ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2007Meldepflicht für Infektionskrankheiten

MEDIZIN: cme

Meldepflicht für Infektionskrankheiten

The Purpose and Practice of Notification in Infectious Diseases

Dtsch Arztebl 2007; 104(41): A-2811 / B-2481 / C-2409

Krause, Gérard

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Zusammenfassung
Einleitung: Die Meldepflicht für Infektionskrankheiten ist
ein international etabliertes Instrument zur Krankheitskontrolle und -prävention. Methoden: Übersichtsarbeit auf Basis einer selektiven Literaturauswertung nach der Suche in Medline mit dem Stichwort „surveillance“. Einbezogen wurden Publikationen seit dem Jahr 2000. Ergebnisse: In Deutschland sind 19 zumeist seltene Krankheiten für Ärzte meldepflichtig. Unabhängig davon besteht eine Labormeldepflicht für Nachweise von 47 Erregern. Bis auf wenige Ausnahmen sind Fälle unverzüglich und namentlich an das zuständige Gesundheitsamt vor Ort zu melden. Die Daten werden nicht nur innerhalb der Behörden genutzt, sondern auch in unterschiedlichen Formaten der Fachöffentlichkeit zeitnah im Internet zur Verfügung gestellt. Laboruntersuchungen für meldepflichtige Erreger gehen nicht zulasten des Gesamtpunktvolumens niedergelassener Ärzte, weil der einheitliche Bewertungsmaßstab der Kassenärztlichen Bundesvereinigung hier eine Ausnahmeindikation vorsieht. Diskussion: Mithilfe der Meldepflicht erkennt der öffentliche Gesundheitsdienst Infektionsgefahren und kann zeitgerecht geeignete Infektionsschutzmaßnahmen einleiten. Darüber hinaus werden die Daten genutzt, um Präventionskonzepte zu entwickeln und ihre Wirksamkeit zu überprüfen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(41): A 2811–20
Schlüsselwörter: Infektionsschutzgesetz, meldepflichtige Krankheiten, Surveillance, Epidemiologie, Infektionskrankheiten

Summary
The Purpose and Practice of Notification in Infectious Diseases
Introduction: The legal obligation to notify infectious diseases is an established tool of disease prevention and control. Methods: Medline review of publications since 2000, using the term „surveillance“. Results: In Germany 19 mostly rare diseases are notifiable by physicians. In addition, laboratories are obliged to notify detections of 47 pathogens. With a few exceptions notifications are to be made immediately and by name to the local health department in charge. The data is not only used internally by the public health service but is also made available publicly and timely in various formats on the Internet. Laboratory tests for notifiable pathogens are exempt from budgetary rules limiting the number of laboratory tests to be requested by physicians. Discussion: Disease surveillance via the notification system enables the public health services to detect infectious disease threats and to initiate timely control measures. Moreover data is used to develop preventive strategies and to assess their effectiveness. Dtsch Arztebl 2007; 104(41): A 2811–20
Key words: notifiable diseases, surveillance, epidemiology, infectious diseases


Die Meldepflicht ist ein Instrument zur Überwachung (Surveillance) von Infektionskrankheiten. Ziel ist es, das Auftreten von Infektionsgefahren zu erkennen und mithilfe geeigneter Infektionsschutzmaßnahmen zu verhindern und somit ihre Ausbreitung einzudämmen.
Unter anderem dient die Erfassung meldepflichtiger Krankheiten auch der Erfüllung internationaler Berichtspflichten wie zum Beispiel an die Welt­gesund­heits­organi­sation im Rahmen der internationalen Gesundheitsvorschriften (1). Die nachfolgende Übersicht stellt ausgewählte Aspekte der Meldepflicht dar, die für den diagnostizierenden oder behandelnden Arzt relevant sind.
Methoden
Sämtliche für Deutschland relevanten Publikationen wurden ausgewertet, die seit dem Jahr 2000 in Medline unter dem Suchbegriff „surveillance“ oder im Epidemiologischen Bulletin zum Thema „Meldepflicht“ zu finden waren.
Aus didaktischen Gründen beschränkt sich diese cme-Einheit auf die Aspekte, die klinisch und diagnostisch tätige Ärzte und andere Angehörige von Heilberufen betreffen.
Es wird teilweise auf den Originalwortlaut des Gesetzes verzichtet, der für die konkrete Befolgung der Meldepflicht maßgeblich ist. Dieser Text ist jedoch im Internet (Adresse: siehe Infokasten) einsehbar. Darüber hinaus gibt es auf der Homepage des Robert Koch-Instituts (RKI) (Adresse: siehe Infokasten) sowie vielfach auch in entsprechenden Veröffentlichungen der Landesbehörden und der örtlichen Gesundheitsämter zusätzliche Erläuterungen und praktische Hinweise.
Spezielle, über die bundesweite Regelung hinausgehende Meldeverpflichtungen, die nur in einzelnen Bundesländern Gültigkeit haben, wurden im Folgenden nicht berücksichtigt.
Ergebnisse
In der Regel sind akute Infektionen meldepflichtig, bei denen der öffentliche Gesundheitsdienst Maßnahmen ergreifen kann, um die weitere Ausbreitung zu vermeiden. Weitere Gründe sind öffentliche, zum Beispiel gesundheitspolitische Interessen. Es besteht sowohl eine klinische Meldepflicht für Ärzte, als auch eine Labormeldepflicht für Erregernachweise.

Klinische Meldepflicht
Eine kleine Zahl von Erkrankungen ist bereits dann meldepflichtig, wenn keine oder noch keine labordiagnostische Bestätigung vorliegt. Bei diesen meldepflichtigen Krankheiten handelt es sich um 16 erregerbezogene Erkrankungen (Kasten 1) sowie um 3 andere Zustände, die nicht präzise durch eine Krankheit oder einen Erreger definiert werden können, jedoch gleichwohl eine Relevanz für die öffentliche Gesundheit haben (Kasten 2) (§ 6 IfSG).
Weiterhin ist dem Gesundheitsamt unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei einem vermuteten epidemischen Zusammenhang als Ausbruch zu melden. Diese Meldung erfolgt allerdings im Gegensatz zu den oben genannten Erkrankungen und Zuständen nichtnamentlich.
Die Meldepflicht für diese Krankheiten betrifft nicht nur klinisch tätige Ärzte in der Praxis oder im Krankenhaus, sondern auch andere Personen, die in Heilberufen tätig sind, wie zum Beispiel Heilpraktiker oder Leiter von Heimen (§ 8 IfSG).
Der einsendende Arzt hat zudem bei einer Untersuchung auf Hepatitis C dem Labor mitzuteilen, ob ihm eine chronische Hepatitis C bei dem Patienten bekannt ist (§ 9 Abs. 2 IfSG). Der Laborbefund für Hepatitis-C-Virus wäre ansonsten auch meldepflichtig, ohne dass die Nachweise selbst auf eine akute Infektion hinweisen (§ 7 Abs. 1 Satz Nr 21 IfSG). Hierzu wurde im Laboranforderungsschein der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ein spezielles Feld zum Ankreuzen eingeführt („Kontrollinfektion einer bekannten Infektion“, Muster 10 [4.2005]) (2).
Auch bei der nichtnamentlichen Meldepflicht von Erregernachweisen, die eigentlich eine Meldepflicht für befundende Labors und pathologische Einrichtungen ist, hat der einsendende Arzt diese Meldung zu unterstützen. Er kann dem nachkommen, indem er zum Beispiel bei einer Malariainfektion Angaben zum Ort der Infektion oder bei HIV zum Infektionsrisiko vervollständigt (§ 10 Abs. 1 IfSG).
Labormeldepflicht
Die Liste der meldepflichtigen Labornachweise ist umfassender als die Liste der meldepflichtigen Krankheiten (§ 7 IfSG) (Kasten 3 und 4). Bei manchen Erregern gibt es methodische Einschränkungen auf bestimmte Probenmaterialien oder Nachweismethoden, die im § 7 des IfSG aufgeführt sind. So ist bei Mycobacterium tuberculosis vorab bereits der Nachweis säurefester Stäbchen sowie im Verlauf auch das Ergebnis der Resistenzbestimmung meldepflichtig.
Ähnlich zu der Meldepflicht für Krankheiten ist auch bei Erregernachweisen eine örtliche und zeitliche Häufung namentlich an das Gesundheitsamt zu melden, wenn diese auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist (§ 7 Abs. 2 IfSG).
Meldepflichtig für Erregernachweise sind Leiter von Medizinaluntersuchungsämtern und sonstigen Untersuchungsstellen einschließlich Krankenhauslaboratorien (§ 8 IfSG). Meldepflichtig sind auch klinisch tätige Ärzte im niedergelassenen oder stationären Bereich, die zum Beispiel patientennah einen Nachweis auf Plasmodien bei Malariaverdacht oder in der Praxis einen Influenzaschnelltest durchführen (§ 8 IfSG).

Zuständiges Gesundheitsamt
Die namentliche Meldung muss gegenüber dem für den Aufenthaltsort des Betroffenen zuständigen Gesundheitsamt erfolgen (§ 9 Abs. 3 IfSG). Da dies dem befundenen Laborarzt oder Pathologen oft nicht bekannt sein wird, haben Leiter von Untersuchungsstellen an das Gesundheitsamt zu melden, das für den einsendenden Arzt zuständig ist.
Das RKI stellt im Internet ein Computerprogramm zur Verfügung, mit dessen Hilfe anhand der Postleitzahl des Patienten oder einsendenden Arztes das zuständige Gesundheitsamt einschließlich Anschrift und Telefonnummer identifiziert werden kann (Adresse siehe Infokasten). Falls erforderlich leiten die Gesundheitsämter die Fallmeldungen untereinander an die Behörde weiter, die Infektionsschutzmaßnahmen ergreifen oder den Fall weiter bearbeiten muss.

Form der Meldung
Bei der namentlichen Meldung muss dem Gesundheitsamt auch die Anschrift der Hauptwohnung und, falls abweichend, die Anschrift des derzeitigen Aufenthaltsortes der infizierten oder erkrankten Person mitgeteilt werden. Abbildung 1 zeigt einen Mustermeldebogen des RKI, den die Bundesländer mit geringfügigen Modifikationen übernommen haben. Diese Meldebögen findet man auf den Internetseiten der örtlichen Gesundheitsbehörden und auch auf der Internetseite des RKI. Zumeist werden die Meldungen gefaxt, aber auch initiale telefonische Meldungen sind zulässig und in bestimmten Fällen gegebenenfalls besser geeignet, damit ein zeitnaher Informationsaustausch zum Zweck rascher und abgestimmter Infektionsschutzmaßnahmen gewährleistet ist.
Bis auf Ausnahmen, wie zum Beispiel nosokomiale Ausbrüche sowie die 6 in Kasten 4 genannten Erregernachweise, muss ein Fall oder Ereignis namentlich an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden, sodass dieses weitere Recherchen und Maßnahmen ergreifen kann. Ein bereits gemeldeter Fall muss von einem ebenfalls behandelnden Kollegen nicht noch einmal angezeigt werden. Allerdings müssen Labormeldungen unabhängig und zusätzlich zur Arztmeldung erfolgen und neu gewonnene Erkenntnisse zur Diagnostik sowie gegebenenfalls der spätere Ausschluss einer Verdachtsdiagnose müssen dem Gesundheitsamt mitgeteilt werden.

Meldefrist
Die Meldung an das Gesundheitsamt hat unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 h nach Feststellen des meldepflichtigen Sachverhaltes (zum Beispiel Verdacht auf Erkrankung, Erregernachweis) zu erfolgen (§ 9 Abs. 3 IfSG). Hierbei sind die in Kasten 4 aufgelisteten Ausnahmen zu beachten.
Es ist demnach durchaus möglich, dass das Gesundheitsamt – zum Beispiel bei einem Nachweis von Giardia lamblia im Stuhl –, den Patienten aufsucht, bevor dieser im Rahmen einer erst später terminierten Wiedervorstellung beim einsendenden Arzt vorstellig wird. Dies ist im Sinne des Infektionsschutzes beispielsweise dann angebracht, wenn es sich bei diesem Patienten um eine Person handelt, die in einer Restaurantküche arbeitet.

Ausnahme: nichtnamentliche Meldung
Neben der namentlichen Meldepflicht an das Gesundheitsamt besteht außerdem die Meldepflicht für die 6 in Kasten 4 genannten Erregernachweise, die ohne Nennung des Patientennamens (nichtnamentlich) und statt an das Gesundheitsamt direkt an das RKI zu melden sind (§ 7 Abs. 3 IfSG). (Die hierfür erforderlichen Meldebögen: Adresse siehe Infokasten). Obgleich es sich primär um eine Labormeldepflicht handelt, hat der einsendende Arzt hier die Verpflichtung, die definierten klinischen Daten zur Verfügung zu stellen (§ 10 Abs. 1 IfSG).
Damit dies unter Beibehaltung der Anonymität des Patienten sowie des einsendenden Arztes möglich ist, besitzt der Labormeldebogen einen Durchschlag, den der einsendende Arzt vom Labor erhält und dann entsprechend vervollständigt ebenfalls an das RKI senden soll.
Diskussion
Die Meldung beziehungsweise die Erfassung meldepflichtiger Infektionskrankheiten ermöglicht auf unterschiedliche Weise die Eindämmung und Prävention von Infektionskrankheiten:

- Auf unmittelbare Weise kann das Gesundheitsamt vor Ort eine weitere Verbreitung der Infektionskrankheit verhindern. Beispiele dafür sind:
– Durch gehäuftes Auftreten von Hepatitis-A-Meldungen wurde das Gesundheitsamt auf einen Bäckereibetrieb aufmerksam, in dem mit Hepatitis-A-Virus infizierte Mitarbeiter tätig waren. Diese wurden für die Dauer der Infektiosität von kritischen Bereichen der Produktion fern gehalten und der Hersteller hat seine Hygienemaßnahmen verstärkt. Es traten keine weiteren Fälle mehr auf (3).
– Bei einem gehäuften Auftreten von Meningokokkenmeningitis im Allgäu hat das Gesundheitsamt umgehend alle Kontaktpersonen mit Postexpositionsprophylaxe versorgt und darüber hinaus eine örtlich begrenzte Impfkampagne durchgeführt (4).
- Auf mittelbare Weise kann der öffentliche Gesundheitsdienst nicht nur direkt vor Ort, sondern auch auf Landes- oder Bundesebene Hinweise für eine neue epidemiologische Situation oder für eine ungünstig verlaufende Entwicklung erkennen und entsprechende Maßnahmen zu Prävention ergreifen.

Beispiele dafür sind:
– Das Robert Koch-Institut hat einen kürzlich festgestellten Anstieg von Denguefieber-Fällen aus Mittelamerika veröffentlicht, woraufhin andere Institutionen ihre Reisehinweise und Empfehlungen aktualisiert haben (5, 6).
– Auf Grundlage von Meldedaten werden jährlich die Risikogebiete für Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) definiert, auf die sich die Impfempfehlungen gegen FSME beziehen (7).
– Empfehlungen und Leitlinien verschiedenster Art werden auf der Grundlage der Meldedaten erstellt oder aktualisiert, wie zum Beispiel die Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) oder die Empfehlungen aus dem Arbeitskreis Blut zur Sicherheit von Blutprodukten.

- Weiterhin besteht von Seiten der Bevölkerung, der Medien und der politischen Entscheidungsträger Informationsbedarf bezüglich tatsächlicher oder vermeintlicher Infektionsgefahren. Beispiele dafür sind:
– Durch das System der Meldepflicht konnte mit hoher Zuverlässigkeit ausgeschlossen werden, dass bisher in Deutschland Menschen an der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit erkrankt sind (8).
– Obgleich Deutschland sich dem Ziel der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) angeschlossen hat, Masern bis zum Jahr 2010 zu eliminieren, ist die Zahl der Maserninfektionen in den letzten Jahren wieder angestiegen und zwar nachweislich wegen der unzureichenden Impfung der Bevölkerung, insbesondere älterer Kinder und Jugendlicher (9).
– Die Daten des RKI zeigten, dass der derzeitige Wiederanstieg von neudiagnostizierten HIV-Infektionen vornehmlich in der Risikogruppe der Männer auftritt, die Sex mit Männern haben, woraufhin, die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, das RKI sowie weitere Behörden und Organisationen ihre Präventionsstrategien anpassten.
Die gesetzlich geregelte Meldepflicht stellt sicher, dass Ärzte in einem streng begrenzten Umfang von ihrer Schweigepflicht befreit werden, damit das zuständige Gesundheitsamt von den definierten Infektionsgeschehen erfahren und entsprechende Infektionsschutzmaßnahmen ergreifen und relevante Information im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes an die zuständigen Stellen weiterleiten kann.
Die Übermittlung der Meldedaten vom Gesundheitsamt über die Landesbehörde an das RKI erfolgt grundsätzlich ohne personengebundene Daten und ohne Angaben der meldenden Person.
Das RKI hat die Aufgabe, die übermittelten Daten der Meldungen epidemiologisch auszuwerten und zu veröffentlichen sowie Empfehlungen und Präventionskonzepte auf dieser Grundlage zu erarbeiten (§ 4 Abs. 2 IfSG).
Für die Veröffentlichung stehen verschiedene Formate zur Verfügung (Kasten 5). Soweit bekannt, sind in Deutschland die Daten aus der Erfassung meldepflichtiger Krankheiten insbesondere durch die interaktive Datenbank „SurvStat“ so zeitnah und umfassend öffentlich wie in keinem anderen Land (10) (Abbildung 2).
Die Surveillance meldepflichtiger Krankheiten im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes funktioniert gut; insbesondere bei den Labormeldungen, durch die der Großteil der meldepflichtigen Erreger und Krankheiten abgedeckt werden, erfolgt die Meldung weitgehend automatisiert (14).
Je nach Erreger und Krankheit ist von Untererfassungen in unterschiedlicher Höhe auszugehen. Aufgrund von Vergleichsuntersuchungen nach der „Capture-Recapture-Methode“ geht das RKI zum Beispiel bei invasiver Meningokokkenerkrankung von einer 90-prozentigen Erfassung der tatsächlich ärztlich diagnostizierten Fälle aus, bei der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit sind es 60 % bei den Echinokokkosen 30 % (15, 16).
Insbesondere die Befolgung der Meldepflicht vonseiten der behandelnden Ärzte im niedergelassenen und im stationären Bereich erscheint verbesserungswürdig (1720).
Dabei sind die meldepflichtigen Krankheiten für die behandelnden Ärzte im niedergelassene und im stationären Bereich in ihrer Anzahl und Häufigkeit gering, sodass möglicherweise nicht die administrative Belastung, sondern vielmehr die mangelnde Kenntnis und Routine zum Versäumen der Meldepflicht führt.
Das RKI entwickelt gemeinsam mit Gesundheitsämtern und Landesbehörden derzeit ein neues System, das künftig Laboren, Arztpraxen und Krankenhäusern eine weitgehende Automatisierung der Meldung ermöglichen soll.
Weitere Vorteile dieses Systems sind, dass der Bearbeitungsaufwand für Meldende und den öffentlichen Gesundheitsdienst verringert wird und die Übermittlungszeiten kürzer werden.
Vielfach ist nicht bekannt, dass der einheitliche Bewertungsmaßstab der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eine Ausnahmeindikation vorsieht, für den Fall, dass Erregernachweise für meldepflichtige Erreger in Auftrag gegeben werden (Kennziffer 32006). Das Gesamtpunktzahlvolumen des meldenen Arztes wird durch diesen Vorgang nicht belastet (21).
Die Meldepflicht gehört zum ärztlichen Beruf wie etwa die Schweigepflicht. Ihre Nichtbefolgung ist eine Ordnungswidrigkeit, die mit erheblichen Geldbußen geahndet werden kann (§ 73 IfSG). Vor allem jedoch birgt die Nichtbefolgung der Meldepflicht das Risiko, dass die Unterbrechung von Infektionsketten nicht oder nicht rechtzeitig erfolgt und vermeidbare Erkrankungen hinzukommen. Dass hier ein großes Präventionspotenzial besteht, belegt schon die Tatsache, dass Gesundheitsämter in Deutschland im Jahr 2006 allein 8 655 Infektionsausbrüche aufgedeckt und 297 671 Fallmeldungen an das RKI übermittelten.
Zeitnahe und sachgerechte Maßnahmen zum Infektionsschutz benötigen einen zuverlässigen Informationsaustausch zwischen diagnostizierenden und behandelnden Ärzten und dem präventiv tätigen öffentlichen Gesundheitsdienst. Somit ist die Meldepflicht ein unverzichtbares und international weit verbreitetes Instrument zur Überwachung von Infektionskrankheiten.

Danksagung
Herrn Dr. jur. Helmut Fouquet sei für die juristische Prüfung des Manuskriptes gedankt.

Interessenkonflikt
PD Dr. med. Krause gibt an, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 5. 2007, revidierte Fassung angenommen: 31. 7. 2007


Anschrift des Verfassers
PD Dr. med. Gérard Krause
Abteilung für Infektionsepidemiologie
Robert Koch-Institut
Seestraße 10
13353 Berlin
E-Mail: krauseg@rki.de
1.
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