growth factor A) binden und damit jenes Signal hemmen, das die Neusynthese von Blutgefäßen anstößt. Doch inzwischen hat sich der Preisunterschied zwischen den Therapiealternativen zum Politikum entwickelt. Eine Injektion des im Januar zugelassenen Präparats Lucentis der Firma Novartis kostet rund 1 500 Euro, während eine Einzeldosis des Mittels Avastin der Firma Roche mit 50 Euro zu Buche schlägt. Das Vertrackte ist, dass Avastin für die Behandlung der feuchten Makuladegeneration keine Zulassung besitzt.
Der sogenannte Off-label-Gebrauch von Medikamenten ist in Deutschland aber nur dann erlaubt, wenn es zur Therapie einer schweren Erkrankung keine andere zugelassene Behandlung gibt und die begründete Aussicht besteht, dass mit dem off label eingesetzten Mittel ein Behandlungserfolg erzielt werden kann. Nur unter diesen Bedingungen dürfen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für off label eingesetzte Medikamente erstatten. Die Markteinführung von Lucentis bedeutete somit – theoretisch – das Aus für Avastin in der Augenheilkunde.
Angesichts der hohen Kosten des Novartis-Präparats haben jedoch einige Krankenkassen Verträge mit Ärzten abgeschlossen, in denen weiterhin die Anwendung von Avastin zur Behandlung der AMD gefördert wird. Der Versuch von Novartis, diese Verträge per einstweiliger Anordnung zu stoppen, sind Ende August vor dem Sozialgericht Düsseldorf zunächst gescheitert. Die Firma will aber gegen diese Entscheidung Beschwerde beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen einlegen und auch in der Hauptsache klagen. Dabei wird es um die Klärung der Frage gehen, ob die intravitreale Injektion des Krebsmedikaments Avastin ein rechtswidriger off label use ist.
Ministerium regt Studie an
Im Juni hatten die Retinologische Gesellschaft, die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft und der Berufsverband der Augenärzte in einer Stellungnahme Avastin als rationale und durch zahlreiche Berichte untermauerte Behandlungsalternative bei AMD eingestuft. Da jedoch bislang keine klinischen Studien zur Anwendung für diese Indikation vorliegen, mit Lucentis aber ein für die AMD zugelassenes Präparat verfügbar ist, hält das Bundesgesundheitsministerium es für „in besonderer Weise klärungsbedürftig“, ob diese Therapie unter dem Gesichtspunkt der Arzneimittelsicherheit weiterhin vertretbar ist. Das geht aus dem „Bericht der Bundesregierung zur Anwendung des Arzneimittels Avastin für die Behandlung bestimmter Augenerkrankungen“ hervor. Das Ministerium regt im selben Bericht an, entsprechende klinische Studien durchzuführen.
Der Avastin-Hersteller Roche zeigt allerdings weder ein Interesse an der Durchführung solcher Studien noch an einer Zulassungserweiterung für das Präparat. Die Tatsache, dass Novartis ein Drittel der stimmberechtigten Aktien von Roche hält, spiele bei dieser Entscheidung keine Rolle, erklärte ein Unternehmenssprecher gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Die Ophthalmologie gehöre nicht zu den Forschungsschwerpunkten des Konzerns.
In den USA haben die National Eye Institutes dem Bericht der Bundesregierung zufolge die Finanzierung einer multizentrischen klinischen Studie zum direkten Vergleich von Lucentis und Avastin angekündigt. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft fordert eine solche Studie auch für Deutschland. Sollte sich Avastin als gleichwertig herausstellen, dürfte Roche unter erheblichen Druck geraten, eine Zulassungserweiterung für sein Präparat zu beantragen – denn nur der Hersteller kann dies tun.
Die enorme finanzielle Mehrbelastung der Krankenkassen durch die Kostenübernahme für Lucentis wäre dann kaum noch zu rechtfertigen. Novartis hat den Kassen derweil ein Beteiligungsmodell angeboten. Die Firma will ab 315 Millionen Euro pro Jahr alle weiteren Kosten für Lucentis übernehmen.
Haftungsrisiko für Ärzte
Für Ärzte und Patienten bleibt die Situation heikel. Da Roche den Off-label-Gebrauch von Avastin ablehnt, liegt das Haftungsrisiko des nicht bestimmungsgemäßen Einsatzes des Präparats bei den Ärzten. Außerdem gibt es für die intravitreale Applikation des Mittels noch keine EBM-Ziffer. Das führt dazu, dass viele Ärzte vor einer Behandlung auf einer Kostenübernahmebescheinigung durch die Krankenkassen bestehen. Allerdings: Bei 25 Prozent der Patienten lässt sich die Visusverschlechterung durch die feuchte AMD weder mit Ranibizumab noch mit Bevacizumab aufhalten.
Heike Korzilius